低血糖风险和处理原则2017

1、低血糖风险和处理原则 （医生版）,目 录,低血糖的定义及流行现状,2,3,低血糖的危害,1,低血糖的预防,4,低血糖的处理,低血糖的定义及分类,诊断标准 非糖尿病患者血糖2.8mmol/L 接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平3.9mmol/L,2013中国2型糖尿病防治指南,低血糖的症状与体征,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-623,糖尿病患者发生非严重低血糖时所伴随的症状,Geelhoed-Duijvestijn PH, et al. J Med Econ. 2013 Dec;16(12)1453-61.,纳入7个欧洲国家的TIDM患者或

2、胰岛素治疗T2DM患者，每周完成4份问卷，收集数据进行统计分析。收集的数据包括：患者人口统计资料、过去7天内发生的非严重低血糖事件、低血糖相关资源利用和对患者的影响,T1DM：1型糖尿病；T2DM：2型糖尿病,大多数1型糖尿病患者不能避免低血糖发生 每周平均发作2次症状性低血糖，一生中可发作数千次 30%-40%的1型糖尿病患者每年发生严重低血糖事件(需要他人的救助) 严重低血糖事件的发生率为1-1.7次(患者/年)，可伴有癫痫或昏迷1,2 型糖尿病患者的低血糖发生率较1型糖尿病患者低 严重低血糖事件在2型糖尿病早期并不常见 病程后期，低血糖发生风险可大大增高 强化治疗增加低血糖发生率是不可避

3、免的2,2型糖尿病患者,低血糖的发生率,1. 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-623 2. Ray KK, et al. Lancet. 2009 May 23;373(9677):1765-72.,严重低血糖流行病学,注：a胰岛素治疗15年；b胰岛素治疗5年；c胰岛素治疗年；d胰岛素治疗2年； T1DM：1型糖尿病；T2DM：2型糖尿病,1. UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia. 2007 Jun;50(6):1140-7. 2. N Engl J Med. 1993 Sep 30;32

4、9(14):977-86. 3. Akram K, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):750-6. 4. Donnelly LA, et al. Diabet Med. 2005 Jun;22(6):749-55. 5. Henderson JN, et al. Diabet Med. 2003 Dec;20(12):1016-21.,无症状性低血糖发病率高达50%,一项糖尿病队列研究中，纳入70例糖尿病患者，经动态血糖监测测定，超过50%的患者发生无症状性低血糖(未发现)1，其他研究者也报道过类似的发现2,3 通过动态血糖监测发现：无症状低血糖发生率被低估,

5、Chico A, et al. Diabetes Care 2003;26(4):1153-1157. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494. Zick R, et al. Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.,临床上可能“看不见”的低血糖：夜间低血糖,纳入血糖控制达标的T2DM患者1147例，应用动态血糖监测系统(CGMS)监测全天血糖(BG)变化，比较不同晚餐后3h血糖两组间夜间低血糖发生率,22:00 2:00 是夜间低血糖的高发时间段,CGMS 监测中，血糖

6、3. 9 mmol/ L 持续15 min定义为1 次低血糖发作。当血糖恢复逸3. 9 mmol/ L并正常持续30 min 以上；再次出现上述情况定义为第2 次低血糖发作 CGMS 监测中，血糖 3. 9 mmol/ L 持续15min 的同时，生活日志中患者未发生心悸、出汗、饥饿等不适和神经系统症状，定义为无症状低血糖 夜间低血糖:22:00 到次日6:00 发生的低血糖,王砚等. 中华内分泌代谢杂志. 2013;29(8):660-3.,目录,低血糖的定义及流行现状,3,低血糖的危害,2,低血糖的预防,4,低血糖的处理,低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，严重低血糖发作会给患者带来巨大负担,

