急性肾损伤的诊断分级及防治97721.ppt

1、急性肾损伤的诊治,急性肾损伤(AKI)是一种复杂的危重症,AKI的原发病因和危险因素各异 临床表现可从轻度血清肌酐升高直至急性肾衰竭 AKI影响危重症的预后，增加死亡率 AKI存在发展至慢性肾脏病的风险,Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538,AKI的定义,肾脏的结构和功能异常，时间不超过3个月 包括血、尿、组织检测、影像学异常,目前, 国际肾脏病组织将ARF 改为急性肾损伤（AKI）。 AKI 覆盖的肾损伤 更改的意义: 早期识别和及时干预,AKI与ARF,J Am Soc Nephrol 2006, 16:3149-3150.,Kidney inj

2、ury continuum,Pathophysiology of AKI,国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF改称为AKI的目的：,其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前 不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。,Crit Care Med 2008; 36 (Suppl146-151.),AKI流行病学,AKI全球平均院内发病率23.2%,Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:1482-1493.,AKI的诊断-KDIGO（2012）,48h内血清肌酐值增加0.3mg/dl（2

3、6.5mol/l），或 在发病前7天血清肌酐值较基线增高1.5倍，或 尿量0.5ml/kg/h，持续6小时,Kidney Int, 2012, 2: 19,急性肾损伤的诊断标准,AKI的分期-KDIGO（2012）,Kidney Int, 2012, 2: 19,中国AKI的发生率和死亡率,2008-2012年中国内地在SCI收录期刊发表有关AKI的临床研究文章共 51 篇,AKI预后,大量研究表明，合并AKI的患者较无AKI患者死亡率高 AKI患者死亡风险随AKI严重程度增加而升高 AKIN 1级：OR =2.2 AKIN 2级： OR=6.1 AKIN 3级： OR=8.6,Nat Rev

4、 Nephrol. 2011;7:209-217.,AKI的诊断：需进一步研究的问题,用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异？ 血肌酐不敏感，不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响 尿量受容量状态、药物等非肾性因素影响。 AKI不同阶段是否有不同的标志物？,由于肾脏代偿功能强大，很多肾脏功能已严重受损，血肌酐变化却很小；也有的急性肾小管坏死血肌酐升高很快、很高，但肾脏实际受损并不严重，治疗后很快缓解。 尿量更不可靠，真正尿量进行性减少的典型患者并不多见，由于利尿剂的使用很难真实反映；相当一部份是非少尿型ARF，尿量不减少甚至增加。,AKI早期诊断标记物,目前有很多关于AKI 早期诊断标

5、记物的研究。主要有Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等，就目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。,急性肾损伤之病因,肾前性(Pre-renal)-肾脏的血液灌流不足 全身性灌流血压不足 心源性休克,脓毒症性休克 整体体液容积不足 大量失血,脱水状态 有效循环血量不足 肝硬化,肾病综合症 肾脏本身血流控制失调 ACEI/ARB, NSAIDs/COX II inhibitor,急性肾损伤之病因,肾性(Intrinsi

6、c renal)-肾实质本身受到伤害 1.肾小管性：急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN)为肾性AKI最常见的成因 肾前性灌流不足的时间太久所引起 药物的伤害所引起 毒物或毒素的伤害所引起 2.肾小球性：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎也常有碰到 3.间质性：急性间质性肾炎少见，多由过敏反应所引发或伴随着ATN发生 4.肾血管性：肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎、韦格内肉芽肿；肾脏微血管病如HUS,急性肾损伤之病因,肾后性(Post-renal)-尿液流动受到阻塞 泌尿道管腔内的机械性阻塞 泌尿道解剖学上或功能上的异常 来自泌尿道外部器官或组织的压挤,AKI病因

