中医八纲与辨证论治66.ppt

1、中醫八綱與辨證論治,吳宏乾醫師 高雄醫學大學助理教授 宜陞中醫診所院長,八綱的概念,八綱：寒、熱、虛、實、陰、陽、表、裡。 臨床醫師根據四診所收集和掌握的各種病情資料，包括病史、主要症狀、舌象、脈象、病理生話檢驗及其相關的檢驗數據等，運用八綱進行綜合分析，以進一步的辨別病變的部位及深淺，疾病性質的寒熱，邪正相爭的盛衰及疾病類別的陰陽，作為辨證的綱領，稱為八綱辨證。,八綱在辨證論治上的意義,因疾病的病變部位不是表就是裡。疾病的性質不是寒就是熱。邪正的盛衰不是虛就是實。疾病的類別不是陰就是陽。所以八綱辨證能歸納和概括所有疾病的基本特點，找出疾病的矛盾現象，提示治療的方向。在各科的領域都可以適用。

2、陰陽、虛實、表裡、寒熱八綱，都各有特定的證候。但八綱之間並不是孤立、靜止不變的。隨著疾病的發展變化，證候也會發生變化，所以在辨證時要注意八綱的變化，也要注意八綱間的關係，才能對疾病作出最正確的判斷。,表裡辨證,表與裡是相對的，就人體部位而言，皮毛、肌肉、經絡、呼吸道在外屬表；臟腑、氣血、精髓在內屬裡。但經絡又有表裡之分，臟腑也有表裡之別。 表裡辨證，是辨別病變部位的兩個綱領。從病勢深淺來說，外邪侵犯人體引起的外感病，有一個由淺表而逐漸入裡的病變過程，表裡辨證就成為分析這個過程的一種辨證方法。其意義主要是明確病變部位的深淺、病情的輕重和病裡變化的趨勢；病在表者較輕淺，病在裡者較深重。,一、表裡的

3、證候,(一)表證 表證是指病邪犯表，病變反應在身體的淺表層，以惡寒、發熱、脈浮為主症的證候。多是在外感症的初起階段。 臨床症狀表現：惡寒、發熱、舌苔薄白、脈浮等症狀為主。也常見頭痛、身痛、關節酸痛，或鼻塞流鼻涕、打噴嚏、輕微咳嗽、喘等症狀。,症狀分析：表證是由六淫之邪從皮毛、口鼻侵入人體淺表所引起。 1.由外邪束表，郁於肌腠，遏止人體衛氣的正常宣發，肌表得不到衛陽之氣的溫煦，所以出現惡寒的感覺。又因衛氣具有抗禦外邪的功能，外邪侵入體表，肌腠閉郁，衛氣起而抗邪，正邪相爭，所以出現發熱。 2.病邪還在淺表尚未深入，所以舌象沒有顯著的變化而呈現薄白苔；邪在皮毛，正氣與之相爭於表，脈氣亦為之鼓動於外，

4、所以見脈浮； 3.由於外邪束表，鬱於經絡，使經氣能通暢，不通則痛，所以頭痛、身痛、關節酸痛。 4.肺主皮毛，皮毛受邪，內傳於肺，引起肺氣失宣，所以出現鼻塞流鼻涕、打噴嚏、咳嗽、氣喘等症。,(二)裡證 裡證是指病變部位在身體深層，臟腑氣血受病所反應出來的證候。 臨床症狀：其臨床表現多樣化，但其基本特點是以臟腑的證候表現為主。 證因分析：景岳全書 傳忠錄說：裡證者，病之在內，在臟也。,裡證的成因大致可分為三種： 1.表證不解，病邪入裡，形成裡證。例如，外感病過程中，表寒入裡化熱，表證已罷，出現潮熱、神昏、煩躁、汗出、口渴等症狀，就是邪熱熾盛的裡熱證；若出現胸悶、便祕、腹痛、舌質深紅、舌苔黃乾、脈沉

