《安宁疗护评估表》《安宁共同照护表》

1、安宁疗护评估表护理人员护计划于疗护1. 疼痛治疗药物之建议: 无 有 For cancer pain: Acetaminophen NSAID Tramadol Demerol Codeine Morphine Adjuvant 其他_For breakthrough pain: 无 有 _预防处理便秘措施: 无 灌肠 药物 其他 _2.协助其他症状处置之建议： 药物治疗：如_缓解性化疗 缓解性放疗 疗护处置： 喷雾处置 水肿按摩 腹部按摩 伤口换药 其他 疗护指导： 饮食指导 复健指导 其他指导 舒适护理： 移位 翻身摆位 床上擦澡 穿上洗头 美足护理 放松疗法 皮肤护理 口腔护理 被动运动

2、 其他 _3.心理社会问题照护：病人：支持与倾听 转介 提供适当处置_ 家属：支持与倾听 转介 提供适当处置_ 4. 灵性宗教需求照护：病人：生命回顾 生命意义的讨论 人际关系的修复连结 宗教信仰的加深 宗教仪式实行 后事交代 协助心愿达成 转介 其他_ 家属：生命回顾 生命意义的讨论 人际关系的修复连结 宗教信仰的加深 宗教仪式实行 后事交代 协助心愿达成 转介 其他_ 5. 协助病人认知：病人： 诊断 病情与预后 DNR签署_ 家属： 诊断 病情与预后 DNR签署_ 6.协助疗护模式决策：管路放置取舍（Endotracheal tube NG tube Foley Chesttube/pi

3、gtailPEG/Gastrostomy/Jejunostomy Tracheostomy other_ ）营养水分取舍：（TPN IV fluid blood transfusion other_ ）药物取舍：（antibiotics sedatives opioids steroids other_ ）检查取舍：（影像检查 血液检查 病理切片 其他_ ）死亡准备：（濒死症状评估与护理 遗体护理 临终照顾场所_其他_ ）出院准备：（本院安宁住院 本院安宁居家 本院一般居家 他院安宁住院 他院一般居家 其他_ ） 安宁共同照护表姓名： 男女病历号： 年龄：床号： 身份：自费 保健照顾日期年 月

4、 日照顾时间自：至：问题症状评估主要症状：病人ECOG： 分（请输入0-4分）.疼痛强度 分，（请输入0-10分，如无法评估请填答“99”）For cancer pain:acetaminophen NSAID tramadol demerolcodeinemorphineadjuvant 其他_Forbreakth pain：无有_B.便秘：最严重_ 分左列症状请以评估是病人的实际情况给予平值（0-4分；无法评估 C.呼吸困难：最严重_分 请填答“99”）D.恶心呕吐：最严重_分 0分：无症状 1分：轻微、偶尔发生，尚未造成居家困扰E.瞻望躁动：最严重_分 2分：中度，易造成居家困扰，或因而限制了病人部分活动 3分：严重，时常发生，限制日常活动或明显影响其注意力 4分:很严重，持续不断，让居家无法忍受2.其他症状：意识不清虚弱疲乏食欲不振轻度溃疡腹泻腹胀腹水肠梗阻打嗝咳嗽上腔静脉压迫症状群水肿血尿贫血贫血皮肤痒大小便失禁尿意滞留里急后重肿瘤溃疡伤口出血眩晕吞咽困难脊髓压迫压疮感染发烧失眠濒死症状其他_3. 心理社会问题： 病人：情绪困扰疾病认知与适应困难家庭互动沟通问题经济资源支持系统