伤口评估与护理记录

1、,内容,.,Title here,Marketer,Title here,Marketer,伤口的定义 伤口是正常皮肤组织在致伤因子作用下造成的组织损伤或缺损，在皮肤完整性遭到破坏以及一部分正常组织丢失的同时，皮肤的正常功能受损。,01,.,表皮层,真皮层,皮下组织,伤口的分类,02,愈合时间,急性 慢性,受伤原因,机械性 射线 温度 化学 血管性 ,部分皮层 全皮层,红色 黄色 黑色 粉色 混合色,损伤程度,颜色,急性伤口,机体遭受创伤后所造成组织的损伤或缺损，常形成伤口或创面。急性伤口通常在两个星期内自行愈合 。,慢性伤口,由于伤口感染、异物残留的等因素导致伤口愈合过程受阻，愈合时间超过两

2、个星期的伤口。,根据愈合的 时间和长短,.,急性伤口 -手术后切口 -烧伤 -供皮区 -皮肤擦伤,.,慢性伤口 -压疮 -糖尿病足、癌性溃疡 -下肢血管性（动脉/静脉/混合型)溃疡 -非典型性溃疡，其他难以愈合的伤口,机械性,射线 血管性,根据受伤原因分类,温度,电源性,化学,.,机械性伤口 -手术后切口 -压疮 -,.,受辐射线引起的伤口,.,血管性病变伤口 -静脉性溃疡 -动脉性溃疡,.,温度损伤的伤口 -烫伤 -烧伤 -冻伤,.,化学损伤伤口 -强酸 -强碱,.,电源性伤口,.,部分皮层损伤的伤口:,皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到皮下组织。,全层皮层损失的伤口,皮肤损伤从表皮、

3、真皮一直蔓延到皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱及骨骼。,以皮肤的生理结构来分,红色伤口,黄色伤口,黑色伤口,混合伤口,根据伤口内组织的颜色分类,伤口相关术语,.,表皮增生 -指红的活红色的表皮在伤口内或 伤口边缘增生。,.,肉芽组织 -指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明 的颗粒状的新组织。,.,窦道 -指为组织与体表相沟通的不正常的通道，不与体内空腔脏器相沟通，从伤口边缘或表面延伸至皮下组织。,.,坏死组织 -指缺乏血供的组织，具体表现为 腐肉、黑痂。,.,腐肉 -指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色、黑色或绿色，组织可能松散或有很强的黏附性。,.,黑痂 -指黑色或棕色的坏死组织，组织可表现为松散

4、、具有很强的黏附性、坚硬、柔软或潮湿。,.,潜行隧道 -指沿着伤口周围周围完整皮肤下潜行的组织破坏。,.,瘘管 -指探测时无盲端，伤口表面与脏器相通。,.,渗出液 -指血管中渗出来的液体及细胞留在组织内或伤口床中，有清水样、脓性、浆液性、血水性及脓血性等,伤口评估与方法,03,伤口评估的目的,.,伤口评估的要素,2.清晰的伤口整体观,4.促发因素,6.伤口护理相关信息,8.伤口导致的并发症,.,全身性因素,局部性因素,伤口评估内容,.,1.年龄 2.营养缺乏 3.组织血流灌注不足 4.免疫系统受损 5.神经/循环系统受损,6.凝血机能不全 7.长期使用类固醇药物 8.心理状态 9.潜在的或伴发

5、疾病 10.肥胖及吸烟等,全身性因素评估,部位 大小 -长，宽，深，潜行深度，隧道或死腔,局部性因素评估,伤口范围的描述：长X宽X宽，单位为。,伤口测量：以身体矢状轴为伤口的长，冠状轴为伤口 的宽，垂直于皮肤表面为伤口的深。,.,深度的测量,局部性因素评估,棉签垂直放入伤口最深处,用镊子齐伤口边缘夹住棉签,测量伤口的深度,.,伤口潜行、隧道及死腔的测量,局部性因素评估,钟表式描述及记录：除了一般性的描述外，重点描述伤口 的特征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。,.,-组织类型 -上皮，肉芽或坏死组织、基底颜色,局部性因素评估,四分法,25%黑色、75%红色,.,感染 渗出液 -颜色，气味，量和性质

6、 1.伤口的渗液量 标准描述为无渗出、少量渗出、中量渗出及大量渗出。 无渗出-指24小时更换纱布干燥 少量渗出-指渗出量少于5ml/24h，每天更换1块纱布。 中量渗出-指渗出量在5ml-10ml/24h，每天1少需要一块纱布，不超过3块。 大量渗出-指渗出量超出10ml/24h，每天需要更换3块纱布或更多。,局部性因素评估,.,1.伤口的渗液的性状 主要有血清性、血性、浆液性及脓性。 血清性-渗液清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。 血性-通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分。 浆液性-淡红色清亮液体，主要成分含有红细胞。 脓性-黄绿色粘稠体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微

7、生物。 还有可能是混合色。,局部性因素评估,.,1.伤口的渗液的气味 血清性、血性、浆液性渗液通常无特殊气味，脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。 粪臭味-金黄色葡萄球菌感染 腥臭味-铜绿假单胞菌感染,局部性因素评估,.,边缘：浸渍，过度增生等 周围组织：颜色，水肿，皮炎、糜烂、湿疹，完整性，受摩擦、牵拉或压迫等,局部性因素评估,.,伤口疼痛的评估,数字评分法及面部表情评估法,.,伤口测量技术,1.伤口面积测量法 -表面描图法 -拍照 -数字成像 - 2.伤口容积测量法 -线性侧量 -立体照相测量法 -制模或容水量 -,.,测量伤口的注意事项,1.采用相同的测量方法及工具 2.采用相同的记录方法

8、3每次测量时，病人需保持同一姿势,.,伤口评估的方法-拍照,确定拍照目的： 1.记录保存。 2.临床评估或研究用个案报告表。 3.非常罕见或独特的伤口。,.,拍照技术- -清晰,.,拍照技术- -取景范围一致 ，有测量工具，有拍摄时间,.,拍照技术- -操作过程完整,.,拍照技术- -愈合过程完整,伤口记录,04,.,病历文字记录,1.病人姓名、年龄、性别、原发病、并发症，既往史。 2.伤口形成原因，时间，曾经使用过的其他治疗手段、 经过及效果，目前采取的治疗措施（包括用药、手术等)。 3.伤口评估：首次情况，每次换药情况；每次换药再进行评估，如无变化，每周进行评估一次。 4.使用产品种类、型号、数量，换药时间、次数，更换产品的原因、时间、效果。,.,伤口的描述及记录,一般性描述与记录的内容： 伤口的部位、形状、颜色、范围、潜行、渗出液 及气味。,