营养障碍性疾病

1、营养是生长发育的基础,/nutrition/topics/childgrowth/en/,2,营养及营养障碍性疾病四川大学华西第二医院,内 容,小儿营养基础 婴儿喂养 蛋白质-能量营养障碍 -蛋白质-能量营养不良 小儿单纯性肥胖 维生素营养障碍 -营养性维生素D缺乏,3,4,小儿营养基础,营养素 能量 宏量营养素：蛋白质、脂类、碳水化合物 微量营养素：矿物质(常量元素、微量元素)、维生素 其它膳食成分：水、纤维素,5,宏量营养素,在体内含量大于总体重的0.01% protein fat carbohydrate,Producing energy,6,微量营养素

2、,在体内含量小于总体重的0.01% Vitamin 水溶性 B族、C 脂溶性 A、D、E、K Mineral,7,其它膳食成分,Water Meal fiber,总需要量（General energy needs),婴儿 110千卡/kg 每3岁减少 10千卡/kg 15岁 60千卡/kg,8,食物特殊动力作用 specific dynamic action SDA,基础代谢 (basal metabolism),维持生命最基本生理活动所消耗的能量，约占60% 1y: 230kJ（55kcal）/kg.d; 7y: 184.1kj （44kcal）/kg.d 12y: 125.52kj （30

3、kcal）/kg.d Adult: 104.6125.52kj （2530kcal）/kg.d,10,食物的特殊动力作用（special dynamical function of food）,在摄入和吸收食物时，出现能量消耗额外增加的现象，即食物代谢过程中所产生的能量，此项作为机体产热而消耗掉。 婴 儿：7%8%年长儿： 占5% protein 30% fat .4% Carbohydrate.6%,11,活动所需（activity requirement）,肌肉活动 与年龄、身体大小、活动量、持续时间及类型有关。爱哭小儿，此项消耗较安静者高34倍 1岁: 1520kcal/kg.d 121

4、3岁: 30kcal/kg.d,12,排泄消耗（losing of excretion）,食物中部分营养物质不能完全吸收，随粪便排出体外 此项损失能量约为进食量的10 婴儿此项损失能量约为 811 kcal/kg/d 当患腹泻或胃肠疾病时可成倍增加,13,生长所需（growth requirement）,为儿童所特有 About 15%30% in total energy 每增加1g体重约需能量5 kcal (21 KJ) 婴儿期生长发育所需(1岁):占总热量的3530%，所需能量为 3040 kcal/Kg/d；1岁:15 kcal /kg.d； 以后逐渐减低，青春期又增加,14,15,三

5、大营养素比例,蛋 白 质: 占10%15% 脂 肪: 占25%30% 碳水化合物: 占50%60%,小儿蛋白质需要量较成人高: 小儿生长发育旺盛，处于正氮平衡（合成大于分解） 生理需要量：年龄不同需要量不同 1岁: 3.03.5 g/Kg/d 3岁: 2.53.0 g/Kg/d. 7岁: 2.02.5 g/Kg/d. 12岁: 1.71.8 g/Kg/d. 50%是优质蛋白：动物蛋白，大豆蛋白,蛋白质,为供能的主要营养素。可分为单糖、双糖、多糖 生理需要量：婴儿:1012g/kg/d; 儿童:1215g/kg/d. 来源：谷物、食糖、蔬菜、乳糖等,碳水化合物,为第二的供能营养素 生理需要量：婴

6、儿:46 g/kg/d 6岁:23 g/kg/d 来源：乳类、肉类、植物油等 植物油中含必需脂肪酸多(亚麻酸,亚油酸,花生四烯酸),脂肪,产热营养素间相互关系,能量（糖、脂肪）供应充足：可使蛋白质保证组织新生和修复 供能不足而蛋白质多：蛋白质做能源致负氮平衡，小儿消瘦、肝肾负担重 能量与蛋白质供给不足：脂肪、蛋白质先供能，负氮平衡加重，营养不良,维生素,水溶性维生素：B、C 脂溶性维生素: 排泄慢,易中毒,缺乏后出现症状较迟 需要量: A: 14003000 (IU) D: 400600 (IU) E: 310(mg) K: 12(mg),婴儿喂养,母乳喂养,人工喂养,混合喂养,婴儿喂养,母乳

