妊娠贫血课件

1、吴得红 昆山市第三人民医院 血液科,妊娠期贫血的管理,目 录,CONTENTS,01,02,03,04,【概述】,【缺铁性贫贫血】,【叶酸、维生素B12缺乏】,【妊娠输血】,概述,妊娠期贫血50%孕妇 缺铁性贫血最常见，缺铁对胎儿的记忆的发育及认知障碍有重要影响。并讨论静脉补铁的效益及安全性 叶酸缺乏对神经管畸形以及防御系统的影响 肥胖减肥手术的增加，妊娠期维生素B12的缺乏也逐渐增多。 造血原料维生素B12的缺乏与胎儿发育迟缓、胰岛素抵抗、以及过度肥胖有关,01,WHO 妊娠期任何阶段HB11g/dl or HCT 33% 重度贫血7g/dl，极度贫血4g/dl,美国CDC妊娠期第一个及第三

2、个阶段HB11g/dl or HCT 33%，或第二阶段HB10.5g/dl orHCT 32%,生理上，妊娠期，循环容量增加50%，对于红细胞要增加25%，因此妊娠期最常见的是缺铁性贫血。,贫血的定义,贫血对妊娠的影响,贫血 影响,缺铁性贫血可导致早产、低体重儿、以及小于胎龄新生儿。母体缺铁导致脐带血铁的浓度下降。新生胎儿期缺铁导致婴儿语音识别记忆下降，从而影响海马的发育。出生于母缺铁母亲的儿童会表现学习及记忆功能障碍，甚至可能持续到成年。,叶酸的缺乏，特别是在刚刚怀孕期叶酸的缺乏，与神经管畸形高度相关。母体的红细胞叶酸的降低与出生低体重儿、小于胎龄新生儿密切相关。,母体维生素B12水平影响

3、胎儿的生长及发育。维生素B12的下降可增加瘦肉减少、脂质增多的风险，以及增加胰岛素抵抗、破坏神经发育。,贫血本身及营养物质的缺乏都对孕妇及胎儿产生影响,对于母亲的影响包括乏力、苍白、心动过速、体能下降、一般情况不佳。分娩期失血可能导致需要输血、先兆子痫、胎盘早剥、心力衰竭、以及相关的死亡等。,缺铁性贫血,妊娠期铁的需求：300-350mg 胎儿及胎盘、500mg 血容量的增加、250mg 平时及分娩的丢失 因此需求量从平时每日0.8mg 到妊娠期前3个月7.5mg，而平时膳食中1-5mg。 CDC推荐初次妊娠 30mg/日、WHO推荐60mg/日，但是英国的指南没有推荐日常额外推荐。,02,由

4、于妊娠母体的生理变化影响反映体内铁状况的生化指标的水平，从而导致关于妊娠期缺铁性贫血实验室检查的诊断困难,由于血液的稀释作用或者可能由于缺铁性红系生成的作用，母体的血色素水平逐渐的下降，在24周-32周达最低水平。因此不能将HB作为评估铁状况的唯一指标。,IDA诊断,通过骨髓铁染色与铁蛋白的相关性研究显示，以12ng/ml的铁蛋白诊断IDA，敏感性只有25%。因此铁蛋白在30ng/ml诊断IDA的敏感性及特异性较高。较血清铁、转铁蛋白饱和度、以及红细胞原卟啉的指标的敏感性及特异性均高。如果底下，是诊断ID的自家指标。如大于100ng/ml的话，IDA的可能性不大。,反映体能铁的存储水平的指标。

5、 缺铁的唯一的临床相关性就是铁蛋白的极度减少。 妊娠期，铁蛋白逐渐下降，至35-38周达最低，而在分娩前一月上升。15ng/ml（不补铁）、20ng/ml（补充）。,IDA诊断指标,血清铁与铁转运蛋白、转铁蛋白结合，因此其反映的是铁从巨噬细胞及饮食中吸收循环的水平。因此变化较大。不能单独以之作为诊断IDA的指标。 总铁结合力TIBC、转铁蛋白在ID 的时候是增加的。炎症、慢性感染、肿瘤、肝脏疾病、肾病综合征以及引言不良可导致TIBC降低，妊娠可导致TIBC的增高（就算不缺铁时）。 血浆转铁蛋白饱和度是血浆铁与转铁蛋白的比值，如果15%，提示摄入不足（缺铁或铁转移至巨噬细胞中）,.,血清铁、转铁