5、實，這是熱結胃腸之裡實證。 2.是外邪直接侵入臟腑，所謂直中，病一開始就表現以裡證為主。例如：過飲生冷，或腹部受涼，寒濕之邪直中臟腑，出現嘔吐清水、腹瀉腸鳴、脘腹冷痛等症狀，就是裡寒證。 3.是內傷七情、勞倦、飲食等因素，直接影響臟腑、氣血、精髓而為病，病一開始就是裡證。例如：郁怒傷肝，肝鬱氣滯，出現兩脅脹痛、氣短、乏力、失眠、健忘等症狀，多屬裡證。,(三)半表半裡證 半表半裡證，就是病既非完全在表，又未完全在裡，而位於半表半裡。 臨床症狀：往來寒熱，胸脅苦滿，神情默默，不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽乾，目眩脈弦。,症候分析： 1.半表半裡證，是外邪由表入裡，邪郁少陽膽經，且其邪又未完全脫離肌表的

6、過度階段，病邪徘徊於半表半裡之間所表現出來的症候。 2.因病在半表半裡，正邪相爭，正勝則發熱，邪勝則惡寒，寒熱交替出現，就是往來寒熱。 3.膽之經脈循經行兩脅，邪犯其地，經氣不暢，故見胸邪苦滿。 4.膽熱犯胃，胃氣失和，故神情默默，不欲飲食。 5.熱郁則心煩，胃氣上逆則喜嘔。膽火上夾，灼傷津液，故口苦、咽乾。 6.少陽之脈起於目銳呲，且膽與肝合，肝開竅於目，邪熱循行上干於清竅，故頭目昏眩。脈弦是肝膽氣郁，失於柔和，經脈勁急有力的反應。,二、表裡證的關係,(一)表裡同病有三種情況 1.初病即見表證，又見裡證。如：病人冒雨受寒，或飲食生冷而發病。證候表現有惡寒肢冷、頭身疼痛，鼻塞流清鼻涕，又有脘腹

7、冷痛、嘔吐清水、腹瀉、大便清稀等症狀。辨證為表裡具寒。 2.表證未除，又及於裡。如：病者外感風寒，證候表現惡寒發熱、咳嗽、唾稀白痰等症狀，繼而發高燒、汗多口渴、微惡風寒、咳嗽氣喘、痰轉黃稠、小便短赤、舌質紅、舌苔薄色黃，脈浮滑數。辨證為表寒裡熱。 3.本病未癒又見標病。如：病者內伏痰飲，又感風寒，見胸悶脘痞、咳吐痰涎、苔膩等痰飲本病症狀，又見微惡風寒汗出、鼻塞流清鼻涕等外感風寒症狀。辨證為裡實表虛。在如：病人久病裡虛、時感心悸氣短、神疲乏力、食少便溏、而又感冒汗出惡風、脈浮而虛，辨證為表裡俱虛。,(二)表裡出入：疾病在發展過程中，在一定條件下，表證不解，內傳入裡，出現裡證，稱為表證入裡；抹些裡

8、證，病邪從裡透達肌表，即是裡邪出表。 1.表證入裡：常見於外感的過程中，是疾病向縱深發展反映。如：外感病初期出現惡寒發熱、頭痛身痛、舌苔薄白脈浮症狀為表證。如果治療不當，在表不解，正不勝邪，病邪就內傳臟腑，繼而出現高熱口渴、舌苔轉黃、脈洪大等症狀，即是表證轉化為裡熱證。 2.裡邪出表或裡證出表：理論上是先有裡證，後出現表證，而裡證隨之消失的證候。但這種說法臨床上不能證實。一般認為：裡證內熱煩燥、咳逆胸悶、繼而汗出熱解，煩躁減輕，或見疹透露，是證由裡達表的現象。如：麻疹患兒，由於體質虛弱，或風寒外襲或過早頭用寒涼藥，郁遏衛氣，以致疹出即沒，轉見高熱咳喘、煩燥等症狀，反映疹毒內陷而不能外達。這時加

9、強護理，並用清涼透疹、托邪外出等法，以使疹讀外透，疹子再現而熱退喘平，則表示病邪又由裡出表。但是這只是麻疹宣發的一種趨勢，並非證候轉化。,寒熱辨證,寒熱是指疾病的性質。由於寒熱是陰陽偏盛偏衰的俱體表現。正如景岳全書傳忠錄所說：寒熱者，陰陽之化也。所以辨別寒熱之證，實際就是辨別陰陽之盛衰。 陽邪致病可使陽氣偏盛而陰液受傷；或是陰液虧損而陽氣偏亢，都可表現為熱證；陰邪致病可使陰氣偏盛而陽氣受損，或是陽氣虛衰而陰寒內盛，都可表現為寒證。 素問陰陽應象大論：陽盛則熱，陰盛則寒。 素問調經論：陽虛則外寒，陰虛則內熱。 辨別寒熱對於認識疾病的性質和指導治療有重要的意義，是確定寒則熱之，熱則寒之的依據。,一

