医嘱大查对记录范文医嘱查对制度

1、医嘱大查对记录范文医嘱查对制度 医嘱核对与处理制度、医嘱查对制度、患者十大安全目标 医嘱核对与处理制度 （一 ）医嘱核对制度 查对是护士执行医嘱、实施护理和治疗前、中、后必不可少的重要步骤，直接关系到病人安全和护理、治疗效果，是最重要、最根本的护理制度之一。 为保障病人安全,规避护理风险,特制定本制度. 1.查对医嘱环境安全、安静,尽量避免干扰. 2.查对医嘱者必须思想集中,态度严肃认真, 3.护士站接收医嘱后,处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。 4.新(转)入院病人、手术病人医嘱及变更医嘱（包括医嘱）必须班班核对。 5.每日必须总查对医嘱

2、一次，核对时必须由2人以上进行,查对医嘱单、机内医嘱、医嘱执行单是否准确、一致，有无遗漏执行或签名。核对医嘱后在医嘱查对本上记录、签名, 6.护士应立即纠正查出的问题并及时登记、反馈给护士长。 7.护士长参与每周总查对医嘱一次，并签名。 （二）医嘱处理制度 1.1 1医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。2医嘱必须下达在医嘱单或电脑上。执行各项医嘱时，严格执行三查七对制度。3各种长期医嘱、临时医嘱需按照医嘱要求及时执行，执行后准确填写执行时间。执行医嘱按先急后缓的原则4执行各种医嘱时需检查医嘱书写及内容是否正确，是否有医生签字。确认准确无误后在护士执行

3、栏内签字执行。对有疑问的医嘱，及时与负责医生沟通确认准确无误后方可执行，缺少医生签字的医嘱为无效医嘱，请负责医生签字后执行。5输血、试敏等医嘱需双人核对并由两名护士在护士执行栏内签字执行。毒麻药品需双人核对后护士在护士执行栏内签字执行，并在毒麻药登记本上双人签字。6执行注射抗生素等需做过敏试验的医嘱时应将过敏试验的结果，阳性用红笔写在医嘱的括号内注明（阳性），阴性用蓝笔写在括号内注明（阴性）。 7临时备用医嘱如已执行，应签字，如未用或作废时应在医嘱栏内用红笔注明取消二字。8医生的口头医嘱为无效医嘱，在医生没下达书面医嘱前，护士一般不执行医生的口头医嘱。9抢救病人或手术时，医生下达的口头医嘱，护

4、士需复诵一遍，经医生查对药物无误后执行，待抢救工作完毕后护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名，保留空药瓶以备查对。 医嘱查对制度 第一条 下医嘱与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医瞩。 第二条 医嘱要求层次分明，内容清楚。每项医嘱一般只能包含一个内容 。严禁不看病人就开医瞩的草率作风。如须更改或撤销时，应用红笔填写取消字样并签名。临时医瞩应向护士交待清楚。医嘱要按时执行, 开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 第三条 医师写出医嘱后，要复查一遍。护士发现医嘱违反法律法规、规章制度或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱

5、的医师提出，必要时, 应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理 的人员报告。 第四条 除抢救或手术中不得不下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。 第五条 护士核对医嘱需班班核对，每日由护士长或主班护士组织总查对一次。 第六条 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，须重开医嘱，并分别转抄或打印各项执行单。 凡需下一班执行的临时医嘱 , 要交待清楚 , 并在相应交班记录上注明。 第七条 医师未下达医嘱时： 1、护士一般不得给患者作对症处理。 2、护士在执行活动中，发现患者病情危急 , 应当立即通知医师。 3、在紧急情况下为抢救垂危患

6、者生命应当先行实施必要的紧急救护。 第八条 通过医院 HIS 系统下达的医嘱，要有严格授权体制与具体执行时间记录。 患者十大安全目标：1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 2、提高用药安全3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4、建立临床实验室“危急值”报告制度5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求7、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件10、鼓励患者参与医疗安全 1、医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱。 2、处理医嘱时，应先急后