6、蛋白、转铁蛋白饱和度,其他指标,IDA治疗,口服及静脉补铁，取决于贫血的程度、妊娠分期、以及消化道影响铁吸收的因素。,口服补铁是IDA的首选，便宜、方便、有效。 70%的人有副反应，恶心、便秘、腹泻、消化不良、金属味。而妊娠孕酮、子宫体积增大直肠受压导致肠道蠕动功能下降，从而加剧口服补贴的副作用。 推荐口服补铁剂量每天 铁元素60-200mg 胃内PH值、维生素是C、氨基酸、缺铁 植酸盐、鞣酸、抗酸剂、铁过载 硫酸亚铁、葡萄糖铁、富马酸铁 如果口服服用，最大吸收28%，每天最大吸收量160mg，受铁调素的精细调控。 补铁2周后增长大于1g/l，提示补铁适中。 直到存储铁不足（一般2-3个月）以

7、及产后6周。,静脉补铁,目前可供选择的静脉用补铁药物的总体上安全性及疗效相当。 所有药物都可能出现过敏反应，如恶心、高血压、心动过速、胸痛、呼吸困难以及四肢浮肿的，绝大部分示在输注后24小时内出现。轻微的输注反应有自限性，而不需要处理，也不需要预防，再次使用发生率很低。再次使用前经验性使用激素可消除此轻微反应。 有的患者输注几天后出现自限性关节、肌肉痛及头疼等，其对NAIDS处理有效。 低分子右旋糖酐铁LWM加HWM安全。需要皮试 新型的静脉铁剂有ferumoxytol, FCM（羧麦芽糖铁）等可能降低过敏反应，而不需要皮试，但FDA妊娠分级C级。 我们推荐妊娠期应尽早纠正贫血及增加铁蛋白存储

8、量。,叶酸及维生素B12缺乏,叶酸缺乏是妊娠期贫血第二常见原因。妊娠期缺乏叶酸发病率约1%-50%不等，贫穷地区发病率较高。随着妊娠期的延长，叶酸及维生素B12同时缺乏逐渐增多。,03,03,01,02,04,叶酸及维生素B12参与四氢叶酸的代谢，是胎儿身在发育及母体组织生长过程中DNA合成的要素,叶酸有空肠吸收，营养差、肠道吸收障碍、以及胎儿生长需要的增加均可导致其缺乏。,B12存在动物蛋白中，胃壁细胞分泌的内因子与其结合，在回肠末段吸收。萎缩性胃炎、质子泵抑制剂、吸收障碍等觉可导致B12的缺乏。,肥胖手术的增加，导致缺铁、B12、及叶酸。,大部分患者并不表现为大细胞性贫血（缺铁或隐性的地中

9、海贫血） 妊娠期维生素B12200 pg/mL，诊断缺乏。 200-300之间为临界水平，这时提示可能缺乏。 有一部分妊娠期患者，血液检测到B12的降低，并不代表其组织缺乏，这种生理性的降低，不能通过常规实验室检测所能区别出来。 全反钴氨素被认为可用于作为妊娠期缺乏B12的标志，但临床不能开展。 叶酸2 ng/mL诊断叶酸缺乏。而大于 4ng/mL排除叶酸缺乏，2-4之间为临界水平。 血清叶酸水平可能受近期饮食的影响，单独一次检测可能意义有限。 红细胞内叶酸水平的测定可用于临界值患者。,诊断,缺叶酸,由于叶酸缺乏可导致神经管发育异常的这种显著的不良后果，因此在美国和加拿大作为产前标准的补充剂。

10、 妊娠26天时神经管发育闭合，这时大部分女性还在不知道其已经怀孕。 WHO推荐早起妊娠至产后3个月每日400ug。 美国CDC等推荐孕期妇女（15-45）都每日这个剂量补充，以预防婴儿脊柱裂和无脑畸形。 大部分孕前的维生素含叶酸大于1毫克，比妊娠所需增加的量要大。对于需要量大的孕妇，如多胎妊娠、溶血性疾病、叶酸代谢异常，以及NTD风险增加的妇女，如个人或家族性NTD、减肥、癫痫服药丙戊酸钠、卡马西平等，这些人群，补充剂量推荐5毫克/日。,孕妇或非孕妇治疗B12缺乏相同，均可通过口服或肠外补充。如果口服的话，必须监测血清B12的水平，以确定补充充足。,由于B12的身体储备量较大，妊娠期B12缺乏比叶酸缺乏重视远不够 对于肥胖外科手术的孕妇，B12缺乏风险是增加。 B12缺乏可导致发育迟缓、全身张力下降、以及神经运动的技能的缺失。 WHO及NIH推荐孕妇与非孕妇每日摄入量2.6vs2.4ug。,值得一提的是补充叶酸可能对B12缺乏导致的血液学改变有效，但不能改变B12导致的其他病变，因此需要及时识别B12的缺乏并尽快针对性治疗。,对于分流手术或存在干扰吸收因素的孕妇，口服的另一个途径可以舌下含服！ 对于因B12缺乏导致