病例讨论示范-胆囊炎(答案)

1、抗菌药物专业病例讨论（示范）病史摘要：患者，男性，28岁，身高180cm，体重46kg。主诉：因“反复发作性右上腹痛两年，再发三天”，于2011年05月10日入院。现病史：患者于两年前开始无明显诱因出现右上腹痛，呈持续性胀痛，放射至右肩部疼痛，伴恶心呕吐，两年来症状反复发作，曾多次于当地医院查CT、B超提示胆石症，进行抗炎治疗后缓解，未进一步治疗。三天前再次出现进食后右上腹胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒发热，遂至我院急诊就诊，查CT提示胆囊结石，胆囊炎；急诊以“慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石”收住入院。既往史：患者否认结核、肝炎、高血压及糖尿病病史，否认有手术及外伤史。个人史：无特殊

2、。家族史：否认家族性遗传性疾病。过敏史：否认药物、食物过敏史。体格检查：入院查体：T 36.1，P 82次/分，R 18次/分，BP 133/87mmHg；神志清，精神萎，痛苦面容，自住体位，扶入病房。腹平，右上腹有明显压痛、反跳痛，无肌紧张。肝脾肋下未及，Murphy征（+），肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，肾区无叩击痛。患者自发病以来，精神可，食纳可，睡眠可，大小便正常。辅助检查：入院当日血常规：WBC9.4109/L，N69.8%。生化全套示：C反应蛋白61.7mg/L。入院诊断：1.慢性胆囊炎急性发作；2.胆囊结石。主要治疗药物：0.9%氯化钠注射液100ml iv

3、gtt 术前30分钟 注射用盐酸头孢西丁2g0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt bid 2011-05-10至2011-05-13注射用盐酸头孢西丁2g奥硝唑氯化钠注射液0.5g ivgtt bid 2011-05-10至2011-05-130.9%氯化钠注射液100ml ivgtt bid 2011-05-10至2011-05-13注射用奥美拉唑钠42.6mg 5%葡萄糖注射液500ml ivgtt qd 2011-05-10至2011-05-1310%氯化钾注射液1.5g 0.9%氯化钠注射液100mlivgtt st 2011-05-10至2011-05-10 术后氨甲环酸注射液

4、1g羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml ivgtt 2011-05-10 术后 0.9%氯化钠注射液100ml 静脉微泵 st！ 2011-05-10 术后盐酸哌替啶注射液100mg盐酸莫西沙星片 6片 出院带药 0.4 口服qd治疗过程中的主要辅助检查：05-111）血常规：WBC9.4109/L，N69.8%。2）生化全套：C反应蛋白61.7mg/L，余正常。05-12 病理结果：慢性胆囊炎，胆囊结石。体温：2011-05-102011-05-112011-05-122011-05-1336.137.536.636.5治疗过程：第1日（05-10）主诉：因“反复发作性右上腹痛两

5、年，再发三天”入院。治疗经过：急诊手术，行腹腔镜胆囊切除术，备胆总管探查。术中探查：胆囊与周围无粘连，查肝脏及胃十二指肠未见器质性病变。见胆囊及胆囊三角解剖尚清晰，胆囊大小15.0cm4.0cm3.0cm，胆囊体可及结石，胆总管无扩张。术后诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石。患者术后出现低容量血症，及时采取扩容、氧气吸入、心电监测、动态血压监测及血氧饱和度监测、禁食、补液、抗感染等措施。第2日（05-11） 主诉：未诉特殊不适，睡眠尚可，尿管在位畅，尿色清，尿量正常，肛门尚未排气。体格检查：T37.5、P80次/分、BP123/79mmHg。神志清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，心肺无异常，腹平

6、软，无明显压痛及反跳痛，切口敷料干燥，无渗血渗液，无红肿。治疗经过：今日开始进食流质。停止氧气吸入、心电监测、动态血压监测及血氧饱和度监测。拔除尿管。第3日（05-12）主诉：无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸痛胸闷，无腹痛腹胀，睡眠尚可，肛门已排气，小便自解。体格检查：T36.6，神清，精神可，腹平软，无明显压痛及反跳痛，切口敷料干燥无渗出。今日换药，切口愈合良好，无红肿、渗液。治疗经过：换药。第4日（05-13）主诉：未诉明显不适，半流饮食良好，睡眠佳，大小便正常。体格检查：T36.5，精神可，呼吸平稳，腹平软，无压痛，手术切口敷料干燥无渗出。治疗经过：今日停用所有治疗药物，出院。出院带药：盐酸