7、及易感、危险因素,急性肾损伤之病因,药物引起的急性肾损伤,Crowley et al. Clin Chest Med 2009;30:2943,随着临床应用药物应用种类的增多，药物引发的各系统器官损害逐渐引起临床各科的关注，肾脏在其中扮演了举足轻重的角色。它不仅是药物损伤的靶目标，而且由于肾脏是大多数药物及其代谢产的排泄器官，肾功能减退导致的药物及其代谢产物蓄积是导致其它系统损害的重要因素之一,药物急性肾损伤（D-AKI）机制,血管收缩,改变肾小球的血液动力学 ACEi NSAID CsA,危险因素,年龄大于60 动脉硬化或同时服用利尿药者; 肾功能下降, 血肌酐增高者; 肾脏低灌注压 低钠、

8、低血压、肝硬化、肾病综合征、充血性心衰,肾性-肾小管毒性,氨基甙类 二性霉素B 对比剂 抗病毒 顺铂 可卡因 马兜铃酸,肾性-间质性肾炎AIN,（青霉素、头孢霉素，磺胺类，环丙沙星，万古霉素，大环内脂，四环素，利福平） NASIDS ，COX2抑制剂，质子泵抑制剂 （奥美拉唑），抗惊厥药物（苯妥英钠，丙戊酸钠）西咪替丁，利尿 剂，可卡因 马兜铃酸,肾性-肾小球疾病,NASIDS， 氨苄西林 利福平 锂盐 青霉胺 肼苯哒嗪 水银 海洛因 干扰素 环孢素 他克莫司,肾后性-晶体沉积,阿昔洛韦 MTX 磺胺嘧啶 磷甲酸 氨苯蝶啶 大量VitC 麻黄碱 indinavir tenofovir,渗透性,

9、静脉免疫球蛋白 淀粉 甘露醇 对比剂,D-AKI 分类,肾前性 NASIDS,ACEi, ARB, COX2抑制剂，Cys, 他克莫司，对比剂，白介素，利尿剂 肾性 急性肾小管坏死 氨基甙类，二性霉素B，对比剂，抗病毒药物，顺铂 可卡因 急性间质性肾炎 抗生素（青霉素、头孢霉素，磺胺类，环丙沙星，万古霉素，大环 内脂，四环素，利福平），NASIDS ，COX2抑制剂，质子泵抑制剂 （奥美拉唑），抗惊厥药物（苯妥英钠，丙戊酸钠）西咪替丁，利尿 剂，可卡因 肾小球肾炎 NASIDS，氨苄西林，利福平，锂盐，青霉胺，肼苯哒嗪，水银，海 洛因 肾后性 阿昔洛韦 MTX, 磺胺嘧啶,磷甲酸, 氨苯蝶啶

10、大量VitC，麻黄碱， indinavir, tenofovir, 其它 渗透性 静脉免疫球蛋白,淀粉，甘露醇 对比剂,抗感染药相关AKI,抗感染药是导致AKI的主要原因，多种抗感染药物均可导致肾损伤。常用 药物种类、药物用法、患者基础状况的变化使导致AKI的常见抗感染药物 类型有所改变。 早期识别药物性肾损伤，合理调整给药剂量是保证患者安全用药的重要手 段，也是各科医生应当掌握的基本技能,机制,抗感染药物导致AKI主要通过以下机制作用：,免疫反应致肾损伤：某些药物分子具有与肾小管细胞靶 抗原结构类似的决定簇，或这些致病因子形成的免疫复 合物可与肾小管细胞靶抗原相互作用，使其由半抗原转 变为全

11、抗原，从而激发肾小管间质的免疫反应。 直接肾毒性：某些药物可通过直接或间接途径或两种途 径共同作用导致肾脏损伤，因此肾毒性与用药剂量、疗 程有关。如氨基糖甙类可通过刷状缘上受体结合在近端 肾小管上皮细胞大量蓄积，直接损伤溶酶体、线粒体等 各类亚细胞器，导致肾小管上皮细胞坏死。,抗菌素引起急性肾损害,前言,随着临床应用药物应用种类的增多，药物引发的各系统器官损害逐渐引起 临床各科的关注，肾脏在其中扮演了举足轻重的角色。它不仅是药物损伤 的靶目标，而且由于肾脏是大多数药物及其代谢产的排泄器官，肾功能减 退导致的药物及其代谢产物蓄积是导致其它系统损害的重要因素之一 抗感染药是导致AKI的主要原因，多

