肛肠外科学参考课件PPH技术的临床应用.ppt

1、PPH 技 术 的 临 床 应 用,北京市二龙路医院 (100032) 贾 山,PPH简介 PPH治疗机理 PPH操作规程 PPH的适应症及禁忌症 PPH与Milligan-Morgan手术治疗痔的比较 PPH并发症的防治 PPH其他应用探讨,PPH简介,PPH -Procedure for Prolapse Hemorrhoids 国内称之为经肛门镜直肠下断粘膜及粘膜下组织环行切除吻合术 它是通过吻合器对粘膜及粘膜下组织进行切除吻合，最大切除纵径可达6cm，操作简便,PPH简介,Longo设计了特殊的装置，用于切除直肠壶腹与肛管之间的环状直肠粘膜脱垂带及粘膜下血管组织 1998年正式提出了吻

2、合器痔上粘膜环切术（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH）,PPH简介,国内2000年引进 我院自2000年底引进 应用PPH进行了数千例手术治疗，取得了满意的疗效,PPH简介,PPH的优点 术后基本无痛 不切除肛垫、术后精细控便功能不受影响,PPH治疗机理,现代痔的概念 大约从Morgagni (1761)时代起，痔就被认为是直肠肛管粘膜下的曲张静脉 相继有人提出“新学说”：如肛管狭窄学说、勃起组织学说、窦状静脉学说、痔静脉泵功能下降学说、括约肌功能下降学说、直肠肛管力失衡说说、变态反应学说等等 众说纷纭，莫衷一是。使痔的本质变得越来越含糊不

3、清，痔这一术语的概念更加混乱,PPH治疗机理,20世纪70年代以来 痔的概念发生了根本性改变 确立了新的概念和治疗原则 为国际肛肠学界广泛接受 国外新近版的肛肠专著及权威性外科学教科书采纳,PPH治疗机理,Thomson于1975年提出痔的近代概念 痔是直肠下端的唇状内赘或称肛垫（Anal Cushions），是每人皆有的正常结构 肛垫呈右前、右后及左侧三叶排列，与直肠上动脉分支无关 肛垫的病理性肥大即谓痔病(haemorrhoidal disease),PPH治疗机理,痔病治疗原则是主要根据症状，对于没有症状的痔即使很大也不一定是治疗指征 反之，痔虽小但有发生严重合并症的危险时，则必须治疗,

4、PPH治疗机理,Alexander-Williams及Melzier等一些著名学者的支持 1983年在德国科伦堡举行的第9届国际痔科专题研讨会上获得一致确认,现代痔的概念肛垫形成,胚胎发育过程，经过直肠下降与肛直肠套叠、肛膜破裂、括约肌的迁移 上皮、腺体、血管和肌肉的胚胎原基在此交织，逐渐成人约15mm宽的海绵状组织带，即肛垫,肛垫形成,胚胎早期，原肛凹向上套入后肠下端 痔是胚胎期肛直肠套叠发育而成,解剖学,痔呈右前、右后及左侧三块排例，俗称“母痔”。三块间有“丫”形沟分隔与直肠上A无关 由于括约肌的收缩，肛垫借丫形沟分割为右前、右后及左侧三块。此即通常所谓母痔及其好发部位,其主要成分： 静脉

5、丛 一血管 动脉 动静脉吻合 一Treitz肌（稳定组织） 一结缔组织（支持组织） 血管成分是主体结构（类似勃起组织）,解剖学,解剖学,肛垫的动脉来自直肠下动脉和肛门动脉，与直肠上动脉无关 肛垫粘膜下所包含的静脉丛和相应的动脉终末支之间存在着普遍的动静吻合 痔静脉丛的静脉扩张现象都是恒定地存在着的 动静脉吻合发生调节障碍（dysregulation），可能是痔的发病因素之一,直肠上动脉分支模式与“母痔”无关 一直肠上动脉分支无固定模式，3分 支型出现率仅占6.6% 一直肠上动脉终末支一般不达痔区 与痔无直接关系,解剖学,解剖学,Thomson研究证实 ，肛垫的动脉主要来自直肠下动脉（痔中动脉）