7、莫西沙星片 6片。问题：1. 患者的哪些症状及检查结果支持急性结石性胆囊炎的诊断？（10分） 主诉：患者于两年前开始无明显诱因出现右上腹痛，呈持续性胀痛，放射至右肩部疼痛，伴恶心呕吐，当地医院查CT、B超提示胆石症，三天前再次出现进食后右上腹胀痛，伴恶心呕吐等症状。 查体：右上腹有明显压痛、反跳痛，Murphy征（+）。 辅助检查：查CT提示胆囊结石。C反应蛋白61.7mg/L。（正常参考值：10L ）2. 若存在胆道感染，该患者常见的病原菌有哪些？（10分） 急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。 胆道梗阻，其中以胆石、蛔虫造成的梗阻最常见。胆道梗阻后，可导致胆汁淤滞，胆汁淤滞

8、则为细菌感染提供了有利条件。另外，淤积于胆囊内的胆汁，因胆囊壁重吸收水分而发生浓缩，对膜有刺激作用，可引起化学性炎症，也易继发细菌感染。 胆道感染的常见致病菌致病菌主要为革兰阴性杆菌,也会有革兰阳性球菌和(或)厌氧菌。肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)大约占60%80%,然后依次是肠球菌(约占14%)、厌氧类杆菌(10%)和梭状芽胞杆菌(7%),近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中。厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15%到90%不等,主要与病情有关。厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染。在发病早期,一般无绿脓杆菌参与,但几天至十几天后,可能

9、出现绿脓杆菌;有胆肠吻合或胆道支架者,绿脓杆菌出现的机会较多。重症胆管炎患者,40%50%可发生菌血症。在胆源性菌血症中,大肠杆菌占一半以上,其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)等,类杆菌占20%左右,梭状芽胞杆菌占6%。肠球菌作为胆道感染主要致病菌的机会不多,但如临床上感染不易控制,且肠球菌反复在培养中出现时,应考虑到肠球菌是主要致病菌的可能性。细菌的侵人途径有：逆行感染，细菌由肠道逆行进入胆道或窜入的蛔虫带入胆道，为主要侵入途径。血行感染，身体其他部位存在感染灶，细菌随血流到达胆道，造成炎症。3、 你认为该患者行腹腔镜胆囊切除术如何预防手术部位感染？（10分） 普外科类(清洁)切口

10、手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。 一般情况下，普外科类(清洁)切口手术不需预防用药。甲状腺切除术、乳腺手术、腹外疝、血管内膜剥脱术、颅骨手术。 根据普通外科类(清洁)切口手术预防用抗菌药物管理实施细则规定：经皮肤内窥镜腹腔镜胆囊切除术预防用药纳入普外科类(清洁)切口手术管理。普外科类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素（头孢唑啉12克或头孢拉定12克）作为预防用药。腹腔镜胆囊切除术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠

11、杆菌，建议使用第二代头孢菌素头孢呋辛1.5克静脉给药。对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.60.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.51克静脉给药）或去甲万古霉素（0.40.8克静脉给药）预防感染。普外科类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。给药时机：应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。溶媒：预防用

12、药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。预防时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。高危因素：如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受*者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；3. 患者行腹腔镜胆囊切除术，预防用药持续时间有何要求？（10分）预防时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫

13、升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。高危因素：如高龄、糖尿病、恶性瘤、肿免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受*者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。4. 根据术中所见，该患者术后使用抗感染药物是否合理？为什么？（10分） 不合理：根据术中所见，胆囊与周围无粘连，查肝脏及胃十二指肠未见器质性病变。见胆囊及胆囊三角解剖尚清晰，胆囊体可及结石，胆总管无扩张。胆囊未见破损，胆囊壁无充血水肿及炎性增厚、坏死，有胆汁溢入腹腔等，并且经手术移除感染源。因此，术后可不必使用抗菌药物预防。5.

14、简述该患者腹腔镜胆囊切除术后应遵循的补液原则？（10分）补液程序：先扩容，后调电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是

15、安全的。 2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。 3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。 4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。6. 若该患者不进行手术，可采用哪些非手术治疗方法？（10分）经肝脏和肾脏双器官排泄的抗菌药物,如哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲

16、松、氨苄西林等,则往往能在胆汁中形成较高的药物浓度(前3种可达到血清浓度10倍以上),并且在肾脏功能发生损害时,可转由肝脏进行排泄。因此,这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件。大多数头孢二代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于其血清浓度,不是治疗胆道感染的理想抗生素。临床上最常选用第三代头孢菌素或广谱青霉素。在此基础上添加内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素,可以在一定程度上扩大抗菌谱(例如覆盖绿脓杆菌和厌氧菌),加大抗菌力度。对中、重度胆道感染,可以选用下列经验治疗方案(均经静脉给药):案1(广谱青霉素):哌拉西林(24 g,1/8 h)加甲硝唑(1 g,1/12 h);或哌拉西

