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文档简介

1、,作者 : 万学红、曾锐,单位 : 四川大学华西医院,第二章,问诊的内容,（一）一般项目 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。 （二）主诉 为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。,诊断学（第9版）,（三）现病史 病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 1.起病情况与患病的时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变 5.伴随病状 6.诊治经过 7.病程中的一般情况,诊断学（第9版）,（四）既往史 病人既

2、往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。 （五）系统回顾 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统,诊断学（第9版）,血液系统 内分泌及代谢系统 神经系统 肌肉骨骼系统,（六）个人史 1.社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询问过去某段时间是否去过疫源地。 2.职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 3.习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。 4.有无冶游史，是否患过淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。 （七）婚姻史 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。,诊断学（第9版）,（八）月经史与生育史 初潮年龄 行经期（天） 月经周期（天） 末次月经时间（LMP）或绝经年龄 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施

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