12、种抗感染药物均可导致肾损伤。常用 药物种类、药物用法、患者基础状况的变化使导致AKI的常见抗感染药物 类型有所改变。 早期识别药物性肾损伤，合理调整给药剂量是保证患者安全用药的重要手 段，也是各科医生应当掌握的基本技能,机制,抗感染药物导致AKI主要通过以下机制作用：,免疫反应致肾损伤：某些药物分子具有与肾小管细胞靶 抗原结构类似的决定簇，或这些致病因子形成的免疫复 合物可与肾小管细胞靶抗原相互作用，使其由半抗原转 变为全抗原，从而激发肾小管间质的免疫反应。 直接肾毒性：某些药物可通过直接或间接途径或两种途 径共同作用导致肾脏损伤，因此肾毒性与用药剂量、疗 程有关。如氨基糖甙类可通过刷状缘上受

13、体结合在近端 肾小管上皮细胞大量蓄积，直接损伤溶酶体、线粒体等 各类亚细胞器，导致肾小管上皮细胞坏死。,易感因素,高龄 肾血流量不足或血流灌注不良者（见于过度利尿、脱水、 心衰，或联合应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张 素受体阻滞剂类降压药、解热镇痛药、利尿剂，或存在 孤立肾、双侧肾动脉狭窄等） 近期应用其他肾毒性药物（或利福平间歇用药） 既往存在慢性肾脏疾病或肾功能不全者 伴低钾、低镁血症 因复杂或慢性疾病同时联用多种药物者（常见于大手术、 器官移植及重症监护室内患者） 用药时间过长或剂量过大。,分型,量效关系密切型：ADR与用药种类、剂量关系密切，可 以预测，虽发病率高，但采取防治措施可

14、降低死亡率 量效关系不密切型：ADR与用药剂量无关，常由药物或 患者个体差异造成，无法预测，虽发病率低但死亡率高 长期用药致病型：常指药物慢性累积毒性及后遗作用等 所致 药后致病型：常指药物的生殖毒性及致癌性等 药物性肾损害多为前三类,药物性肾损害根据用药与发病的关系，可分为四种类型,分类,药物过敏性间质性肾炎（AIN） 急性肾小管坏死,药物所致急性肾损伤主要包括两类,分类,药物过敏性间质性肾炎（AIN）：,AIN是急性肾功能衰竭的常见病因，更是医源性急性肾衰的主要原 因。有过敏体质者发生AIN的几率较高 患者可有或无全身过敏表现（如发热、关节痛、药疹、高嗜酸粒细 胞血症等），肾脏表现为少量蛋

15、白尿和急性肾功能减退 患者往往有与肾功能减退不平行的低钾血症以及较重的贫血和酸中 毒，还可出现糖尿 像皮肤过敏一样，除已知对某药过敏或过敏体质，临床、医生难预 料AIN，关键是当使用某种药物后出现肾功能急性减退时要想到这 种可能性，即使停药。 当与急性肾小管坏死鉴别困难时需肾活检协助诊断。,易引起AIN的药物,易引起AIN的药物,分类,急性肾小管坏死：,药物引起的急性肾小管坏死一般有明确 的危险因素， 例如各种原因导致的绝对循环容量不足和相对循环容 量不足时，肾脏灌注减少，使用易产生肾毒性的药物 时，常会导致急性肾小管坏死，表现为少量蛋白尿和 急性肾功能减退 与AIN的区别是贫血较轻、不出现糖

