03-危重烧伤救护的基本概念

1、危重烧伤救护的基本概念,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,解放军总医院烧伤整形医院 贾晓明 教授,前 言,危重烧伤救治是一项繁重而且复杂的工作，需要医护人员有丰富而全面的医学知识、熟练的临床操作技能，以及高度的责任感和对救治工作的满腔热情。,烧伤一般指热力（沸液、炽热固体、火焰、蒸汽和高温气体）所致的体表组织损害，主要是皮肤损害 严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管，甚至内脏,烧伤的原因,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,热力烧伤 电烧伤 化学烧伤 放射线烧伤,致伤因素,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,保护作用 感觉作用 体温调节作用 分泌和排泄作用 免疫作用

2、,皮肤的主要功能,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,皮肤是人体最大的器官，不具有其他脏器的储备和代偿能力，再生有限，其大面积缺损、坏死对人体的影响是巨大而严重的。,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,烧伤对全身的影响,危重烧伤不仅是局部组织的损伤，而且很大程度上会导致全身性的反应、内环境失衡和脏器功能不全 必须“内外兼治”,应强调指出：,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,第一节 烧伤严重程度的判断,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,烧伤严重程度与烧伤面积、深度有密切关系，因此，正确估计和认识烧伤面积和深度，是判断伤情和治疗烧伤的重要依据！,解放军总医院第一附属医院全军烧伤

3、研究所,60年代以前，均沿用国外的方法：华（Wallace）氏九分法、柏（Berkow）氏法等。缺点：与我国人体表面积不尽相符 60年代国内研究总结有“中国九分法”和“十分法” 手掌法 常用的为“中国九分法”和“手掌法”,烧伤面积的估计,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,将成人体表面积分为 11个9%，再加1%： 头颈部 9% （1个9%） 双上肢 18% （2个9%） 躯干（含会阴1%）27% （3个9%） 双下肢（含臀部）46% （5个9%+1%）,中国九分法,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,成人各部位体表面积的估计,头颈,躯干,双上肢,双下肢,注：*，以成年男性为标准，成年

4、女性双足及臀部各为6%。,小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似 小儿体表面积的特点是头大下肢小，随年龄的增长，其比例也不同： 简易公式： 头颈部体表面积（%）=9%+（12-年龄）% 双下肢体表面积（%）=46%-（12-年龄）%,九分法亦适用于小儿,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,无论成人或小儿，以伤员自己的 手掌估计烧伤面积，五指并拢的 手掌相当于自己体表面积的1% 用于小片烧伤的估计或辅助九分法估计 全身大部烧伤，可用手掌法估计 正常皮肤面积，从而以100%相减得出烧伤面积。,手掌法,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,过去普遍采用“三度四分法” 口诀：“ 度红，

5、 度疱， 度皮肤全坏掉” 目前开始使用“四度五分法” 相比而言，新增加了度烧伤的分度，使对烧伤深度的估计更加细致，指导救治方案并提高救治重视程度。,烧伤深度的估计,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,又称红斑烧伤 包括表皮角质层、透明层、颗粒 层的损伤，偶可伤及棘状层，生 发层健在 局部干燥，疼痛，微肿而红，无水疱 3 5天局部脱屑痊愈，可有短期色素沉着 不遗留瘢痕,度烧伤,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,根据伤及皮肤结构的深浅可分为浅 度烧伤和深度烧伤,度烧伤,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,伤及整个表皮和部分真皮乳头层， 生发层部分受损 局部红肿明显，有大小不一的水 疱

6、形成，内含淡黄色澄清液体或 含有蛋白凝固的胶状物 创面潮红、质地软、温度高、疼痛敏感 无继发感染，1 2周愈合 不留瘢痕，短期可有程度不同的色素沉着,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,浅度烧伤,深及真皮乳头层以下，仍残留 部分真皮附件 局部肿胀，表皮较白或棕黄， 间或较小水疱 创面微湿、微红或白中透红、红白相间，质地韧、温度低、感觉迟钝，拔毛有疼痛 无继发感染，3 4周愈合 遗留瘢痕，可造成局部功能障碍,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,深度烧伤,又称焦痂烧伤 全层皮肤的烧伤 局部苍白、黄褐或焦黄， 触之硬如皮革，创面干燥， 无水疱，发凉，针刺无痛觉， 拔毛不痛 可见粗大血管网 超

