高尿酸与痛风的规范化治疗完整可编辑版.ppt

1、高尿酸血症与痛风的规范化治疗,华东医药集团-豆晓明,杭州中美华东制药有限公司（核心子公司） 杭州默沙东制药有限公司 杭州九源基因生物工程有限公司 浙江埃斯特维华义制药有限公司 华东普洛制药有限公司 西安博华制药有限公司,华东医药,华东医药公司业务,COMPANY BUSINESS,杭州朱养心药业有限公司,明星产品1,华东产品,COMPANY PRODUCT,百令胶囊,吲哚布芬,明星产品2,赛氏免疫抑制剂,中国唯一的冬虫夏草发酵菌粉,泮托拉唑钠肠溶胶囊/冻干粉针，适用症是活动性 消化性溃疡和反流性食管炎，肠胃胀气用药年度销售冠军,华东产品,Pantoprazole,COMPANY PRODUCT

2、,泮立苏,明星产品3,2018年12月泮托拉唑（泮立苏）及其制剂关键技术研究与产业化项目荣获国家科技进步二等奖！,中国首家上市的阿卡波糖片，国家科学技术进步二等奖，品质可靠,201 国家科学进步二等奖！ 阿卡波糖片,华东产品,COMPANY PRODUCT,卡博平,明星产品4,2018年12月通过国家药一致性评价，新包装右上角添加国家统一制定的“仿制药一致性评价”标志,风 定宁,商品名：非布司他片 规格：40mgx12片 价格：135.59元 国内首仿， 首家上市，质量更优,内容概要,尿酸的概述 高尿酸血症与痛风 高尿酸血症与痛风的治疗 高尿酸血症的用药对比,1,2,4,3,尿酸的概述,尿酸的

3、生理作用,神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺激剂相似，可增加敏捷和智慧 抗氧化剂：减少氧化应激的伤害 维持血压：在低盐状态下，尿酸是维持血压正常的重要物质 免疫调节和抑制肿瘤：血尿酸120umol/L时，机体易衰老，易发生自身免疫性疾病及肿瘤,尿酸在肾脏的排泄,几乎全部由肾小球滤过 近端肾小管起始部（S1）重吸收 近端肾小管中部（S2）分泌 近端肾小管终末部（S3）的再次重吸收,排泄,近端小管,100% 重吸收,50% 分泌,40% 重吸收,0%,50%,10%,尿酸过多的肾脏损伤机制,尿酸,肾小管间质结晶沉积,球旁器肾素,致密斑NOS,MARK信号通路NF-KB p38MAP激酶,肾小管

4、间质的直接损失：白细胞、巨噬细胞等炎症细胞浸润及纤维物质包裹,血流动力学机制血管紧张素：,代谢综合征,内皮损伤 代谢机制,系统性高血压 肾小球内高压 肾内高灌注、高滤过,COX-2表达和前列腺素,血管平滑肌细胞增值和管壁炎性细胞浸润,肾脏损伤,内皮功能损伤异常 血管舒张功能减弱,炎症 L-6 L-8 TNF-a MCP-1 CRP,胰岛素抵抗,尿酸过多的肾脏损伤机制,肾功能低下,尿酸盐结晶化,尿酸排泄率低下,尿酸结晶沉着,肾功能不全 慢性肾脏病 （CKD）,高尿酸血症与痛风,高尿酸血症（HUA）,不论男女性别，在正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平420mmol/L(7mg/dL)为HUA

5、 凡导致尿酸生成过多和/或排泄减少的因素均可导致HUA HUA的患病率随年龄增加而增加 男性高于女性，城市高于农村，沿海高于内地,2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 无高尿酸血症无痛风 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 1/3痛风患者急性期血尿酸值不高，急性期过后复查尿酸普遍偏高,血尿酸越高，痛风发病率越高,痛风发生率与血尿酸水平显著正相关，当血尿酸6mg/dL,发生痛风的危险明显升高；血尿酸8mg/dL时，痛风累计发病率迅速上升。,血尿酸越低，痛风复发率越低,入选267例有过1

