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1,患者术后烫伤不良事件PDCA循环分析,2,案 例 呈 现,事件经过： 冬季的某一天某医院普外科，一走廊加床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术,于12:30返回病房，13:10当班护士查房时发现患者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤，烫伤部位有一约2cm2cm大小水泡，周围皮肤发红。当班护士立即给予相应处理，并及时向科室护士长上报。,3,案 例 具 体 化,2014年11月1日，平昌县人民医院外四科A区走廊+15床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术，12:30 返回病房，13:10当班护士 查房时发现患者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤，烫伤部位有一约2cm2cm大小水泡，周围皮肤发红。当班护士立即给予相应处理，并及时向科室护士长上报。,4,鱼骨图原因分析,5,6,7,真因找出来了,8,5W1H,9,10,11,外四科防止手术患者术后热水袋烫伤的规范化措施,1、加强手术病人管理，合理安排床位。 2、提供便民措施，如使用空调、给病人添加棉被等。 3、责任护士做好术前宣教，为病人及家属详细讲解使用 热水袋的方法及注意事项。 4、手术结束前添加棉被，并置热水袋于被窝，术后即刻 拆除热水袋。 5、认真观察病情，必要时若需用热水

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