如何选择定点医疗机构.ppt

1、就医 报销,如何选择定点医疗机构,全市共有定点医疗机构：1323家 综合定点医疗机构：528家 中医定点医疗机构：49家 专科定点医疗机构：112家 社区服务站定点医疗机构：403家 对内服务定点医疗机构：231家,参保人员原则上可在单位和居住地所在区县的基本医疗保险定点医疗机构范围内选择四家定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构，其他三家医疗机构不限级别。 基层定点医疗机构包括：一级医院、社区卫生服务中心、对内服务的定点医疗机构。 如果选择社区卫生服务中心，可以加选一个其下属的卫生服务站；如果选择卫生服务站则必须选择其上级医院。 没有特殊情况，参保人员所选定点医院一年内不能变更。,不用

2、选择的定点医院 ： 参保人员可以直接到本市的定点中医医院和专科医院就诊。但中医医院任何科室都可用医疗保险，而专科医院只能看本医院的专科门诊。,参保人员可以直接到本市的“A类”定点医疗机构就医 A类医疗机构： 北大医院 人民医院 友谊医院 积水潭医院 宣武医院 北医三院 协和医院 同仁医院 朝阳医院 健宫医院 良乡医院 广安门中医 中日友好 首钢医院 北京中医 大兴区人民,参 保 支 付 比 例,参保人员门诊大额支付及个人自付比例,在职职工住院费用统筹基金支付比例,1、用人单位汇总参保人员门急诊诊断证明、医疗费收据、药费处方、检查、治疗费在200元以上的需要出具明细、等有关资料每月1日至20日到

3、区医保中心申报审核结算。 2、急诊抢救留观并收入住院治疗的（包括急诊抢救未留观当日收住院），其住院前留观7日内的医疗费用，出院次月单位汇总，附留观诊断证明、医疗费收据、用药处方、检查治疗费明细及医保手册，到区医保中心申报结算。,医保报销注意事项:,3、全额缴费的住院医疗费用，需提供医疗费用收据、医学诊断证明、医疗费用明细清单、由医院出具的全额缴费书面说明、医疗保险手册。 4、医保中心在十五个工作日内，将在职人员所报销的医疗费，转到用人单位在银行开设的帐户上，单位在收到“进帐单”及北京市医疗保险手工报销费用审批表后，将报销的费用支付个人，退休人员所报销的医疗费，直接划入个人帐户存折。 5、每年1

4、月20日之前，用人单位要将上一年参保人员发生的医疗费用，到区医保中心申报完毕。,就医的注意事项,参保人员就医需持： 北京市医疗保险手册,医保手册的用途： 北京市医疗保险手册用来确认参保人员身份； 北京市医疗保险手册中记录参保人住院或“特殊病” 医疗费用的报销情况； 注意事项： 北京市医疗保险手册记录项填满，需换发新北京市医疗保险手册； 北京市医疗保险手册丢失后，需补办，同时变更医疗保险手册号。如找到原手册，也已作废，不可继续使用。,因急症不能到选定的医院就医时，可在就近的本市定点医疗机构急诊就医或住院治疗。 因病情需要转诊转院时，需经本人就医的定点医院副主任医师以上人员填写北京市医疗保险转诊单

5、，由医院医疗保险管理部门批准。 因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医院就医，发生的医疗费用按本市基本医疗保险相关规定审核支付。,门诊就医,门诊就医需使用“北京市基本医疗保险专用处方”，或标有“北京市医疗保险专用处方”字样的机打处方，医疗机构需在处方上逐药划价或提供收费清单，写明病情及诊断。,门诊开药量 急诊不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便可开两周量。 参保人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病、且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。,门诊就

6、医,门诊就医后可在就诊的定点医院取药，也可持加盖“北京市基本医疗保险外配处方专用章”的医疗保险专用处方到定点零售药店购药 （定点零售药店西城有十一家，全市99家）,西城区首批六家定点药店,北京金象复星医药股份有限公司白塔寺药店 北京金象复星医药股份有限公司复兴门金象大药房 北京市西城医药总公司和平门金象大药房 北京西城金象医药连锁总店西单金象大药房 北京西城金象医药连锁总店西直门内金象大药房 北京市宣内药品公司（宣内药店）,西城区五家定点药店 2005.9.1,北京同仁堂长安街药店 北京同仁堂连锁药店有限责任公司黄寺药店 北京德威治大药房有限责任公司第三分店 北京金象大药房医药连锁有限责任公司

7、西四北金象大药房 北京功德林金象大药房有限责任公司,门诊就医,单张收据的检查或治疗费用合计大于或等于200元的项目，需附费用明细（口腔医院、综合医院口腔科、一级以下定点医院所有项目均需附费用明细）,住院就医,参保人员因疾病需住院治疗的，应持医疗保险手册办理住院手续； 医院在确认患者所在单位及参保人员足额缴费的情况下，为参保人员发生的住院费用采取记账式的报销方式。,住院就医,住院治疗时，医院收取参保人员部分押金（包括个人支付的自费、自负的费用），押金数额由医院根据病情按比例确定。出院时，参保人员与医院直接结算属个人应负担的自费及自负金额，医院为参保人员出据个人自费、自负金额的收据及清单，应由医疗

8、保险统筹基金支付的费用，医院与医保中心结算。,参保前已在定点医疗机构住院治疗的人员，需结清参加医疗保险之月前的医疗费用，从参加之月1日起发生的医疗费用可按医疗保险记帐方式结算费用。,住院就医,住院结算期的设定,参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期； 超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期，视为一次住院。,住院就医,出院带药量的规定：定点医疗机构为参保人员出院开药时，原则上不得超过7日量，行动不便的可开2周量。,住院就医需要注意的问题：,如果住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，无论是本人交现金或是医院支票结账，费用均由医院结算在本次住院费用中，不应由单位申报，医保中心也

9、不再接收和审核此部分费用。（其医疗费由医疗机构垫付，也可以患者先垫付，医疗机构给予报销，出院时按基本医疗保险的有关规定进行结算）,就医时需注意的问题：,就医期间（包括门诊、住院）如果使用 个人应自费的药品、诊疗项目及服务设 施等，医院须与患者本人或家属签定： 北京市基本医疗保险自费项目协议书,年度内医疗保险最高支付,2 万元（门诊大额医疗互助基金支付） 7 万元（住院基本医疗保险统筹支付） 10万元（住院大额医疗互助基金支付） 2万+万+10万=19万,住院床位费的支付标准,住院床位费，按本市物价部门规定的 普通住院床位费和等级加收标准支付： 未经整体改造的病房为每床日16元； 经过整体改造的

10、病床每床日24元； 普通参保人员要求入住干部病房按每床日 24元； 参保人员入住监护病房14日后的床位费， 按每床日24元纳入医疗保险基金支付范围。,基本医疗保险基金不予支付的医疗费用,1. 在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 2. 在非定点零售药店购药的； 3. 因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； 4. 因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； 5. 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 6. 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 7. 按照国家和本市规定应当由个人自付的。,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施范围：,1.参保人员就诊或转诊的交通费、急救车车费； 2.参保人