10、、寒熱的證候,(一)寒證 寒證是感受寒邪，或陰盛陽虛，導致機體機能活動衰退所表現出來的具有冷、涼的特點證候。 臨床表現：惡寒喜暖、手足清涼、口淡不渴、或喜熱飲、面色蒼白、蜷臥喜靜、冷痛喜溫、痰涕痰涎清澈清冷、小便清長、大便溏薄、舌質淺淡或青紫、舌苔白滑、脈緊或遲等。,(二)熱證 熱證是指感受熱邪，或陰虛陽亢，致使機體的活動亢進所表現出的症狀具有溫、熱特點的證候。 臨床表現：發熱或惡熱，手足溫、口渴、面赤或顴紅，煩躁不寧，小便黃短，大便燥結，舌紅少津，脈數等。,二、寒熱證的關係,(一)寒熱錯雜 (1)上下寒熱錯雜：上熱下寒、上寒下熱。 1.上寒下熱：如患有胃中虛寒又病下焦濕熱，表現為胃痛喜溫喜按

11、、嘔吐清涎等胃中虛寒冷的症狀；又見小便短赤、尿頻、尿痛等下焦濕熱的症狀，就屬於上寒下熱。 2.上熱下寒：如患者胸中有熱，腸中有寒，表現為胸中煩熱、咽痛口乾等熱在上焦的症狀；又見腹痛喜喜暖喜按，大便稀溏等寒在腸中的症狀，即是上熱下寒證。,(2)表裡寒熱錯雜 1.表寒裡熱：例如：患者先有食積內熱，又感風寒之邪，表現既有腹痛滿、煩燥口渴舌苔黃等內熱食積症狀；又見惡寒重、微發熱身痛等寒邪外束的現象，就是表寒裡熱。 2.裡寒表熱：例如平常脾腎陽虛者，又感風熱之邪，表現既有四肢冷、大便溏薄或下利不渴等脾腎陽虛的現象；又見發熱惡風、頭痛、咽喉腫痛等外感風熱的現象，便是裡寒表熱證。,(二)寒熱轉化 1.寒證轉

12、化為熱證：指先有寒證後出現熱證，而寒證隨之消失的病證。例如：哮喘病者，當不發熱咳嗽、唾稀白痰、舌苔白滑時，表現為寒證：若因寒邪鬱久化熱，或過用溫燥之品等原因，引起病情變化，出現發熱、咳嗽、胸痛喘哮、唾黃稠痰、舌苔黃、脈數時，就是寒證轉熱。 2.熱證轉化為寒證：是指先見熱證，后見寒證，而熱證隨之消失的病證。例如痢疾病者，開始有發熱、面赤、煩躁、腹痛下痢、裡急後重、脈數有力等邪正相爭的劇烈表現，屬於邪氣太盛而正氣未衰的實熱證。但由於治療不當、正氣耗損，病情發展的結果而引起大汗淋漓、體溫下降、四肢厥冷、面色蒼白，脈微欲絕等陰寒之危證，這是實熱證而轉化為虛寒之例子。,(三)真假寒熱證,虛實辨證,虛實，

13、虛是指正氣不足，實是指邪氣太盛。素問通評虛實論說：邪氣盛則實，精氣奪則虛。 虛實辨證，是辨別病體邪正盛衰的兩個綱領。虛證反映人體正氣虛弱而邪氣也不太盛；實證反映邪氣太盛而正氣尚未虛衰，邪正相爭劇烈。 虛證多見於慢性病或病變的後期，病程較長；實證多見於疾病的初期、中期，病程較短。 辨別疾病的虛實，了解病體邪正盛衰，為確定採用補虛扶正或瀉實袪邪的治療法則提供依據。,一、虛實的證候,(一)虛證 虛證是對人體正氣虛弱、以不足、鬆弛、衰退為特點的各種臨床表現的病理概括。 正氣虛包括陰、陽、氣、血、津、液、精、髓以及臟腑各種不同的虛損。 臨床表現：面色不華，精神萎靡不振。身倦無力，氣短自汗，形寒肢冷，大便

