妇产科---【盆腔炎性疾病诊治】.ppt

1、1,盆腔炎性疾病的诊治进展,北京大学人民医院,2,内 容,盆腔炎性疾病及后遗病变 盆腔炎性疾病概述 盆腔炎性疾病的病原体 盆腔炎性疾病的高危因素 盆腔炎性疾病的临床表现 盆腔炎性疾病的诊断 盆腔炎性疾病的治疗,3,输卵管性不孕 异位妊娠 盆腔炎性疾病 慢性盆腔痛 盆腔炎反复发作,4,盆腔炎性疾病的后遗病变,冰山一角,全貌,7,不 孕,盆腔炎后不孕发生率为20%-30% 不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关,盆腔炎发作,8,异位妊娠,盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8-10倍 异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关,盆腔炎发作,9,慢性盆腔痛,约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛 慢性盆腔痛常在

2、PID 急性发作后的4-8周,慢性盆腔痛与盆腔炎发作次数有关,10,盆腔炎反复发作,由于PID造成的输卵管组织结构的破坏,局部防御机能减退 若患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作 有PID病史者，约25%将再次发作,不孕原来是盆腔炎惹的祸,盆腔炎反复发作,慢性盆腔痛,12,妇科医生时刻面临的挑战,早期诊断，及时治疗 减少后遗症的发生,早期预防，减少盆腔疾病的发生,14,盆腔炎性疾病概述,15,疾病概念,盆腔炎性疾病 （PID） 指女性上生殖道的一组感染性疾病（CDC2006） 主要包括 子宫内膜炎 输卵管炎 输卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎,16,盆腔炎性疾病,PID可局限于

3、一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎 PID多发生在性活跃期、有月经的妇女 初潮前、绝经后或未婚者很少发生盆腔炎，若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散,17,盆腔炎性疾病病原体,18,盆腔炎性疾病的病原体,PID病原体有两个来源： 外源性病原体 内源性病原体 往往是两者同时合并存在,19,外源性病原体,主要为性传播疾病的病原体 淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 支原体 人型支原体 生殖支原体 溶脲脲原体,20,内源性病原体,来自原寄居于阴道内的菌群 需氧菌及厌氧菌 仅为需氧菌感染 仅为厌氧菌感染 但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见,21,盆腔炎性疾病的病原体,在美国 40%-50% PID是

4、由淋病奈瑟菌引起 10%-40%PID分离出沙眼衣原体 对下生殖道淋病奈瑟菌及衣原体的筛查及治疗,已使盆腔炎发病率有所下降 我国情况？,22,我国天津200例PID病原体分布,淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染分别占PID病原体的10%,26%,47.5%和3%,23,青岛325例PID病原体分布,解脲支原体,沙眼衣原体,混合感染,淋病奈瑟菌,24,淋病奈瑟菌,特点：侵袭泌尿、生殖系统黏膜的柱状上皮与移行上皮 主要感染 下生殖道 10%- 17% 患者可发生上生殖道的感染，引起淋菌性盆腔炎,25,淋病奈瑟菌,多于月经期或经后7日内发病，起病急，可有高热，体温在38以上，常引起输卵管

5、积脓,黏附,菌毛 膜蛋白,并被其吞饮,脂多糖内毒素 炎症反应,摧毁,26,衣原体,常见为沙眼衣原体血清型D-K(A、B、C与沙眼有关 ) 其特点与淋病奈瑟菌一样，只感染柱状上皮及移行上皮，不向深层侵犯,衣原体电镜照片,衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管,27,衣原体,若长期存在或反复感染，所致的迟发超敏反应可加重输卵管损伤 衣原体感染的症状不明显 常导致严重输卵管黏膜结构及功能破坏，引起盆腔广泛粘连,28,支原体,从生殖道分离出的支原体有溶脲脲原体、人型支原体及生殖器支原体 与盆腔炎有关的主要为前两种 支原体是否可单独引起生殖道炎症仍有争论,支原

6、体电镜照片,29,内源性病原体,非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢 高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明显 若为厌氧菌感染- 患者的年龄偏大，易多次复发，常伴脓肿形成,30,PID的高危因素,31,PID的高危因素,性活动：不良的性行为 下生殖道感染 ： 淋病奈瑟菌性宫颈炎 衣原体性宫颈炎 细菌性阴道病 宫腔内手术操作后感染 性卫生不良 避孕措施 邻近器官炎症直接蔓延,32,PID的临床表现,疼 痛,发热,阴道分泌物增多,35,PID的临床表现,因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现 轻者：无症状或症状轻微 常见症状：下腹痛、发热、阴道分泌物增多 病情严重：可有寒战、高热及消化系统症状,36,PI

7、D的临床表现,由于感染的病原体不同，临床表现也有差异 患者体征差异较大 全身检查 盆腔检查,37,PID的诊断,38,PID的诊断,理想的诊断标准既要敏感性高 可发现轻微病例 又要特异性强 避免非炎症患者应用抗生素 临床诊断: 临床常用 腹腔镜诊断,39,PID诊断面临的问题(一),临床诊断：不准确 诊断有症状的PID的PPV （腹腔镜金标准）为65-90% 一些人群（性活跃的年轻妇女、性病门诊）的PPV高,40,PID诊断面临的问题(二),腹腔镜诊断优势 可诊断较重的输卵管炎 可进行病原学诊断 腹腔镜诊断缺欠 不易接受 轻度输卵管炎不敏感 内膜炎无法诊断 没有任何单一的病史、体征或实验室检查