7、的成分与量 生后5天内 514天 15天9月10月以后 初乳 过度乳 成熟乳 晚乳 质略稠,带黄 脂肪高,蛋各种营养蛋白质减少 色,球蛋白多， 白质与矿物成分趋于脂肪增高 锌,SIgA 质渐减少一致 牛磺酸较多 250300ml/d 500ml/d 7001000ml/d 量减少,母乳喂养 Breast Feeding,母乳分期与特点 脂肪与糖 蛋白质及矿物质 分泌量 5天 14天 9月 初乳 过渡乳 成熟乳 晚乳,哺乳过程中乳汁成分的变化, 分三部分: 第一部分：蛋白高而脂肪低； 第二部分：蛋白逐渐降低而脂肪逐渐升高： 第三部分：蛋白低而脂肪高,1. 营养丰富易消化吸收 蛋白质、脂肪、糖比例

8、适当 蛋白质：白蛋白多，为乳清蛋白， 酪蛋白少，含磷少，乳凝块小. 酪:白蛋白之比为1:4, (牛乳4:1). 脂肪:不饱和脂肪酸多,颗粒小，含较多脂肪酶，有利消化吸收 糖：乳糖（乙型乳糖）为主，促进肠道乳酸杆菌生长,母乳 婴儿的理想食品,矿物质： 钙:磷为2:1 含低分子量的锌结合因子配体，锌利用率高 铁含量与牛乳相似相似，但吸收率高 铜、碘较多 消化酶：淀粉酶、乳脂酶较多 维生素：维生素D、K含量较低,2. 增强免疫力的作用 含大量SIgA（初乳），大量的免疫活性细胞 含乳铁蛋白多，可抑制大肠杆菌和白色念珠菌生长 溶菌酶能水解G细菌细胞壁 双岐因子促进乳酸杆菌的生长，抑制大肠杆菌、痢疾杆菌

9、、酵母菌等的生长。 补体,3. 母乳喂养方便、卫生、经济 4. 母乳喂养可促进母子感情，有利小儿发育 5. 母乳喂养对母亲健康有利 可刺激宫缩，减少产后出血 可推迟月经复潮，不易怀孕 乳腺癌、卵巢癌发生率低,降低发生过敏性疾病的风险 降低感染的风险 促进大脑发育,母乳 婴儿的理想食品,智力发育更佳,尿布的臭味减轻,湿疹减少,对日后智力测试的积极影响 早产儿母乳（加强化） 预防感染性疾病的保护作用 预防过敏性疾病的保护作用 炎性肠病的发病率较低 血胆固醇水平 日后的超重和肥胖 血压,After: Kramer 137(2):503S-510S. WHO 2007 WS125:Evidence o

10、n long term effects of 母乳喂养: Systematic rev. 153:1-186,Ip et al., Evid Rep Technol Assess (Full rep) 2007;153:1-186 综述包括: 9000 篇摘要; 43 项有关婴儿健康结果的初步研究; 29 篇系统综述/荟萃分析，涵盖了 400 项研究,急性中耳炎 非特异性胃肠炎 重度下呼吸道感染 特应性皮炎 哮喘（幼儿） 肥胖 坏死性小肠结肠炎 .,摘自: Tufts-新英格兰医学中心,母乳喂养与发生以下疾病的风险下降相关:,母乳不足需添加兽乳或其他代乳品 补授法: 每次哺母乳后添加一定量代母

11、乳;该法较好 代授法: 1日内有数次完全喂代乳品,混合喂养（部分母乳喂养）,定义：4个月以内的婴儿，完全采用配方奶或其他兽乳或 其它代乳品喂养 常用乳制品 牛乳; 配方奶粉；全脂奶粉; 羊乳,人工喂养 bottle feeding,牛乳成份的缺点： 蛋白质含量高,酪蛋白为主,胃中形成凝块大 饱和脂肪酸多,脂肪球大,消化吸收较难 乳糖含量较少, 大肠杆菌容易生长 钙磷比例不适当(1:1),钙吸收略差 缺乏各种免疫因子:sIgA,乳铁蛋白,双歧因子;且易为细菌污染,易发生感染,配方奶粉 formula milk,全脂奶粉经改变成分使之接近人乳，减少酪蛋白，增加白蛋白、乳糖，强化各种维生素、微量元素

