第二十四章 利尿药及脱水药2012胡国新

1、第二十四章利尿药及脱水药主讲胡国新第二十四章利尿药及脱水药ACEI-pril(普利)作用与机制、应用、不良反应卡托普利（含有巯基）其他普利AT1受体拮抗药-sartan与ACEI比较氯沙坦其他沙坦第二十四章利尿药及脱水药定义：原发作用于肾脏增加电解质和水排出的药物。临用于：水肿；高血压；肾结石；高血钙等疾病治疗。常用的药物按它们的效能和作用部位分为五类：1. 碳酸酐酶抑制药：于近曲小管抑制碳酸酐酶乙酰唑胺2. 中效利尿药=脱水药：甘露醇3. 袢利尿药=高效利尿药 :髓袢升支粗段 抑NaK2Cl同向转运排钠占滤过量23%，如:、依他尼酸、布美他尼等。4. 噻嗪类利尿药=中效利尿药:远曲小管近端，

2、抑NaCl同向转运，排钠占滤过量8%，如: 噻嗪类、氯噻酮等。5. 保钾利尿药=低效利尿药:远曲小管和集合管,弱，保钾如：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等2一、利尿药作用的生理学基础利尿药的作用部位和作用机制乙酰唑胺，噻嗪类, 螺内酯2排出觉,.,.m o l 分八门700 排 出 囊,. m o l 分400、300600乙酰哇胺500400300味塞卉二0 .3 mg / kg / iv 曹200良仁-/三100忙1- 二 立今二 - -、HCl o; 了一 503060901 2 0 夕r20 :I1 00 1 c讫- 15IlllIll、Il、如心女1 20分4003 OO氯嗖嗦l 10

3、m g，, k g /t V叩 0 -.30 0胚I 升之？ 各和了么一flllll蠹。、ll ng / k g / iv200三三I、2 0 、 - -、 _，一7rlIJj 100 1c 1 -J7厂,1 00袋laK +N a 于k- - - - -心c.:- J S03060901 20 分.。1 5306090120 分图比 较 三 类（ 四 个 药 ）重 要 利 尿 药 的 作 用 部 位（ 在 肾 单 位 用 黑 色 标 记 ）、作 用 强 度 、 作 用 持 续 时 间 以 及不 同 电 解 质自尿 中 的 排 出 量二、常用的利尿药高效利尿药作用于髓袢升支粗段，选择性抑制Na

4、Cl的重吸收。有（Furosemide ，速尿）、依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）、布美他尼（bumetanide）等。依他尼酸：毒性大；布美他尼：强，毒性小托拉塞米(torsemide)活性代产,T1/2比原形长【药理作用】1、利尿机制作用于髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-2Cl-共同转运载体蛋白，抑制浓缩和稀释功能，排出大量含有Na+，Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的低渗尿。排钠占滤过量23% 。大剂量抑制碳酸酐酶。2、降低肾血管阻力，增加肾血流量。此作用可能与促进前列腺素合成有关。（非甾体抗炎药吲哚美辛）【体内过程】吸收：口服吸收迅速，F 为60%。排泄：近曲小管分泌，

5、原形从尿排出，1/3从胆汁排出。丙磺舒和消炎痛与其竞争分泌临床应用1. 严重水肿：包括肺水肿和脑水肿2. 急性肾衰3. 高钙血症4. 排毒【不良反应】1. 水与电解质紊乱 表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒 ），应注意补钾。低血钙、低血镁。2. 耳毒性 呈剂量依赖性，避免与氨基糖苷类抗生素合用。表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤 耳蜗管基底膜毛细胞有关。布美他尼最小。【不良反应】3. 高尿酸血症 由于血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加。以及与尿酸竞争排泄 有关。4. 其他消化道反应可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠。

6、高血糖；高血脂；白细胞减少；过敏等( 二 ) 中效能利尿药噻嗪类药物每日口服剂量(mg)药理特性(与氢比较)氢hydrochlorothazide吲哒帕胺indapamide氯噻酮chlortalidone美托拉宗metolazone喹乙宗quinethazone50100本类药的原形药物2.510利尿强度相等,对碳酸酐酶抑制作用强50100利尿作用相等,作用持久,对K+影响小2.5 10利尿作用强,作用持久50100与美托拉宗相似【药理作用】1. 利尿：温和，持久，排出滤过Na+的10%机制：抑制远曲小管近端Na+-Cl+共同转运载体，影响肾脏的 浓缩功能。尿量中等程度，排出的Na+，Cl+

7、，K+均，Ca+(促PTH)。2. 抗利尿机制：(1) 排Na+血浆渗透压，口渴感-饮水，尿量。(2) 抑制磷酸二酯酶，远曲小管和集合管内的cAMP，水重吸收，尿量。3. 降压【体内过程】238【临床应用】水肿：轻中度心脏性水肿高血压病尿崩症，高尿钙症【不良反应】水电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血氯碱中毒 ），应注意补钾。高血钙、低血镁。高尿酸血症血糖，血脂螺内酯Spironolactone 是人工合成的抗醛固酮药，其化学结构与醛固酮相似。【药理作用】螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体发辉抗醛固酮作用，抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和钾的分泌，表现出排Na+留K+作用。螺内酯的利尿作用不

8、强，起效慢而维持久，【临床应用】1. 治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿对肝硬化和肾病综合征水肿患者较为有效。2. 充血性心力衰竭螺内酯Spironolactone【不良反应】其不良反应较轻，少数患者可引起头痛、困倦与精神紊乱等。久用可引起高血钾。此外，还有性激素样副作用。氨苯蝶啶和阿米洛利【药理作用】作用远曲小管和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收。使管腔的负电位降低，因此驱动K+分泌的动力减少，抑制了K+分泌，从而产生排Na+、利尿、保K+的作用。阿米洛利在高浓度时，阻滞Na+-H+和Na+-Ca2+反向转运子，可能抑制H+ 和Ca2+的排泄。【临床应用】常与排钾利尿药合用治疗顽

9、固性水肿。2【不良反应】 不良反应较少。乙酰唑胺 acetazolamide又称醋唑磺胺diamox是碳酸酐酶抑制药的原形药1. 在近曲小管抑制碳酸酐酶近曲小管 NaHC03- 重吸收会减少 , 水的重吸收减少。-利尿；碱性尿纠代碱2. 在眼睫状体抑制碳酸酐酶睫状体向房水分泌HC03-减少-降眼压青光眼3. 在脑脉络丛抑制碳酸酐酶向脑脊液分泌HC0 3-减少-降颅压高山病甘露醇 mannitol【作用和应用】1. 脱水作用静注后，血浆高渗，组织脱水，可降低颅内压和眼内压。2. 利尿作用在肾小球滤过，小管液高渗，渗透性利尿作用。用于预防急性肾功能衰竭。【不良反应】少见，注射过快时可引起一过性头痛、眩晕、畏寒和视力模糊。因可增加循环血量而增加心脏负