14、滑瀉，小便失禁；或面色萎黃；手足心熱，心煩心悸盜汗，舌嫩無苔，脈細無力。 證因分析：虛證的形成，有先天不足和後天失養兩個方面，但以後天失養為主。如飲食不節，後天之本不固；情志不暢，勞倦過度，內傷臟腑氣血；生育過多損傷腎氣，失治等皆可引起虛證。,（二）實證 實證是對人體感受外邪或體內病理產物推積而產生的，以有餘、結實、強盛為特點的各種臨床表現的病理概括。 臨床表現：面紅身熱，煩燥，甚至神昏譫語，呼吸喘粗，胸悶不適，痰涎壅盛，脘腹脹痛拒按，大便秘結，小便不利。或體內有痰凝、停飲、水泛、血瘀、虫積等，舌老苔厚，脈來有力。 證因分析：實證的形成可分兩方面：一是風寒暑濕燥火六淫之邪，侵入人體，郁閉經絡或

15、內結臟腑。二是因於內臟功能失調，代謝脹礙，使本來屬於正氣的氣、血、津液轉化為病邪，如氣機不暢而停滯，出現氣滯；血行不暢而瘀積成為血瘀；津液不化而停聚變成水濕等。氣滯、水濕、血瘀及食積、虫積等都可能形成邪氣盛的實證。,二、虛實證的關係,(一)虛實夾雜 1.虛證夾實：例如脾胃虛弱的人，又傷飲食，可出現脾虛食滯的虛中夾實證。表現為久瀉久痢、體弱倦怠、不思飲食、食入不化等脾虛現象；又有脘痞腹痛，噯氣吞酸，便後腹痛緩解等食滯的現象。 2.實證夾虛：例如外感溫熱病過程中，常見的實熱傷津證。表現為發熱便秘，舌紅脈數等。又見口渴尿黃短，舌苔焦裂等津液受傷的虛象。 3.虛實挾雜的辨證關健，在於分清虛實孰多孰少，

16、病勢孰緩孰急，才能掌握治療方向。新病多實，久病多虛之原則。,(二)虛實轉化：在疾病發展過程中，由於正氣與邪氣的變化，在一定的條件下，虛證與實證可以互相轉化。 1.實證轉虛：先出現實證再出現虛證，而實證隨之消失的現象。例如：外感熱病的人，開始見高熱、口渴煩燥、脈洪大等實證，因治療不當或日久不癒，導致津氣耗傷，而出現肌肉消瘦、面色不華、不欲飲食、虛贏少氣、脈細弱無力的現象，而虛證消失，就是實證轉虛。 2.虛證轉實：在臨床上很難見到。一般有兩種情況。一為患者本有虛證，但因感受外邪等原因，以致當前病情主要表現為高熱、無汗疼痛劇烈、咳唾痰涎、嘔吐腹瀉苔厚脈實之類實證，而虛證暫時不明顯。二為病本為虛，因正

17、氣不足，不能布化，以致產生實邪。如陽虛水停、脾虛生濕、陰虛便秘等症。,(三)虛實真假 內經知要說：至虛有盛候，反瀉含冤；大實有贏狀，誤補益也。說明虛證嚴重時，再出現一些假實證的現象，治療乃當補虛，不能誤用瀉法；實證嚴重時，可能出現一些虛象，治療當以瀉實，不能誤用補法。 1.真實假虛：如：熱結腸胃，痰濕壅滯，濕熱內結，大積大聚，以致經絡阻滯，氣血不通，因而出現一些類似虛證的假象，如神情默默、不願多言、身體倦怠，大便下痢、脈象沉細等，但仔細觀察，發現病者語聲高亢，身雖倦怠，但稍微活動即覺舒服，大便下痢，但瀉後反覺舒服，脈雖細但按之有力。因而其本質為實不是虛。 2.真虛假實 如：臟腑虛弱，氣血不足，

18、運化無力，因而出現腹滿、腹脹、腹痛脈弦等類似實證的現象。但病者雖腹滿，卻有時減輕，不象實證之常滿不減；腹雖脹，但有時和緩，不象實證常急不緩，腹雖痛但按之痛減，脈雖弦但重按無力。,真假虛實的辨別要點： 1.病史：發病的原因，病程的新久，病者體質的強弱，以及治療過程。 2.脈象：重按有力、有神為實；無力無神為虛。 3.舌象：舌質嫩胖淡潤為虛；蒼老堅斂為實。 4.聲音：語言高亢多實；低沉多虛。其中脈及舌象為辨證關鍵。,陰陽辨證,陰陽是辨證的綱領。素問陰陽應象大論：善診者，察色按脈，先別陰陽。景岳全書傳忠錄說：凡診病施治，必需先審陰陽，乃醫道之綱領，陰陽無謬，治焉有差？醫道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰

19、陽而已。由此可見，陰陽是歸類病證的兩大綱領。 陽：凡表現為興奮、躁動、亢進、明亮的徵象。 陰：凡表現為抑制、沉靜、衰退、晦暗的徵象。,一、陰證與陽證,(一)陰證 裡證、寒證、虛證都屬於陰證範圍。習慣上陰證常指虛寒證。 臨床表現：精神疲憊、或萎靡不振、聲音低微細小、氣短、面色晦暗沉滯、目不欲睜、畏寒肢冷、喜溫暖、尿清長、便溏泄、口不渴、舌質淡、苔薄白、脈沉細弱或沉遲無力。 證因分析：陰證是人體機能衰退病理變化的反應。所以臨床表現出體境神衰的現象。陰主靜主寒，虛寒內生，陽氣不足，所以精神萎靡不振。肺氣不足，故氣短聲低，陽氣虛弱，失於溫煦，故面色晦暗，畏寒肢冷。寒不傷津，故尿清便溏，舌淡脈細弱等皆為

20、虛寒之證。,(二)陽證 表證、熱證、實證屬於陽證範圍，習慣上陽證常指實熱證。 臨床表現：精神旺盛，言語粗狀有力，呼吸迫促，面紅目赤，身發高熱，色如涂朱，尿黃赤，大便乾結，譫言妄語，煩燥不安，舌紅降，苔黃乾，脈浮洪數。 證因分析：陽證是人體機能亢進病理變化的反映。所以臨床上會出現體動神躁的現象。陽主動，主熱，熱擾神志，所以譫言妄語，煩燥不安。熱則血流加速，脈絡充血，所以面紅目赤，色如涂朱。熱盛傷耗津液，所以小便黃短赤，大便乾秘結，舌紅降脈洪數多屬內有實熱證。,二、陰虛證與陽虛證,(一)陰虛證 陰虛證是由於陰精虧損而導致陰不制陽的虛熱證候。 臨床症狀：形體消瘦，口乾舌燥，頭暈目眩，心悸失眠脈細，舌

21、紅少苔。甚則五心煩熱，潮熱盜汗，顴紅舌紅降，脈細數等。 證因分析：陰虛證，是陰精虧損，滋養和潤澤的作用減弱，所以會出現形體消瘦，咽乾舌燥，頭暈目眩，失眠心悸脈細數，舌紅降少苔等陰虛表現。景岳全書傳忠錄說陰虛者，水虧也。 陰虛不能制陽，導致陽氣相對偏盛而生虛熱，除見陰精不足的虛象外，還有五心煩熱、潮熱盜汗、顴紅舌紅降脈細數等陰虛火旺的現象。類經認為此證非火之有餘，乃真陰之不足也，陰不足則陽有餘而為熱。,(二)陽虛證 陽虛證是由於陽氣虧損而導致陽不制陰的虛寒證候。 臨床表現：神脾乏力，少氣懶言，蜷臥嗜睡，畏寒肢冷，口淡不渴，或渴喜熱飲，尿清便溏，或尿少腫脹，面白，舌淡胖，脈沉遲無力等。 證因分析：陽虛證是陽氣不足，溫煦和推動之力減弱，所以神疲乏力，少氣懶言，蜷臥嗜睡等現象。 陽虛不能制陰，導致陰氣相對偏盛而生虛寒，除見陽氣不足虛象外，還有畏寒肢冷、口淡不渴、尿清便溏、或尿少腫脹、面白舌淡胖，脈沉遲無力等寒從內生的表現。類經認為此證非寒之有餘，乃真陰之不足也，陽不足則陰有餘而為寒。,三、亡陰證與亡陽證,(一)亡陰證 亡陰證指體液大量的消耗，陰液嚴重的虧損而欲竭的證候。 臨床表現：汗熱味鹹而粘，呼吸短促惡熱，手足溫，躁妄不安，口渴喜冷飲，面色潮紅，舌乾無津，脈細數疾按之無力。 證因分析：熱盛之體，