7、自主神经系统功能异常,低血糖对人体危害严重,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-623,与无低血糖相比，低血糖显著增加死亡风险,通过校正治疗死亡风险比明显增加 通过校正治疗和基线特征后死亡风险比明显增加 通过校正治疗，基线特征和随机变量后死亡风险明显增加,低血糖患者和无低血糖患者相比：,LingY,et al，Eur J Intern Med.2012 Sep;23(6):564-74.,风险减少,风险增加,一项平行，随机，多中心对照研究，纳入2004至20008年间，来自42家医院(包括38家3级医院和4家社区医院)的患者,低血糖增加患者的

8、全因死亡率,Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135143,一项前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入14760例冠状动脉疾病患者，年龄45-74岁，根据患者血糖水平分为六组，随访8年。旨在评估低血糖与全因死亡率、心血管疾病和癌症死亡率间的关系,低血糖增加心肌梗死患者的死亡率 死亡率与平均血糖水平的“J”形相关性,Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027,n=16,871,平均血糖(m

9、g/dl),纳入16871例2000年1月至2005年12月的急性心肌梗死住院患者，采用Logistic回归模型评估平均住院血糖与死亡率之间的关系,急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系,低血糖：血糖水平3.9mmol/L,ADVANCE研究：严重低血糖增加大血管疾病发生风险,Zoungas S, et al. N Engl J Med. 2010;363(15):1410-8.,该研究纳入11140例2型糖尿病患者，采用风险比评估严重低血糖与大血管和微血管事件风险以及死亡率的关系，平均随访5年,Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):14701473.

10、,低血糖反复发作与感知受损的恶性循环,低血糖感知受损显著增加重度低血糖发生率,Gold A.E.et al.Diabetes Care, 1994; 17:697-703 Henderson et al. Diabet Med 2003;20(12):101621,重度低血糖定义为需要外界帮助才能恢复的低血糖 参与者根据低血糖感知评分17来记录低血糖症状强度的主观变化， 1 = 总能感知到，7= 从未感知到， 评分 4 符合感知受损,危重症患者应激性高血糖治疗中， 出现低血糖患者的病死率及MODS发生率均显著升高,MODS：多器官功能障碍综合征,祝伟等.内科急危重症杂志,2002,8(4):1

11、99-201.,纳入31例发生应激性高血糖的危重症患者，平均45.9418.04岁，根据治疗过程中的测量结果将患者分为二组：A组为治疗中未出现低血糖组，B组为治疗中出现低血糖组(血糖2.8mmol/L)。旨在探讨危重症患者应激性高血糖治疗中低血糖的危害、原因及对策,一项前瞻性收集数据的回顾性调查，纳入6240例患者，分别来自斯坦福医院(n=3263例)、荷兰(n=2063例)以及GLUCONTROL试验(n=914例，一项胰岛素强化治疗的多中心前瞻性随机对照试验)。旨在评估低血糖与ICU住院时间的关系,轻度低血糖显著增加ICU患者的住院时间,Krinsley J, et al. Ann Int

12、ensive Care. 2011 Nov 24;1:49.,低血糖导致T2DM患者的治疗依从性降低,一项观察性、横断面、多中心研究，从2006年6月至2007年2月在七个国家进行(芬兰、法国、德国、挪威、波兰、西班牙和英国)，共纳入1709例在二甲双胍基础上加用磺脲类或噻唑烷二酮的T2DM患者，并在入选前12个月内至少检测过一次HbA1c。采用问卷调查的方式收集关于低血糖症状、治疗满意度和治疗依从性的数据,lvarez Guisasola FA et al. Diab Obes Metab. 2008;10 (suppl 1):2532.,(n=652),(n=1045),发生低血糖的患者,

13、未发生低血糖的患者,低血糖增加患者的恐惧及对治疗的满意程度,Mitchell et al. BMC Endocrine Disorders 2013, 13:59,P0.0001,P0.0001,治疗的满意度使用糖尿病用药满意度工具(DMSAT)测定；DMSAT测定满意度根据患者糖尿病用药方案；测定包括4个分量表的16个项目和一个总分；分数越高满意度越高 对低血糖的恐惧调查包括两个分量表的33个项目，评分越高恐惧度越高,患者对低血糖发作以及治疗相关风险的恐惧，可能会导致患者停止降糖治疗， 这是患者达到血糖控制的重大障碍,低血糖的严重程度及发生频率影响生活质量,Vexiau P, et al.