12、，锌、铜、铁、碘等，以植物油替代牛乳脂肪（增加不饱和脂肪酸易于小儿吸收）,Composition /100 mL B.M C.M Formula,Calories 75 69 67 Protein (gm) 1.1 3.5 1.5 Lactalbumin (%) 80 18 60 Casein (%) 20 82 40 Water (mL) 87.1 87.3 90 Fat (gm) 4.5 3.5 3.8 Carbohydrate (g) 7.1 4.9 6.9 Ash (gm) 0.21 0.72 0.34 pH Alkaline Acid Acid Bacterial Content S

13、terile Nonsterile Sterile,Innis SM. J Pediatr. 1992;120(suppl):S56-S61; Birch EE et al. Pediatr Res. 1998;44:201-209.,人乳脂肪酸谱（婴儿营养的金标准）,40 35 30 25 20 15 10 5 0,% Fatty Acids,10:0 12:0 14:0 16:0 18:0 16:1 18:19 18:26 18:33 20:46 22:63 ARA DHA,Risks of artificial feeding, Interferes with bonding, More

14、 diarrhoea and respiratory infections Persistent diarrhoea Malnutrition Vitamin A deficiency More likely to die, More allergy and milk intolerance Increased risk of some chronic diseases Overweight Lower scores on intelligence tests, May become pregnant sooner, Increased risk of anaemia, ovarian and

15、 breast cancer,Mother,Adapted from: Breastfeeding counselling: A training course. Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.6).,Slide 2.26,辅食添加和食物转换,蛋白质-热能营养不良,Protein-energy malnutrition,定 义 definition,蛋白质-热能营养不良 （PEM） 是由于缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症, 主要见于3岁的婴幼儿。,Malnutrition is a contributing f

16、actor in over 50% of deaths in children under five - World Bank,特点与临床分型,体重明显减轻,皮下脂肪减少,皮下水肿,各种器 官的功能紊乱 消瘦型 (marasmus) 浮肿型 (swollen) 消瘦-浮肿型(marasmus-swollen),病 因,食物供给不足,喂养不当,不良饮食习惯和其他一些精神因素,长期摄入不足,疾病因素,消化吸收障碍,慢性消耗性疾病,感染,先天因素,需要量增多,Causes of Malnutrition,Insufficient Household food,UNDERLYING CAUSES,Mo

17、dified from UNICEF 1998,MANIFESTATIONS,IMMEDIATE CAUSES,Malnutrition/Death,Inadequate dietary intake,Inadequate Maternal Childcare,Insufficient Health Services/Unhealthy Environment,Disesas,1998年85个贫困县5岁以下儿童营养不良患病率（%） 男 性 女 性 合 计 类型 中重度 重 度 中重度 重 度 中重度 重 度 调查数 人数 患病率 人数 患病率 调查数 人数 患病率 人数 患病率 调查数 人数

18、患病率 人数 患病率 体重低下13257 3882 28.2 1073 8.0 11302 3095 27.4 820 7.3 24777 6977 28.2 1893 7.6 发育迟缓13060 6158 47.2 3065 23.5 10982 5024 45.7 2446 22.3 24042 11182 46.5 5511 22.9 消 瘦 13118 957 7.3 240 1.8 11038 785 7.1 238 2.2 24269 1742 7.2 591 2.4 我国儿童PEM的发生率低于东南亚一些国家，但在个别地区仍在25%以上。,新陈代谢异常,各系统功能低下,消化液和消化

19、酶,心肌收缩力,心博量,肾小管重吸收,脉细弱、 BP,尿多、尿比重,菌群失调、腹泻,抑制与烦躁不安交替出现,非特异性功能 特异性功能,临床表现 clinical manifestation,最早表现 体重不增 体重下降 身高低于正常 判断营养不良重要指标 皮下脂肪厚度 皮下脂肪减少顺序 腹部 躯干 臀部 四肢 面颊,临床分度,轻（） 中（） 重（） 体重 皮下脂肪 变薄 减少 消失 皮肤 干燥 干燥苍白 苍白干燥 无弹性 身高 无影响 停止增长 明显低于同龄儿 精神状态 正常 尚可 萎糜脉细无力 反应差 体温低 肌肉 松驰 萎缩,四低：体重低；皮下脂肪少；肌张力低；体温低五差：皮肤弹性差；精神