16、尿，必要时作肾活 检诊断,临床表现,最常见的临床表现为急、慢性肾损害伴明显肾小管功能障 碍（肾性糖尿、肾小管酸中毒等） 其他少见表现包括肉眼血尿、肾病综合征、尿崩症等 除肾损害外，患者可同时出现药物热、药疹、外周血嗜酸 性粒细胞增多等全身过敏反应，以及药物性肝损害、血液 系统损害等肾外脏器受损表现 慢性肾损害患者还可伴发泌尿系统肿瘤,抗生素相关性肾损害,内酰胺类最常导致肾损害，主要表现为急性间质性肾炎（AIN），常 与药物剂量无关 甲氧西林、头孢菌素类可导致典型的急性过敏性间质性肾炎，而半合成 青霉素所致AIN的过敏表现不如前者明显。部分患者因用药剂量过大或 静脉滴注速度过快导致血药浓度急剧升

17、高，药物可直接以原形随尿排出 而损伤尿路黏膜，表现为镜下血尿或肉眼血尿，导致急性肾小管坏死 （ATN） 喹诺酮类药物相关性肾损害常在用药后数小时至数周内出现，以非少尿 型ATN多见，也可表现为AIN，肉眼血尿少见 干扰素 肾损害多发生于用药后34个月，也可发生于 8个月至6年，与 用药剂量及疗程无明显关系。病理类型多样，以肾小球病变为主,抗生素相关性肾损害,多种氨基糖苷类药物均有肾毒性，肾毒性强度依次为新霉素妥布霉 素庆大霉素卡那霉素丁胺卡那霉素链霉素，其毒性与药物剂量 及疗程呈正比。其临床表现以典型非少尿型急性肾衰竭（ARF）多见， 常于用药一周左右发病。病理表现为重度肾小管损伤或ATN，少

18、数患者 表现为AIN 利福平相关性肾损害可导致溶血性贫血、血小板减少及少尿型ARF。病 理类型以ATN最多见，另有AIN、急进性肾小球肾炎等。近年来，随着 结核病发病率及复发率的升高，部分消化系统常用药中添加了含利福平 成份的复方制剂，故其药源性肾损害应引起足够重视 阿昔洛韦及其同类药物 口服或静脉注射此类药物均可导致肾损害，前 者较为常见，多发生于给药后2448小时。轻者无明显临床症状，重者 有恶心、呕吐、腰痛、少尿等表现。病理类型多为重度肾小管损伤或急 性肾小管坏死（ATN），以近端肾小管内出现双折光性结晶为特征,治疗,首先应停用相关药物或可以药物，避免再次应用同类药物。当难以明 确致病药

19、物时，可根据治疗需要尽量减少用药种类，并结合药物的药 理特点、患者的临场表现进行综合分析，观察其停药反应。加强支持 治疗，包括营养支持、纠正酸中毒和水电解质平衡紊乱，必要时予透 析治疗 数情况下，尤其是怀疑ATN时，停药2周内肾功能应出现好转，表现为 尿量增多、血肌酐开始下降、如同时伴明确过敏反应（如药物热、过敏 性皮炎、外周血嗜酸细胞增多等）而停用致病药物数日后肾功能未改善、 肾衰竭过重，且病理提示可能发生AIN，可予泼尼松30-40mg/d短疗程治 疗，可能改善症状并加速肾功能恢复 有国外学者报告面对应用糖皮质激素2周后仍无缓解迹象或肾衰竭进行 性恶化、肾活检提示无或仅有轻度间质纤维化的A