14、Diabetes Obes Metab. 2008;10(Suppl 1):S16-S24. Levy AR, et al. Health QUAL life outcomes. 2008;6:73.,低血糖事件的严重程度,HR QoL(EQ-5D),HR QoL(TTO),HR QoL：健康相关的生活质量 ；QoL：生活质量 TTO：时间权衡法 ；EQ-5D：欧洲五维健康量表,非严重低血糖事件的发生频率,严重低血糖花费多,Amiel SA, et al. Diabet Med. 2008;25(3):245-254. Hammer M, et al. J Med Econ. 2009;12(

15、4)：281-90.,严重低血糖的定义：血糖浓度40mg/dL (2.2mmol/L),那么，应如何避免低血糖呢？,目录,低血糖的定义及流行现状,低血糖的危害,2,低血糖的处理,低血糖的预防,导致低血糖发生的危险因素,传统危险因素,对抗低血糖的防卫 机制减弱的危险因素,社会因素,胰岛素或胰岛素促分泌剂过量、给药时间不当或剂型错误 外源性葡萄糖摄入减少或延迟(如未正常进食，隔夜进食等) 内源性葡萄糖生成下降(如大量饮酒等) 葡萄糖利用增加(如运动) 胰岛素敏感性增高(如减重后、运动量增加后、或血糖控制改善以及夜间等) 胰岛素清除能力降低(如肾功能不全等),内源性胰岛素缺乏 严重低血糖发作及(或)

16、不能察觉低血糖发作的病史，近来发生过低血糖，运动或睡眠后 降糖治疗过于激进(HbA1c过低、设定的血糖控制目标较低或血糖下降过快) 垂体、肾上腺皮质功能减退等,医疗卫生体制不健全、城市与农村资源配置悬殊 医保覆盖血糖仪和试纸、落后地区药品配给不足 患者依从性差、缺乏自我管理能力,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-623,强化治疗明显增加低血糖的发生率,Eiland L, et al. Curr Diab Rep. 2014 Jan;14(1)445.,低血糖的预防,2013 中国2型糖尿病防治指南：个体化综合控制目标,个体化的综合目标控制:

17、 降糖、降压、调脂、 抗凝、控制体重、 改善生活方式 前提： 无低血糖或其他不良反应,2013中国2型糖尿病防治指南,中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识：个体化治疗是避免低血糖的关键,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-623,与对照组相比，采用动态血糖监测系统的个体化治疗组的低血糖发生率最低,一项前瞻性、盲法、随机、对照研究，纳入72例T2DM患者，随机分为A、B、C3组，A组为个体化治疗组(胰岛素泵持续皮下输注胰岛素联合动态血糖监测系统)，B组和C组为对照组，分别应用胰岛素泵和多次胰岛素皮下注射，均配合指血检测。随访2周,金毅等. 中国实

18、用医学，2012，4，7(11)：107-108,P0.01,低血糖事件发生率(%),中国血糖监测应用指南：自我血糖监测 有助于制定个体化生活方式干预和优化药物干预方案,中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南2011年版,指南推荐：容易发生低血糖的患者应将血糖控制目标放宽,中华内分泌代谢杂志，2011,27:371-374,根据患者情况制定血糖控制目标,安全前提下，尽可能使控制HbA1C15年、有无感知低血糖病史、严重伴发病或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状者， HbA1C控制目标可设定在7%9%,2012年ADA/AGA老年共识：老年人的药物选择应更关注低血糖风险,J Am G

