31病室新护士护理文书培训参考幻灯片.ppt

1、31病室新护士护理文书培训,吴荣华,0,Contents,新护士护理文书常见问题,1,三测单绘制问题,2,临时医嘱单的签字问题,3,护理记录书写问题,1,护理文书书写内容,病历归档护理文书 体温单 医嘱单 护理记录单,2,护理文书书写内容,非病历归档护理文书 护理相关告知书 入院告知书 保护性约束知情同意书 病区护理交班志 护理评估表,3,三测单绘制常见问题,发热患者记录缺少连续性,洗肠记录缺失,大便次数，无尿的记录,4,三测单的绘制,诊疗事件：“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等。除“手术”不写时间外，其余均要求填写时间具体到分钟；转入时间由转入科室填写。,5,入院、

2、出院时间处存在问题,1、入院时间标记，发生时间为入科时间，显示时间为就近原则。四测标记在显示时间点，并且四测不能缺（经常发现患者上午入科，下午三点做的四测就录制在3点了，这个谢辉有出现过，单独教过） 2、出院时间点，今出标记在11：00，明日出院标记第二天7：00,6,三测单的绘制,7,洗肠，大便次数，无尿的记录,1、三测单依赖实习同学，画过后无人检查。 2、洗肠前大便次数，洗肠的次数和洗肠后大便次数需要登记（由执行护士观察和记录）。 3、血管假性动脉瘤的患者，许多都是肾衰患者，无尿的标记错误，（-或者0表示） 4、胰腺炎患者肠麻痹时无大便，使用通便药后大便次数经常很多，三测单无明显体现。,8

3、,9,三测单的绘制,何为发热（曾经看到莎莎把37.4定位发热） 发热时三测单连续性的绘制总是缺少 1、体温在37.538.4 时，应该在发热时间点后连续三次。（如19点发热，23，3，7点） 2、体温在38.539.0时，连续四次。 3、超过39.0时，连续六次都必须有记录。 且每次体温还需同步到护理记录单,10,三测单的绘制,39.0度以上，行物理降温后0.5-1小时内复测体温，标在同一点的三测单降温体温栏内，护理记录也要求书写。,11,三测单的绘制,入院/转入患者前三天，每天三次（7、15、19） 发热后降至正常3天，每天3次，后每天一次 手术后7天内每天3次,12,三测单的绘制,出院 今

4、天出院标在11：00（除特殊情况外） 明日出院标在次日7：00,13,三测单的绘制,脉搏短绌时，三测单要分别标出脉搏和心率 以红圈“”表示心率，红点“”表示脉搏，二者之间用红色直线填满,14,三测单的绘制,血压、体重的记录 新入院患者首次血压、体重，以及住院期间每周1次的血压、体重常规记录在体温单对应日期的栏目内；因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车/轮椅”或“卧床”表示。 7岁以下的患儿入院时不要求记录血压。,15,三测单的绘制,身高的记录 患者入院时视病情测量身高并记录。,16,三测单的绘制,药物过敏史的记录 患者如有药物过敏史，在体温单“住院第1天”相应栏内用红笔填写过敏药物名称

5、。入院后发生的药物过敏在对应日期相关栏目内填写药名。,17,长期医嘱单,医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的长期医嘱停止。 长期备用医嘱（prn）按长期医嘱处理，患者需要时使用。如无停止时间，长期备用医嘱（prn）一直有效。每执行1次在临时医嘱单上记录1次,18,临时医嘱单,临时医嘱单是用来记录临时医嘱的记录单。临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的，一般仅执行一次、有效时间在24小时之内的书面医嘱；部分医嘱有限定的执行时间，如手术、检查等，有效时间可在24小时以上。,19,临时医嘱单,“st”医嘱是要求立即执行的医嘱，需在15分钟内执行 “S.O.S”医嘱是临时备用的医嘱 禁食、备皮

6、等医嘱由通知患者的护士在执行护士签名栏签名，执行时间为通知患者的时间,20,临时医嘱单,因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。,21,临时医嘱单,医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”二字，“取”字和“消”字分别覆盖医嘱第一个字和最后一个字，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名,22,临时医嘱单,需要双签名的（血型、合血、输血）,23,护理文书书写基本要求,护理文书是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观