6、次以上痛风发作的患者，调查其血尿酸水平和痛风复发率的关系后发现：当血尿酸大于9.0mg/dL时，痛风复发率大于78%；血尿酸低于5.0mg/dL时，痛风复发率不到10%,4.arthritis rheum 2004;51(3);321-325.,血尿酸越低，痛风复发率越低,入选267例有过1次以上痛风发作的患者，调查其血尿酸水平和痛风复发率的关系后发现：当血尿酸大于9.0mg/dL时，痛风复发率大于78%；血尿酸低于5.0mg/dL时，痛风复发率不到10%,4.arthritis rheum 2004;51(3);321-325.,降尿酸治疗可以溶解痛风石,5.Int J Rheum Dis.

7、 2015 Nov;18(8):880-5.,入选：44例,21例,16例,7例,A,B,降酸治疗可以溶解痛风石,最大晶体体积Vmax 大晶体数量（L）：直径长度 3 mm； 小晶体数量（S）： 直径长度小于3 mm; 总晶体数量（T）,5.Int J Rheum Dis. 2015 Nov;18(8):880-5.,降酸治疗可以溶解痛风石,最大晶体体积Vmax 大晶体数量（L）：直径长度 3 mm； 小晶体数量（S）： 直径长度小于3 mm; 总晶体数量（T）,5.Int J Rheum Dis. 2015 Nov;18(8):880-5.,6. arthritis rheumatism.2

8、002:47(4):356-360,血尿酸越低，痛风石溶解速度越快,研究表明，血尿酸越低，痛风石溶解速度越快；将血尿酸保持在240mol/L以下，痛风石溶解速度最快。,0.99 0.5,高尿酸血症与多个靶器官危害密切相关,尿酸盐 沉积于关节,痛风性关节炎 痛风石,血尿酸 刺激 血管壁,动脉粥样硬化,尿酸盐 沉积于肾脏,痛风性肾病 尿酸性肾结石,尿酸盐 沉积于胰岛细胞 外周及肌肉组织,关节畸形,尿 毒 症,冠心病/高血压/脑卒中,糖尿病,胰岛素分泌减少 胰岛素抵抗,母义明、李长贵等，实用痛风病学.,高尿酸血症增加终末期肾病发生风险,日本一项大样本队列研究：N=48,177例，随访7年；血尿酸：男

9、性7.0mg/dl，女性6.0mg/dl，终末期肾病累积发病风险：男性增加约4倍，女性增加10倍。 无论男性还是女性，如果血尿酸水平不能达标，发生终末期肾病的风险将大幅增加。,7.Iseki K, Ikemiya Y, Inoue T, et al. Am J Kidney Dis, 2004, 44（4）:642-650.,女性增加10倍,男性增加4倍,高尿素血症与痛风的治疗,各国指南建议：控制痛风尿酸须长期达标,13.2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 14.2016中国痛风诊疗指南 17. 2011年原发性痛风诊断和治疗指南. 18.2007年英国风湿病学会痛风管理指南.

10、,2014,2013,2016,2007,欧洲14国痛风诊治指南,痛风治疗目标为血尿酸水平长期360mol/L，最好300mol/L.,高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识,血尿酸长期控制目标：360mol/L；痛风患者300mol/L.,2016中国痛风诊疗指南,将患者血尿酸水平稳定控制在360 mol/L(6 mg/dl)以下，有助于缓解症状，控制病情。,英国风湿病学会痛风管理指南,复发性、间歇期及慢性痛风，血尿酸水平应维持在300mol/L以下.,长期达标,2017,2017中国HUA相关疾病诊疗多学科专家共识,控制血尿酸水平360 mol/L(6 mg/dl) ，有痛风石、痛风性关节炎者血