17、林/他唑巴坦(4.5 g,1/6 h);或替卡西林/克拉维酸(3.2 g,1/6 h);或氨苄西林/舒巴坦(3 g,1/6 h);或氨苄西林(2 g,1/6 h)加阿米卡星(0.60.8 g,1/24 h)加甲硝唑(1 g,1/12 h)。 方案2(第三代头孢菌素):头孢曲松(12 g,1/1224h)加甲硝唑(1 g,1/12 h);或头孢哌酮(2 g,1/8 h )加甲硝唑(1g,1/12 h);或头孢哌酮/舒巴坦(2 g,1/8 h)加甲硝唑(1g,1/12 h)。 方案3:氨曲南(2g ,1/8 h)加克林霉素(0.40.6 g,1/8h)。此方案尤其适用于对青霉素过敏者。临床疗效不好

18、的原因和对策有:(1)药物未能有效覆盖病原菌(如绿脓杆菌、厌氧菌),应适当扩大抗菌谱;(2)抗菌力度不够,应加大剂量、增加用药次数或联合用药(与氨基糖苷类或喹诺酮类联用);(3)药物在胆汁中浓度过低,应调整品种;(4)病原菌特别耐药(如细菌产超广谱酶、产Apm C酶),也应调整品种;(5)存在必须手术的情况,应及时进行外科干预(胆道引流)。7. 请提出对此患者的治疗监护。（10分）注射用奥美拉唑钠：常 见 中枢和外周神经系统：头痛 消化系统： 腹泻、便秘、腹痛、恶心/呕吐和气胀 。不 常 见 中枢和外周神经系统：头晕、感觉异样、嗜睡、失眠和眩晕 。肝 脏： 肝酶升高 皮 肤： 皮疹和（或）瘙痒

19、、荨麻疹 罕 见 中枢和外周神经系统：可逆性精神错乱、激动、攻击性行为、抑郁和幻觉，多见于重症患者 内分泌系统： 男子乳房女性化 消化系统： 口干、口炎和胃肠道念珠菌感染 血液系统： 白细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏症和各类血细胞减少 肝 脏： 脑病（见于先前有严重肝病患者），肝炎或黄疸性肝炎、肝脏衰竭 肌肉与骨骼： 关节痛、肌力减弱和肌痛 皮 肤： 光敏性、多形性红斑、Stevens-Johnson综合征、毒性表皮坏死（TEN）、脱发 其 他： 过敏反应，例如血管水肿、发热、支气管痉挛、间质性肩炎和过敏性休克。出汗增多、外围水肿、视力模糊、味觉失常和低钠血症。注射用奥美拉唑钠： 静脉滴注：

20、临用前将瓶中的内容物溶于100毫升0.9%氯化钠注射液或100毫升5%葡萄糖注射液中，本品溶解后静脉滴注时间应在2030分钟或更长。羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml：应补充充足的液体，定期监测肾功能和液体平衡。 应密切监测血清电解质水平。9、请对此患者住院期间用药进行评价。（10分）注射用头孢西丁钠：半衰期为41-59分钟，通常6-8小时给药1次，轻、中度感染每次1-2g。所以，给药频率由 Bid改为Tid较为适宜。杜冷丁：镇痛：注射，成人肌内注射常用量：一次25100mg，一日100400mg；极量：一次150mg，一日600mg。静脉注射成人一次按体重以0.3mg/kg为限，

21、该患者体重46kg，一次剂量应为13.8mg。氨甲环酸注射液：静脉注射或滴注：一次0.250.5g，一日0.752g。静脉注射液以25%葡萄糖液稀释，静脉滴注液以5%10%葡萄糖液稀释。为防止手术前后出血，可参考上述剂量。羟乙基淀粉130/0.4500ml：羟乙基淀粉130/0.4 30g与氯化钠4.5g。每日最大剂量按体重50ml/kg。根据病人的需要，本品在数日内可持续使用，治疗持续时间，取决于低血容量持续的时间和程度，及血液动力学参数和稀释效果。注射用奥美拉唑钠：为质子泵抑制剂，乙酸作用强而持久，易造成抑酸过度，PH上高，肠道细菌沿上消化道移位，可引起吸入性肺炎。长期使用（大于2个月）有致胃泌素瘤、肠道肿瘤