6、和肛门动脉（痔下动脉）；直肠上动脉一般不参与,解剖学,痔静脉扩张非病理现象 早在18世纪Sappey、Dyret、Waldeyer直到1975年Thomaon等均证实，从婴儿到健康成人，痔静脉丛的静脉扩张现象都是恒定地存在着的，它不同于大隐或食道静脉曲张，其静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张 组织学证实：痔静脉壁无病理性损害,解剖学,女性痔静脉丛有雌激素受体，有类似正常 乳腺组织 1982年法国学者Saint-Pierre发现女性内痔丛有雌激素受体，妊娠及月经周期雌激素水平升高时，刺激此类化学性受体，可反射性引起静脉扩张，亦属生理现象,解剖学,实验证明：痔静脉只能流向体循环，不能流向门

7、静脉 门静脉高压患者痔的发病率并不高,解剖学,肛垫粘膜下结缔组织有两种，即支持性结缔组织与稳定性结缔组织： 支持性结缔组织指粘膜下的固有成分 稳定性结缔组织指联合纵肌穿过内括约肌进入肛垫的纤维，在内括约肌的内侧面，形成一层有胶原纤维、弹性纤维和平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织,解剖学,稳定性结缔组织-Treitz肌： 此种纤维肌性组织在肛垫内的分布方式，主要是呈网络状结构缠绕痔静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌之上，它有使排便结束后肛垫向上回缩的作用，其功能是防止肛垫滑脱,痔的病理生理学,用力排便,痔脱出、出血（症状性痔）,粪块推肛垫下移,粪便推拉，磨擦（机械剌激）,支持组织松弛(

8、因断裂或变性),排便结束后,肛垫回缩障碍,肛垫充血性肥大肛门阻力增加,静脉扩张 静脉壁脆性增加,1.支持稳定组织松弛后导致痔脱出、出血,化学性因素（血液动力学）,痔的病理生理学,局部坏死,肛垫粘膜下移动静脉吻合管关闭,粪便内特定化学物质刺激（辣菽素、酒精等）,毛细血管前括约肌痉挛吻合管开放,动脉压骤增、静脉扩张,症状性痔,血液淤滞、组织水肿、血凝块形成,吻合管更扩张,肛垫组织缺氧、组织胺释放,静息时,痔病治疗学新概念,明确痔的本质不可“见痔就治” 痔的治疗目的不是消除痔体，而是消除症状 痔的疗效标准是视症状是否解除 无症状痔无需治疗,痔病治疗学新概念,Marino（1980）美国痔科专科会议总

9、结： 不需治疗没有肛门体征的症状 不需治疗没有症状的肛门体征,痔病治疗学新概念,有症状的痔无需根治 痔不是严重的潜在性疾病 不会发展为恶性病，无需根治,痔病治疗学新概念,严格掌握手术适应征 -不可轻易地将痔切除 -不可不必要的扩大手术范围,痔诊治暂行标准,痔的定义: 痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的局部团块 编 委 会 中华医学会外科学分会肛肠外科学组 2000. 4. 四川. 成都,痔 的 分 类,1.内痔：肛垫移位及病理性肥大。包括血管丛扩张、纤维支持结构松弛、断裂。 2.外痔：指血管性外痔，即肛周皮下血管丛扩张，表现为隆起的软团块。 3.混合痔：内痔和相应部位的外痔

10、相融合。,痔的临床表现及分度,1. 内痔 I 度：便血，无痔脱出，便血可自行停止。 II 度：便血，伴内痔脱出，便后可自行还纳。,痔的临床表现及分度,III度：便血，伴内痔脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出，需用手还纳。 IV度：内痔脱出，不能回纳。内痔可伴发绞窄、嵌顿。 2. 外痔：肛门不适、潮湿不洁，可伴发血栓形成及皮下血肿。 3。混合痔：内痔和外痔的症状可同时存在,痔 的 治 疗,无症状的痔无需治疗 有症状的痔需进行治疗 痔治疗的目的是消除痔的症状，而非根治 痔症状较大小更有意义，应视为治疗效果的标准,痔 的 治 疗,一般治疗：饮食、防便秘、腹泻、坐浴、 痔治疗的目的是消除痔的症状，

11、而非根治,痔 的 治 疗,非手术：1-2度内痔 口服、外用、粘膜保护剂、硬化剂及其他。 手术：3-4度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者,PPH治疗机理,内痔上缘环形切除直肠下段粘膜及粘膜下组织2-3cm，并同时进行吻合，使下段的肛垫向上悬吊 位于粘膜下层供给痔的动脉被切断，术后痔血供减少，逐渐萎缩 PPH上提、断流、减体积,PPH操作规程中华肛肠学组暂行标准,术前准备 常规术前准备 术前清洁肠道,PPH操作规程中华肛肠学组暂行标准,手术操作规范 截石位、折刀位 在齿线上25-40mm处作荷包缝合 单或双荷包 务必在黏膜下、全部潜行 女性病人检查阴道后壁 仔细检查吻合口