19、eriatr Soc. 2012 Oct 25.,老年患者的药物治疗： 谨慎选择降糖药物 评估患者的低血糖风险，治疗2型糖尿病低血糖风险比A1C达标更重要 一旦发生低血糖，应考虑换药和或更改控糖目标,低血糖的预防,共识推荐：通过患者管理和教育预防低血糖,随访、联系患者，跟踪和监测治疗情况 教育患者正确认识和识别低血糖早期症状，增强低血糖识别能力，减少对低血糖的担忧和恐惧 患者就诊时询问低血糖情况，尤其是促泌剂和胰岛素治疗的患者 患者家属低血糖知识的教育,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-623,2013ADA/ENDO低血糖声明：低血糖的管

20、理,Seaquist ER, et al. Diabetes Care. 2013 May;36(5)1384-95.,针对低血糖不同诱因的预防对策,2013中国2型糖尿病防治指南,减少住院患者低血糖的方法,Eiland L, et al. Curr Diab Rep. 2014 Jan;14(1)445.,入院,住院,出院,记录糖尿病或高血糖 检查HbA1c 停用口服低血糖药物 在进餐时和入睡时或未进食情况下每6小时进行床边检验 协调进餐和入睡时的床边检验 院内基础/基础-餐时皮下注射胰岛素 不要单独使用滑动胰岛素打针法,医师和护士间沟通 规范静脉注射/皮下注射胰岛素的方案 护士负责低血糖方

21、案 以护理教学工具强调重要思想，以防突发事件 追踪系统分析根本原因 规范低血糖的定义 低血糖事件的记录和报告的结构化,对患者及其家属进行糖尿病教育 明确随访计划 书写和交流出院患者指导 确认患者有足够的自我监测能力,低血糖的预防,共识推荐：通过自我血糖监测(SMBG)预防低血糖,出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖,SBMG指导下仍无法解释的低血糖、T1DM患者、胰岛素强化治疗的T2DM，建议行动态血糖监测,建议所有糖尿病患者进行SMBG，尤其是胰岛素治疗者,根据不同治疗制定个体化监测方案,有低血糖表现随时测血糖,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8,

22、 28(8): 619-623,自我血糖监测有效降低低血糖发生风险,McIntosh B, et al. Open Med. 2010;4(2):e102-13.,SMBG与非SMBG的低血糖事件发生风险比,SMBG更优,非SMBG更优,总体低血糖 0.73(0.55-0.98),严重低血糖 0.17(0.01-4.12),夜间低血糖 0.41(0.11-1.58),一项荟萃分析，共纳入21项随机对照或观察性研究，参与研究的所有糖尿病患者均未使用胰岛素。旨在确定SMBG对未使用胰岛素的T2DM患者的作用，以及在该人群中SMBG的最佳频率,低葡萄糖浓度范围(80mg/dL)内，拜安进血糖监测系统

23、的准确度最高，可有效监测低血糖,纳入106例糖尿病患者和非糖尿病患者(10%)，年龄18岁(18-84岁)，采用YSI实验室血糖分析仪测定的血糖值作为参考值，通过变量分析(ANOVA)比较各血糖监测系统测定所有血糖浓度范围内(80 mg/dL, 81-180 mg/dL, 180 mg/dL和所有血糖浓度范围)的所有血糖值(包括修饰后的和未修饰的)的平均绝对差值的相对数(MARD),低血糖浓度范围(80mg/dL)，n=93 *与拜安进血糖监测系统相比，P0.0001 一般来说，MARD越低，BGMS的准确度越高,Dunne N, et al. Poster presented at: 73rd Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA); June 21-25, 2013; Chicago, Illinois.,各血糖监测系统的MARD,自我血糖监测(SMBG)的具体方案,X：需监测血糖的时间点 ：可酌情选择监测血糖的时间点,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-623,2014ADA：动态血糖监测(CGM)，避免频繁低血糖发生,