20、IN患者，加用免疫抑 制剂可能有助于改善肾功能。但对于未控制的严重全身性感染，糖皮质 激素可能促进感染播散，须谨慎考虑是否应用。,合理药物剂量调整是保障,对于已知存在肾功能减退的患者，医生在临床用药过程中应、 注意一下几个问题,肾功能损害会影响药物吸收、分布、代谢和肾脏清除，从而使药物在 体内的的蓄积产生肾脏、肝脏、骨髓和神经系统等毒性，如内酰胺 类抗生素的血药浓度增高可引起神经系统损害，表现为意识改变、嗜 睡、锥体外系症状。红霉素、氯霉素会引起肝毒性，链霉素引起耳毒 性以及大剂量青霉素可引起惊厥等 低蛋白血症患者，常规药物用了可导致较高的游离药物浓度，可增加 治疗窗窄的药物毒性。 酸中毒等病

21、理生理状况可降低或增加药物的蛋白结合力，从而增加或 降低游离药物浓度，而增加毒性,合理药物剂量调整是保障,因此，临床医生在使用药物之前，应对患者的症状、体征、 肾脏病类型、肾功能状况以及血清白蛋白水平进行全面评 估，了解拟使用药物的药代动力学，然后根据肌酐清除率 或估测肾小球滤过率（eGER）对药物的初始剂量和维持量 进行调整，这是保证安全用药的重要手段。,合理药物剂量调整是保障,一般根据药物血浆半减期（t1/2）和患者肌酐清除率，决定用药剂量 和方法 计算药物剂量调整因子（Q） Q=1-fe（1-1/患者Scr） fe是药物经肾脏排泄的百分数，可从药理学书籍获得；Scr的单位是 mg/dl

22、如果维持每次药物剂量不变，用药间隔为“肾功能正常时的用 药间隔/Q” 这种方法往往导致血药浓度波动较大，治疗窗较窄的药物容易引起毒 副作用,慢性肾病患者,合理药物剂量调整是保障,临床工作中，为了杀灭致病微生物，往往希望血中维持一定的抗菌药物 浓度，因此更合理的方法是调整每次给药剂量，而不改变用药间隔： 肾功能不全时的每次用药剂量=肾功能正常时的剂量Q 若同时选择更改剂量和间隔，假设已经选定用药间隔，则每次的剂 量可以用下面公式计算： 每次用药剂量=肾功能正常时的剂量Q选定的用药间隔/正常用药间隔,慢性肾病患者,合理药物剂量调整是保障,老年人血肌酐水平不能作为衡量肾功能和用药的指标。由于多数 药

23、物在肝脏灭活，在肾脏清除，肾衰竭时若伴有肝功能不全者， 则更应减量 肾脏参与了大多数抗生素的排泄，CKD患者在应用抗生素时必须进 行剂量调整，例如氨基糖甙类、青霉素类等。有些药物大部分经肾 外排泄，剂量不需要调整，例如红霉素、林可霉素、氯霉素、头孢 哌酮和头孢曲松钠主要由肝胆系统代谢排泄，在严重肾功能减退时， 血药浓度不致明显增高，半衰期无延长，且药物本身毒性小，故不 需调整剂量,慢性肾病患者,合理药物剂量调整是保障,分子量小于500道尔顿的药物可以自由通过普通透析膜， 蛋白结合率大于90%或药物分布容积很大的药物难以通 过血液透析清除。高通量透析能清除分子量较大的药物。 可以通过选择大面积透

24、析器、提高血流速和透析液流速、 延长透析时间来提高药物的清除率。对于非蛋白结合的 药物，透析清除率可以计算为： 透析清除率=尿素清除率60/药物分子量,维持性透析患者,合理药物剂量调整是保障,高通量透析时，由于透析器的膜孔径较大，而大多数药物 的分子量小于1500道尔顿，因此药物清除主要和药物的分 布容积及蛋白结合率有关，也和透析能达到的Kt/V有关 由于持续肾脏替代治疗（CRRT）常使用高通量滤过器， 影响CRRT对药物清除的因素和普通高通量透析相似， 由于药物清除与尿素清除成比例，可用尿素清除率估计 药物清除率,维持性透析患者,结语,肾功能受损影响药物的吸收、分布、代谢和清除， 由此会引起