7、、真实、准确、及时、完整、规范。,24,护理记录单,病情观察、护理措施及效果 简要、客观记录护士通过看、问、听、查、交流等方法，了解的患者病情状况（主要记录阳性症状与体征），以及根据医嘱和患者实际情况采取的护理措施及效果。 追踪效果并记录,25,护理记录单常见问题,发热患者记录缺少连续性,术后第一天的病情记录缺少针对性,26,病情记录，每班记录存在缺失,病情变化后，跌倒和压疮评估不及时,护理记录单,手术、介入后患者 病危、病重患者 特殊检查后 病情变化时 首次记录护理文书要改日期，系统默认入院日期,27,手术患者,手术名称要正确，第一次记录要有体温,28,手术患者,按护理常规监测生命体征 术后

8、宣教变化时护理记录 术后评估,29,护理记录单,病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况时随时记录，记录时间应当具体到分钟。（每次书写时要标注病情，医嘱改变情时要在病情栏内记录） 护理记录体现个性化，有观察重点、针对性的护理措施与效果等。,30,护理记录单,管路情况 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，观察无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。 首次记录24小时尿量要以实际时间为准。,31,护理记录单,32,我院落实预防压疮的有效护理措施,风险评估,伤口记录,伤口覆盖了敷料的： 对伤口的描

9、写只在换药时描述即可,备注：皮肤好的描述为完整 有问题的皮肤描述为：压疮、破损、青紫、刮痧、浸渍等好转、减退、缩小至 CMXCM或者同前,伤口暴露： 每班对皮肤处进行描述；,33,重点 难点,跌倒记录什么时候写,34,跌倒记录怎么写,35,危急值的书写问题,1、接到危急值后，因医生没有处置就没写。 其实我们科室许多肝硬化的病人，凝血PT里面经常有危急值，但医生无医嘱处置，但是护士的书写必须要有，如预防碰伤，跌倒等。还有高钾，低钾，高钠，心肌酶等。,36,抢救记录的书写,病情变化或心跳、呼吸停止的同时，应在病情栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔改变情况； 何时采取何种救治措施 使用简易呼吸器

10、及呼吸机的患者，要在病情栏内据实描述，生命体征栏内只记录自主呼吸 抢救记录应10-15分钟描叙一次生命体征,37,抢救记录的书写,静点升压药、降压药物应记录每分钟多少滴。改变滴数或停用时也要记录。如：原已有升压药物静点，病情变化时血压测不到，应记录为：加快升压药滴速至x滴/分,并在30分钟内有复测结果。,38,抢救记录的书写,病人呼吸心跳停止后，血压就应该为“0/0”，心电监护上的数据（心率、呼吸、血压、血氧）为建立人工循环后的数据，记录时要注意区别。 心跳停止后不可能有血压，请大家注意！,39,抢救记录的书写,每个用药时间相对应的体征栏及记录栏内都应有体征、病情及用药效果观察记录，病人的心率

11、（有心电监护时）或脉搏（无心电监护时，脉搏微弱摸不到时要用听诊器听心率，记录在心率栏并在记录栏中如实书写）、呼吸、血压、血氧（有血氧饱和度监测时）、瞳孔、意识状态栏不能空项，如为0必须如实填写0。,40,抢救记录的书写,病人呼吸心跳停止后，血压就应该为“0/0”，心电监护上的数据（心率、呼吸、血压、血氧）为建立人工循环后的数据，记录时要注意区别。 有心电监护病人呼吸、心跳停止后在病情栏内记录：呼吸、心跳停止，心电监护示呈直线。,41,抢救记录的书写,心电示波为室颤时应描叙为：患者心电示波为室颤遵医嘱与双向非同步电除颤一次，能量200J。,42,抢救记录的书写,抢救时间(开始抢救的时间和抢救结束

12、的时间)要与抢救记录的相关内容一致。 如果抢救失败患者死亡，抢救记录中患者死亡时间（精确到分钟）要与护理记录、医嘱、死亡记录、死亡病例讨论记录、病案首页上的患者死亡时间一致,43,抢救记录的书写,用药的同一时间内病情变化栏不可写停止抢救。应推后几分钟，停止抢救时间、尸体料理时间、死亡小结时间必须错开几分钟。 抢救急、重、危患者不能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。家属对死亡有争议时必须马上补记。,44,抢救记录的书写,病人的心率或脉搏呼吸、血压、血氧（有血氧饱和度监测时）、瞳孔、意识状态的内容需记录至停止抢救的同一时间。 危重病人出院、转科、转院也都要测量生命体征，观察意识、瞳孔并做好记录。 已死亡的病人按出院走的，生命体征数据不能为“0”,45,抢