7、缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。 3、对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 4、医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。 5、凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 6、凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写取消，并签名及注明取消时间，并在医嘱后用蓝钢笔签名。 护理的医嘱查对制度 1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。 2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。 3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。 4）抢救病人时，医师

8、下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医学教.育网搜集医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。 5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。 急诊观察制度有以下的条例： 1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。 2.各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。 3.急诊值班医师早晚各查床一次，重病随时。主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。 4.急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 5.值班医护

9、人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。 参考： 摘要:答：处理医嘱时应注意5个事项：（1）认真查对：各班均需严格认真地查对医嘱的执行情况，每天定时核对长期医嘱与各类牌、卡、治疗单是否相符，需下一班执行的临时医嘱必须交班；（2）医嘱必须经医生签名后方为有效：一般口头医嘱不执行，但在抢救病人时，如医生使用口头医嘱，护士必须向医生复诵1遍，并经医生查对药物后方可执行。抢救结束，医生应及时补写医嘱；（3）护士不得涂改医嘱：对有疑问的医嘱，需询问清楚后再执行；（4）长期医嘱和临时医嘱：皆需在处理或执行后方可抄到医嘱单上；（5）医生书写临时医嘱后：应及时通知护士，以免贻误时间，影响治

10、疗。 （1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。 （2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。 （3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。 （4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。 （5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。 （6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红

11、墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。 （7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。 （8）凡转科、手术、分娩或医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“医嘱”及日期。医嘱时，必须和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。 （9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有

12、关执行单上所有医嘱。 （10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。 （11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。 医嘱的执行程序如下： 一、主班护士在护士站进行医嘱处理，分别建立或撤消各项执行单(卡)，然后通知药房摆药，并通知责任护士执行。 二、医嘱要按时执行。对模糊不清、有疑问的医嘱不得盲目执行，责任护士须首先向开具医嘱的医师进行核实，医嘱有误的由医师及时进行更正。 确认无误而护士认为仍旧有误时须及时向护士长汇报，由护士长和上级医师进行沟通。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。执行长期医嘱时，应当在医嘱

13、执行单上注明内容、时间、执行护士签名。 三、 药物试敏者，由护士执行后在电脑和执行单上填写结果。 四、口服药按时按次送给，视患者服下后再离去。 五、需要下一班护士执行的医嘱应做好交接班，并在交接记录上标明。 六、护士要严格执行查对制度，医嘱需经两人核对后，方可执行。 七、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者或手术中等紧急情况下医师下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核对无误后方可执行。抢救结束或手术结束后医师要在6小时内据实补记医嘱及执行时间并签名。 八、无医师医嘱时，护士一般不得对患者作对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要的处置，

14、但应当做好记录并及时向医师报告，据实补记医嘱。 医嘱下达的要求： 一、各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，每项医嘱只包含一个内容。 二、 医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达，医嘱一般应在上班后2小时内开出。 三、医嘱应当层次分明，内容清楚。应用国际通用缩写符号。 四、医嘱单上的项目应填写齐全，日期用对角线表示，如16/5。 五、时间的写法，应以24小时为计，午夜12时后为次日，如12时5分应写为005，时间应具体准确到分钟。 六、开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名，不得用化学元素符号代替。 七、有剂量的药品要准确注明浓度、剂量;无剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋”等。自带或外购药注明“自备”。 八、药物用法及用药次数，可用拉丁文缩写或汉字表示。 九、医嘱不得涂改，需要更改或撤销医嘱时，应当在医嘱上标注“取消”或“dc”字样，并签名。 十、停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间，并签名。 十一、两种以上药物组成的医嘱，如停止其中一项时，应停该项全部医嘱，再书写新医嘱。 十二、医嘱中禁止相同作用机理的多种药物同时使用;毒、麻、精神药品按相关管理制度执行。 十三、医师下达医嘱要认真负责，严禁不看患者就开医嘱的草率行为;医师开出医嘱后要复核