8、 及敏感又特异,41,PID诊断面临的问题(三),PID症状及体征(静止性或隐匿性） 做出正确诊断比较困难 延迟诊断及治疗又可导致一系列后遗症的产生（即使轻微的甚至亚临床的PID) 及时地诊断及治疗尤为重要,42,PID的诊断,经验性抗生素治疗： 及时抗生素治疗可以避免不良后遗症的产生 如果为其他疾病引起的疼痛，如异位妊娠、阑尾炎等不会因抗生素的应用而造成影响,43,PID的诊断,如果患者出现腹痛，而没有其他引起腹痛的疾病存在 患者为年轻女性或STD的高危人群，可根据最低诊断标准 开始抗生素治疗,44,中国盆腔炎性疾病诊治草案 最低诊断标准(minimum criteria) 宫颈举痛或 子宫

9、压痛或 附件压痛 若三者均必须具备，就会导致诊断敏感性下降,45,CDC诊断PID的标准变迁,最低标准： 1993年 1998年 2002年 下腹压痛 下腹压痛 子宫/附件区压痛 附件区压痛并且 附件区压痛并且 或 宫颈举痛 宫颈举痛 宫颈举痛,46,PID的诊断,若符合三项最低诊断标准中的一项，并且有下生殖道感染的征象，则诊断的特异性明显增加 根据患者的STD危险因素决定治疗方案,47,PID的诊断,附 加 标 准 体温超过38.3（口表） 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞（2002 开始） 红细胞沉降率升高 C反应蛋白升高 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳

10、性,48,PID的诊断,大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多 宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因 如有条件应积极寻找致病微生物 （国内规范）,49,PID的诊断(2006,美国CDC),特异标准（specific criteria） 子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块 腹腔镜检查发现PID征象,50,PID的诊断,腹腔镜诊断PID标准 输卵管表面明显充血 输卵管壁水肿 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物 腹腔镜诊断准确

11、，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养 临床应用有一定局限性,51,PID的治疗,52,PID的治疗,主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗 绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈,53,经验用药,根据药敏试验选用抗生素较为合理 但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗 初始治疗往往根据经验选择抗生素,54,广谱抗生素,急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染 需氧菌及厌氧菌又有G-及G+,广谱抗生素早用,55,立即治疗,及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（24-48小时） 一经诊断，立即治疗,56,抗生素的选择,选择治疗方案：应综合考虑有效性、

12、费用、患者依从性和药物敏感性等因素 给药方法：静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生的判断力决定,57,抗生素选择的原则,广谱,及时,个体化,经验,58,选择抗生素时应注意,了解患者一般情况（过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能） 根据病史、临床特点推测可能的病原体 掌握抗生素的抗菌谱及副作用,59,头孢菌素类的抗菌谱,60,喹诺酮类抗菌谱,革兰阳性菌,革兰阴性菌,非典型致病菌（支原体衣原体等） 有或无抗厌氧菌作用 (不包括莫西沙星),61,其他常用抗生素的抗菌谱,氨基糖甙类 抗菌谱为革兰阴性杆菌 大环内酯类： 革兰阳性球菌 支原体、衣原体 四环素类 衣原体、支原体及立克次体,62,其他

13、常用抗生素的抗菌谱,硝咪唑类 主要用于厌氧菌感染 其他抗生素 克林霉素 林可霉素,静脉给药,64,静脉给药A方案,第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素及 第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素 如：头孢替坦2g, 静滴,1次/12h 或 头孢西丁2g，静滴,1次/6h 加用 多西环素100mg,口服，1次/12h 14 或 米诺环素100mg,口服,1次/12h 14 ；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d,65,静脉给药,对输卵管卵巢脓肿的患者,通常 多西环素（强力霉素）或米诺环素（美满霉素）或阿奇霉素 +克林霉素(氯林霉素)或甲硝唑 从而更有效的对抗厌氧菌 临床症状改善后继续静脉给药至少

14、24h，然后转为口服药物治疗，共持续14天,66,静脉给药B方案,克林霉素与氨基糖甙类药物联合 此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿,67,静脉给药,克林霉素900mg, 静滴,1次/8h, 加用 庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1次/8h 此方案对以内原性感染疗效较好,68,静脉给药注意,临床症状改善后继续静脉给药至少24h，继续口服 克林霉素450mg，4次/日 , 14 或 多西环素100mg,口服，1次/12h 14 对输卵管卵巢脓肿的患者: 用多西环素（或米诺环素）加甲硝唑或 多西环素（或米诺环素）加克林霉素 比单纯应用多

15、西环素(或米诺环素)对治疗厌氧菌感染更优越,69,静脉给药替代方案(1),喹诺酮类药物与甲硝唑 氧氟沙星400mg，静滴，次12小时,或 左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日 加用 甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次 莫西沙星（拜复乐）400mg,静滴,1次/d 不用加用甲硝唑,70,静脉给药替代方案(2),青霉素类药物 氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h 加用 多西环素100mg,口服，1次/12h或 米诺环素100mg,口服,1次/12h；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d,非静脉给药,72,非静脉药物治疗,症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉抗生素治疗,

16、73,非静脉药物治疗A方案,氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或 左氧氟沙星500mg,口服,1次/d， 加用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d 莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d 不用加用甲硝唑,74,非静脉药物治疗B方案,头孢曲松250mg肌注, 单次给药或 头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均单次；或其他三代头孢类药物 均需加用 多西环素100mg,口服，1次/12h；或 米诺环素100mg,口服,1次/12h；共14d 可加用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d,手术治疗,76,PID治疗的随访,药物治疗的患者，72小时内应随诊，明确有无临床情况改善: 退热、腹部压痛或反跳痛减、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻 此间病情无好转者需进一步检查或手术治疗 对沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，建议在治疗结束后4-6周重新筛查上