20、状态差；消化功能差； 心、肾功能差；免疫功能差,消瘦型营养不良(Marasmus),水肿型 Kwashiorkor,并发症,营养性小细胞性贫血 nutritional anemia 微量营养素缺乏 micro-nutrient deficiency 感染 infection 自发性低血糖 spontaneous hypoglycemia,实验室检查,白蛋白浓度降低 胰岛素样生长因子1（IGF-I）浓度降低 牛磺酸、必需氨基酸浓度降低 消化酶活力降低,诊 断,体重低下（underweight) 生长迟缓（stunting) 消 瘦 （wasting),NORMAL CHILD,WASTED CH

21、ILD,SHORT CHILD,SHORT AND WASTED CHILD,治 疗,祛除病因 调整饮食 按实际体重计算热能 根据实际消化能力和病情逐步增加热量, 轻度从250-330KJ/kg开始,中重度从165-230KJ/kg开始,蛋白摄入量从1.5-2g/kg.d开始,逐步增加到3.0-4.5g/kg.d 药物治疗 苯丙酸诺龙 胰岛素 治疗合并症 其它,预后及预防,预后取决于发生的年龄、持续时间及其程度,合理喂养：鼓励母乳喂养及时添加辅食 疾病防治：对先天畸形如唇裂、腭裂及幽门狭窄等，必须及时予以适当治疗 合理安排生活制度，保证小儿有充足的睡眠，纠正不良卫生习惯，养成良好饮食习惯 加强

22、体格锻炼，增强体质、提高免疫能力、预防各种感染,小儿单纯性肥胖,Obesity,肥 胖,由多因素引起的、因能量摄入超过能量消耗，导致体内脂肪积聚过多达到危害健康程度的一种慢性代谢性疾病,/en/newscenter_view.asp?classid=278&id=783&parentclassid=256,WHO: Overweight and Obesity,For Adolescents & Adults BMI between 18.5 & 24.9: Healthy weight BMI between 25 and 29.9: Overwe

23、ight BMI 30 & above: Obese BMI 40 & above: Morbid obesity,For Children BMI between 5th & 95th percentile: Obesity,儿童肥胖呈上升趋势，是严重的公共卫生问题,2005年我国学龄儿童青少年超重肥胖趋势数据显示： 男童超重和肥胖检出率明显高于女生； 城市儿童的发病率也高于乡村儿童。 张锦娟，邢东民.儿童肥胖的流行现状及危险因素研究.预防医学论坛，2010,16（3）：260-264.,体重增加的生理机制,肥胖的原因,遗传 环境因素 家庭因素 饮食构成 进食方式 缺乏锻炼,遗 传,父母一方

24、肥胖，子女肥胖的可能性为3234%； 父母双方均肥胖，子女肥胖的发生率上升为5060%； 72%的胖孩子，父母中有至少一人也有肥胖,环境因素,膳食结构不合理,不健康饮食行为,膳食结构不合理,脂肪供能比增高，导致能量摄入过多,能量密度，指单位体积（或单位重量）的食物所产生的能量,不健康饮食行为,经常吃西式快餐 家里饭菜肉多，油多，糖多 进食快 睡前进食 边看电视边吃零食 经常喝含糖饮料 家长对孩子饮食行为的影响：强迫进食；偏食；把糖果等作为奖励,活动过少,静态活动时间过长 电梯减少了上下楼梯的机会 看电视上网等静态活动取代了其他娱乐活动方式,肥胖的危害疾病,导致相关疾病的危险增加 儿童肥胖引起的

25、健康相关危险因素会延续到成年期高血压、高血脂、高血糖、脂肪肝、心血管疾病、肿瘤等,治 疗,目的: 使体脂减少接近理想状态，同时又不影响生长发育 原则: 减少热能性食物摄入，增加机体对热能的消耗,儿童正处于生长发育过程中，不能采用许多在成年期治疗肥胖的方法（禁食、饥饿、药物、手术等），因为这些方法会影响青少年正常的生长发育。,平衡膳食,保持食物的多样化； 保证鱼、肉、蛋、奶、豆类和蔬菜的摄入； 在控制总能量摄入的同时，要保证蛋白质、维生素、矿物质的充足供应。,培养健康的饮食行为,少吃油炸食品，限制含糖食品摄入； 多吃新鲜蔬菜水果； 饮用清淡不含糖的饮料；,三餐有规律，早餐吃好， 午餐吃饱， 晚餐