11、尿酸300 mol/L(5 mg/dl),长期坚持降尿酸治疗有望根治痛风,痛风不能仅进行止痛治疗,已进行的降尿酸治疗不应中断,降尿酸才有望“根治”痛风,加强患者教育，开始自我治疗,血尿酸水平是监测痛风病情以及治疗充分性的最有效指标,已经服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药,痛风急性期过后，坚持长期降尿酸治疗，才能溶解已沉积的尿酸盐痛风石，根治痛风,痛风急性期时，最好静止，抬高患肢，注意低嘌呤饮食，多饮水,13.2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 母义明、李长贵等，实用痛风病学.,降尿酸的药物对比,指南汇总,尿酸在人体的转运,降尿酸药物指南推荐意见,2016中国痛风指南推荐意

12、见八： 对急性痛风关节炎频繁发作(2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗(1B)：降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。,推荐意见九： 痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆(2B)。,14.2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志, 2016,55(11) 892-899,抗痛风药,风定宁,别嘌呤醇,苯溴马隆 FDA未批,GFR:肾小球滤过率：ml/min,风定宁-非布司他片使用说明,适应症：用于痛风患者高尿酸血症

13、的长期治疗，不推荐用于无痛风症状的高尿酸血症 用法用量：给药时无需考虑食物和抗酸剂的影响 起始剂量40mg，每日一次 2周后评估血尿酸，若仍不低于360umol/L(6mg/dl)，建议剂量增加至80mg，每日一次 24周后评估血尿酸，血尿酸水平维持在360umol/L(6mg/dl)以下可考虑减量，并维持治疗 轻中度肝肾功能不全患者无需调整剂量，老年患者无需调整剂量。 服用初期可能会引起痛风发作，因为血尿酸水平改变导致组织沉积的尿酸盐被动员出来，无需中止服药。可同时服用非甾体抗炎药或秋水仙碱预防服用非布司他起始阶段的痛风发作。 禁用于正在接受硫唑嘌呤，巯嘌呤治疗的患者。,非布司他厂家对比,1

14、，减少尿酸生成和促进尿酸排泄的药，是吃一种还是两种联用呢？2，以前吃过别嘌醇没过敏，是不是再吃过敏的可能性就小了？3，当尿酸降到目标水平了，是一直吃药控制，还是就停药了？4，如果尿酸控制在正常水平，痛风关节炎还会不会发作？,目前临床上使用的降尿酸药物分为两大类：减少尿酸生成类和促进尿酸排泄类，前者包括别嘌醇和非布司他，后者包括苯溴马隆。 特别说明：布洛芬、扶他林等解热止痛药、秋水仙碱、激素等是痛风性关节炎发作时的止痛药，不是降尿酸药；小苏打片是碱性药，可减少尿酸性肾结石的生成，也不是降尿酸药。 一般来说，上述降尿酸药用一种就可以了。如果一种药物确实不能达标（达标标准：一般患者血尿酸360 mo

15、l/L，痛风反复发作、或者慢性痛风性关节炎、或者痛风石患者，血尿酸300 mol/L），减少尿酸生成和促进尿酸排泄的药物可以联合应用，比如说非布司他联合苯溴马隆。,减少尿酸生成和促进尿酸排泄的药，是吃一种还是两种联用呢？,以前吃过别嘌醇没过敏，是不是再吃过敏的可能性就小了？,别嘌醇通过减少尿酸生成来降低血尿酸，疗效肯定。但是，别嘌醇容易发生过敏反应，严重者可发生剥脱性皮炎等超敏反应，此类超敏反应死亡率较高，所以应慎重使用。 研究发现，HLA-B5801基因阳性者易发生剥脱性皮炎，而中国（汉族）、韩国、泰国人中HLA-B5801基因阳性率显著高于白种人，所以推荐这些人在服用别嘌醇治疗前进行该基因筛查，阳性者禁用。 虽然以前用过别嘌醇不过敏，但是根据专家共识，使用前还是应该筛查该基因。,当尿酸降到目标水平了，是一直吃药控制，还是就停药了？,2011年的中国指南指出降尿酸药物应长期甚至终身服用。然而临床中发现，当痛风不再发作、痛风石消失、