7、过1%，创面修复有赖于手术植皮或皮瓣修复,度烧伤,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,深及肌肉、骨骼或内脏器官 外观局部焦灼或炭化 创面修复与度相同 伤在肢体且已炭化， 常需要截（指）肢,度烧伤,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,平时烧伤严重程度分类标准,注：*，面积不足，有下列情况之一仍属重度烧伤范围：全身情况较重或已有休克。复合伤或中毒。中、重度吸入性损伤。 婴儿头面烧伤超过5%。,任何分类法均系人为，具体治疗措施必须结合患者的年龄、伤前健康状况等具体情况，“轻伤”也可出重症 估计的面积均为近似值，因此：用整数记录，各度面积分开计算，吸入性损伤不计算面积（另注明），尽量使误差控制

8、在 5%以内 临床上深度以上的烧伤合称为“深度烧伤”,注意事项,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,第二节 危重烧伤救治的主要问题,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,危重烧伤休克和延迟复苏 危重烧伤感染 严重并发症及多器官功能不全 危重烧伤创面的处理 危重烧伤病人的营养支持,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,危重烧伤救治的主要问题,休克关是危重烧伤病人的第一道难关 伤后48小时大量血浆成分外渗 血细胞的破坏 极易产生低血容量性休克 对危重烧伤救治全程造成重要影响,烧伤休克延迟复苏,对器官组织的损伤效应 缺血低氧引起脏器功能不全或衰竭 氧自由基损伤诱导细胞凋亡 延迟性休克与感染

9、加重组织水肿 造成肠道微生态失衡和肠黏膜损伤 导致免疫抑制,延迟性休克的危害,纠正“失代偿性显性休克”，尽快改善机体低氧状况，恢复组织供氧及氧耗 纠正“代偿性隐匿性休克”，迅速恢复胃肠道以及其他组织器官的血液供应 清除氧自由基，减轻组织再灌注损伤,休克期复苏治疗的目的,补液治疗6字方针： 及时 快速 足量,复苏治疗的措施和原则,防治休克的最主要措施：及时快速补液,高居烧伤死亡原因的首位 使创面加深，愈合时间延长 引起高代谢、高消耗 诱导多器官功能障碍综合征（MODS） 威胁持续时间长，创面愈合前都有可能,烧伤感染,烧伤创面感染 吸入性损伤继发肺部感染 静脉导管感染 尿路感染 烧伤肠源性感染,烧

10、伤感染的途径,保证防治休克质量 早期切（削）痂消灭创面 营养支持与调理 审慎应用抗生素,创面脓毒症的防治,第三节 烧伤监护病房的人员和设备配备,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,合理的监护人员数量 优良的危重烧伤救治素质,人员配备,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,以812张烧伤监护室为例 医生： 一线医生 与床位比例以1：1为宜 主治医生 23名 主任或副主任医师 12名 护理人员： 与床位比例 3：1 4：1，每班次每病人有1名护士 护士长下设3名助理护士长 每班次还应配卫生员1名，技师1名,监护人员数量配备,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,监护人员数量配备,护士长 （

11、主管护师）,护士长 （主管护师）,4张床位的监护病房理想的人员配备如下：,脚踏实地、深入实际的敬业精神 危重烧伤救治、重症监护及支持方面的深厚知识和丰富经验 对全身各系统常见病、征的治疗原则和操作技能的广泛掌握、了解 善于学习和捕捉新的信息,危重烧伤监护人员应具备的素质,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,呼吸系统 昏迷、麻醉病人的气道开放和维护 气管切开和环甲膜穿刺 气管插管 纤维支气管镜 肺功能评价（通/换气功能障碍的评价及处理） 机械通气（适应证、操作技术、危险及并发症、各种不同通气方式） 血气分析 气胸的管理,基本技能,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,心血管系统 异常心电图

12、的识别及解释 监护仪的使用与管理 心排量的测定和血流动力学的说明 输液泵的使用 大血管（动、静脉）和肺动脉导管的置入 血管活性药物的作用,基本技能,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,肾 肾前、肾、肾后性肾功能衰竭的鉴别 少尿的评价 自由水清除率、肌酐清楚率的计算和解释 床旁血超滤的使用及管理,基本技能,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,胃肠道 胃管和胃、结肠黏膜PH值管的置入 消化道大出血的预防和处理,基本技能,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,血液系统 大量全血及成分血的输入 自体输血 凝血试验的程序和管理,基本技能,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,代谢 管饲饮食 全肠外营养(TPN)的适应证、配方、并发症 营养代谢的检测、评价,基本技能,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,感染 细菌学检查（培养、涂片） 抗生素使用的选择、调整及并发症 无菌技术及消毒隔离,基本技能,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,创伤 骨折的临时固定和管理 腰穿、脑室穿刺 各体腔引流管的放置和管理 颅内压和脑电图的监测及管理 创面的处理,基本技能,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,监护病房的检验 血气分析 呼吸和代谢性酸中毒的识别、治疗,基本技能,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,呼吸机 床旁监护仪 血气分析仪 动-静脉血液