26、吃少； 定时定量， 不暴饮暴食。,进餐时要细嚼慢咽，不狼吞虎咽； 不挑食、不偏食； 尽量在家或学校进餐，少在外就餐； 合理选择零食，看电视时尤其注意。,坚持体格锻炼,减少静态时间 积极参加体育运动 尽量做其他身体活动,减少静态时间,看电视、使用电脑、玩电子游戏的时间每天不超过2小时； 课间10分钟离开座位去做游戏等身体活动； 课外做作业每间隔40分钟活动一次； 周末、假日作息时间保持规律。,平常尽量多活动,每天步行上下学； 每天上下楼梯； 参与力所能及的家务劳动,积极参加体育运动,保证每天60分钟以上的体育活动； 爬山、打球、跑步、游泳等； 家长要言传身教。,维生素D缺乏性佝偻病,Vitami

27、n D Deficiency Rickets,91,维生素D缺乏性佝偻病,因儿童体内维生素D不足引起钙、磷代谢异常，以致正在生长的骨骺端软骨板钙化不良的一种以骨骼成骨障碍为主的慢性营养性疾病。,1650年，人们最早认识了佝偻病 18-19世纪，鳕鱼肝油被用于治疗和预防佝偻病 1920年，McCollum等发现鳕鱼肝油中的抗佝偻病物质为维生素D 1930年，人们认识了维生素D的化学结构,维生素D的代谢,维生素D的来源 内源性: 人体皮肤中的7-脱氢胆固醇 外源性: 动物:皮肤中的7-脱氢胆固醇 植物:麥角固醇,Vitamin D: The Sunshine Vitamin,Not always

28、essential Body can make it if exposed to enough sunlight Made from cholesterol in the skin,维生素D的代謝,食物 皮肤经紫外线照射 维生素D3 25-羟化酶 肝 25(OH)D3 1-羟化酶 肾 1,25(OH)2D3,维生素D的生理功能,促进小肠粘膜细胞对钙,磷的吸收 促进肾小管重吸收钙和磷 促进成骨细胞的增殖,促进成熟破骨细胞的形成,Vitamin D deficiency Rickets,病因,日照不足 婴幼儿缺乏户外活动； 大城市中高大建筑可阻挡日光照射，大气污染如烟雾、尘埃亦会吸收部分紫外线；

29、冬季日照短、紫外线较弱，,病因,摄入不足 天然食物中含维生素D较少，不能满足需要 未及时补充鱼肝油以及含维生素D的辅食,一些动物性食品中维生素D的含量(IU/100g),病 因,生长过速及储备不足 早产或双胎婴儿体内贮存的维生素D不足，且出生后生长速度快，需要维生素D多，易发生维生素D乏性佝偻病。,病 因,疾病因素 胃肠道或肝胆疾病会影响维生素D的吸收 严重肝、肾损害亦可致维生素D羟化障碍 药物影响 长期服用抗惊厥药物如苯妥英钠、苯巴比妥等,激活肝细胞微粒体氧化酶系统，加速维生素D代谢 糖皮质激素会对抗维生素D对钙的转运,病 理,骨样组织堆积：钙磷40，软骨细胞不能钙化，骨样组织堆积，骨骺膨大

30、 扁骨软化：扁骨骨膜成骨受影响。,临床表现,活动期： 初期：3月左右；神经精神症状；多汗；枕秃 激期：骨骼改变和运动机能发育迟缓 骨骼系统改变 头部： 颅骨软化； 方颅； 囟门闭合延迟 出牙延迟 胸廓： 肋骨串珠； 肋膈沟； 鸡胸； 漏斗胸 四肢：手镯、脚镯； “O”型腿、“X”型腿 肌肉松弛 肌发育不良、韧带松弛、关节过伸,营养性VitD缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形与好发年龄,恢复期：治疗后，临床症状减轻或接近消失 后遗症期：只有骨骼畸形，无症状和生化异常,108,头部,109,2020/10/1,110,2020/10/1,111,2020/10/1,X线改变,骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷状 骨骺软骨带增宽(2mm) 骨质疏松，骨皮质变薄,2020/10/1,鉴别诊断,抗维生素D佝偻病 多为遗传性疾病 3岁后仍有活动性佝偻病改变 除钙磷代谢障碍外,尚有其他电介质代謝失常及酸碱平衡紊乱 常规剂量维生素D治疗无效,2020/10/1,Hypophosphatemic Vitamin D resistant rickets,2020/10/1,治 疗,VitD制剂：口服法 活动早期 500010000u/d1m，后给预防量； 激期 1000020000u/d1