12、，博动出血缝扎,PPH操作规程中华肛肠学组暂行标准,术后处理 密切观察术后出血一周左右 围手术期适当局部或全身应用抗菌药物,PPH操作规程,手术适应症,Longo：II- IV期的内痔 Jongen,Germany: The ideal indication for the stapler operation is second-degree or third-degree haemorrhoids that are not fixed externally,手术适应症,Rowsell,UK： III期内痔 Lancet 2000;355:768-9 Mehigan, Ganio E, Seo

13、w-Choen, Pescation: III- IV期内痔。 Lancet 2000;355:782 Beattie UK：III- IV内痔、直肠粘膜脱垂 Colorectal Disease 2000;2:137,手术适应症,Boccasanta, Italy 重度痔(IV)伴粘膜外脱垂 Am J Surg 2001;182:65 Pernie,Italy : II- IV伴肛裂、皮赘、粘膜脱垂伴肛瘘（低位） Dis Colon Rectum 2001;44:836,手术适应症,疑有血栓形成的，施行PPH应持慎重态度 急性绞窄性内痔是否适合行PPH,手术适应症,理想的适应症： III无肛

14、门皮赘 适应症：III- IV期内痔、直肠粘膜脱垂 相对适应症：嵌顿性内痔、致贫血的II期内痔、直肠粘膜内套、直肠脱垂,禁忌症,直肠肛管纤维化导致整个肛管粘膜层不能顺利移动的脱垂痔 肛管狭窄者,相对禁忌：,以外痔为主的混合痔、肛门失禁,手术适应症中华肛肠学组暂行标准,适应症： 环状脱垂内痔 单个痔脱垂以局部切除为宜 排除结直肠其他疾病,PPH与传统手术治疗痔的比较研究,治疗机理,传统手术切除痔核 PPH上提、断流、减体积,治疗目的,传统手术消除痔核 PPH消除症状，保留肛垫,治疗手段,传统手术手术切除 PPH通过特制的手术器械完成,开展时间,传统手术 1937年，英国 PPH1998年，Lon

15、go，意大利,手术适应症,传统手术 、度内痔（占90%） 、度内痔出血量大，保守治疗无效 急性嵌顿痔 有症状的外痔 PPH重II、III、 度环形痔,手术方法,治疗结果,两组患者治疗结果资料比较,发展趋势,PPH先进文化的代表、先进生产力代表、人民群众利益的代表 传统手术在未来很长一段时间里，它仍然会是治疗痔的一个主流术式,PPH并发症的防治,尿潴留 50%术后出血 30% 肛门部疼痛30%下腹部疼痛10% 血栓性外痔,PPH常见的并发症,尿潴留,原因分析及对策 麻醉慎重选择 输液过多注意补液速度、麻醉选择 肛门疼痛、肛门异物压迫术后尽量不放置凡士林、肛管 不习惯卧床排尿训练 男性高龄术前口服

16、相关药物,术后出血 退出吻合器后，半数以上有渗血或较大出血 郑重强调：退出吻合器后直视下检查吻合口,肛门疼痛,肛门部疼痛多是医源性，也是可避免的 过度扩张 顺手切外痔 留置凡士林纱布肛 吻合口过低 处理：适当止痛,下腹疼痛,原 因：旋紧吻合器时出现的直肠牵拉引起疼痛 动作轻柔：旋转时吻合器身随之上移可减少疼痛,血栓性外痔,少见 国外文献约占5%，国内未见专门列出 可能原因：阻断了静脉回流，而粘膜下的动脉血供没有切断 扩肛或者手术中的感染因素 处理：应积极治疗、局麻下手术剔除,PPH手术应注意的问题,吻合线距齿状线1-2cm较好 荷包缝合是整个手术的关键 荷包缝合线打结不要过紧 女性患者应常规检查阴道情况 完成吻合后应常规检查吻合口情况 体位问题 麻醉问题 导尿问题 抗生素应用问题 并发症的处理,PPH法不足之处 经济制约问题 PPH吻合器价钱较昂贵，一部分经济条件较差的患者还难以接受 道德观念问题，由于传统.道德观念的影响，未婚女性的阴道检查、探查阻碍较大，因此PPH法对于未婚女性具有较大风险，因为切除吻合时可能出现阴道损伤，而应在切除前行阴道探查，但这一点在未婚女性来说是有很大障碍的,PPH其他应用探讨,PPH其他