25、的机体多系统并发症。因此，要根据药 物的药代动力学特点和肾功能进行药物剂量调整,最安全的药物调整方法是参考药物治疗学专著 对于新药或专著中没有涉及的药物可参阅相关文献 如果上述方法无效，可用公式推算,谢 谢,易感因素,高龄 肾血流量不足或血流灌注不良者（见于过度利尿、脱水、 心衰，或联合应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张 素受体阻滞剂类降压药、解热镇痛药、利尿剂，或存在 孤立肾、双侧肾动脉狭窄等） 近期应用其他肾毒性药物（或利福平间歇用药） 既往存在慢性肾脏疾病或肾功能不全者 伴低钾、低镁血症 因复杂或慢性疾病同时联用多种药物者（常见于大手术、 器官移植及重症监护室内患者） 用药时间过长或剂

26、量过大。,分型,量效关系密切型：ADR与用药种类、剂量关系密切，可 以预测，虽发病率高，但采取防治措施可降低死亡率 量效关系不密切型：ADR与用药剂量无关，常由药物或 患者个体差异造成，无法预测，虽发病率低但死亡率高 长期用药致病型：常指药物慢性累积毒性及后遗作用等 所致 药后致病型：常指药物的生殖毒性及致癌性等 药物性肾损害多为前三类,药物性肾损害根据用药与发病的关系，可分为四种类型,分类,药物过敏性间质性肾炎（AIN） 急性肾小管坏死,药物所致急性肾损伤主要包括两类,病人易感因素,肾脏易感因素,肾脏血流量大 毛细血管网丰富 肾小管分泌重吸收药物 肾脏逆流倍增肾乳头浓度大 尿pH影响药物溶解

27、 肾小管上皮细胞酶活性,急性肾损伤的处理原则,ADQI 2004 年在意大利Vicenza 举行第四次会议，经会议讨论，给予临床建议和指南如下 一级防治 二级防治,一级防治,是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人，没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低AKI发生率的临床措施。,一级防治,（1）尽可能避免使用肾毒性药物； （2）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI（D 级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；,一级防治,（3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发生率（I、B 级），等张碳酸氢

28、钠溶液优于等张盐水（、C 级），但口服效果差（C 级）；,一级防治,（4）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液（A级）； （5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI发生率。,二级防治,是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。,二级防治,（1）必须避免低血压（SAP80mmHg），支持心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时（如脓毒症休克）首选去甲肾上腺素； （2）选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能改变ARF的自然后果，包

29、括多巴胺、ANP、BNP等。,二级防治,调节氧化应激，改善肾功能 肾替代治疗（renal replacement therapy，RRT）是严重AKI的主要治疗措施，方法主要模仿已成形的终末期肾病（ ESRD） 的RRT。但AKI患者血流动力学更不稳定，分解代谢更旺盛，更需要加强营养治疗，需要更多的液体摄入，这些均需要不同的治疗模式。,目前AKI尚无特效的治疗方法，主要从下面四个方面以达到冶疗目的。包括：,1 预防AKI发生； 治疗引起AKI的原发病； 3 减轻AKI的严重性，降低死亡率； 4 缩短AKI的病程。,AKI具体的治疗措施,一 治疗引起AKI的原发病,应及时补充液体，扩充血容量， -常用晶体溶液(平衡盐溶液、林格氏液)， -胶体液(白蛋白、血浆等)。 监测血钾、酸碱状态，严密观察生命体征，防止心衰。,肾前性AKI的治疗,抗感染治疗 抗休克治疗 清除病灶 其他如矫正代谢紊乱及营养支持也很必要,急性肾小管坏死(ATN)的病因治疗,(1)停用过敏的药物 (2) 糖皮质激素：一般主张用泼尼松20 30 mgd，用23周逐渐减量撤药。 若发热、皮疹明显者，也可经静脉短 期试用地塞米松或甲基泼尼松。,急性间质性肾炎致