代谢监测与营养支持的评定.ppt

1、营养支持的评定与代谢监测,南京军区南京总医院全军普通外科研究所 任 建 安,全合一肠外营养液,水 葡萄糖 脂肪乳剂 氨基酸(水解蛋白) 电解质：钾、钠、钙、镁、磷 微量元素 微生素：水溶性维生素、脂溶性维生素,营养支持基于两个概念,营养不良与并发症和死亡率有关 如果这是因果关系，预防和纠正营养不良可降低或消除营养不良相关的并发症和死亡率,营养分析与代谢监测的意义,决定是否需营养支持(PN/EN) 评估营养支持的有效性 决定营养物质的需要量 评估营养支持的安全性,营养分析的三个基本目的,识别具有蛋白质-能量营养不良或特异性营养素缺乏的病人，或已有这种风险的病人 定量诊断因营养不良发生并发症的风险

2、 监测营养疗法是否合理,人体组成分析 体重与体重丢失 人体测量 肌酐身高指数 血清蛋白浓度 免疫能力 判别分析公式 临床分析 主观全面分析 肌肉功能,营养分析技术,体重与体重丢失,体重是测量全身成分的简单而实际的措施 体重可与理想体重，期望体重和体重身高指数进行比较 但在重危病人影响体重因素较多：如体内水分的影响 六月内体重丢失超过10%。但应注意体重丢失的记录是否准确,Body composition analysis,脂肪总体（Fat Mass) 瘦肉质总体（LBM） 骨总体(Bone Mass) 肌肉总体(Muscle Mass) 蛋白质总体(Protein Mass) 机体总水(Tot

3、al Body Weight) 细胞内水(Intracellular Fluid) 细胞外水(Extracellular),人体测量,三头肌皮皱厚度：身体脂肪含量 中臂肌肉周径：肌肉总体 Jelliffe Frisancho 受年龄、水分和运动量的影响 20-30%-误诊为营养不良,肌酐身高指数,尿中肌酐的排泄量反映LBM 精确完整尿的收集，病人不进食肉类 24小时肌酐量除以相同高度正常成人排出肌酐的预计量 正常值为1.09，营养不良时为 0.5,血浆蛋白浓度,白蛋白 前白蛋白 纤维连结蛋白 视黄醇结合蛋白,白蛋白,营养不良多伴有低白蛋白血症 反之亦然 .,白蛋白,低白蛋白血症与并发症的增多有

4、关 危重病人低蛋白血症与多种原因有关： 炎症过程可引起白蛋白合成下降，白蛋白分解增加，白蛋白跨膜丢失增加 胃肠疾病和某些心血管疾病引起白蛋白经肠丢失 肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失 创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白蛋白,血管内和血管外白蛋白交换量较大，交换率很小的变化即可引起血浆白蛋白浓度的巨大变化 正常血管内和血管外白蛋白交换率是白蛋白合成或分解率的10倍 重危疾病时血管渗透性增加 恶液质病人白蛋白由血浆进入血管外的量增加2倍，感染病人则增加3倍,危重病人低蛋白血症与多种原因有关：,白蛋白,在严重应激病人血浆白蛋白水平不受摄入营养物质的影响，在炎症过程未缓解前也不能升高 Gray-GE;

5、Meguid-MMSO: Can total parenteral nutrition reverse hypoalbuminemia in oncology patients? Nutrition. 1990 May-Jun; 6(3): 225-8,白蛋白,血浆白蛋白不一定是营养物质摄入是否合理的指标 蛋白质能量营养不良可降低白蛋白合成，但对白蛋白水平几无影响(白蛋白库巨大，半衰期长) 短期禁食，由于血管内水分浓缩，白蛋白浓度实际是升高的 在慢性营养不良，由于白蛋白降解代偿性降低、细胞外液内白蛋白向血管内转移，血浆白蛋白常可维持 在蛋白质能量摄 入不足和神经性厌食病人，体重显著降低但血浆白

6、蛋白浓度无明显改变 老年无蛋白质饮食病人LBM和肌肉功能降低，但白蛋白无改变,前白蛋白,甲状腺素的转运蛋白，以视 黄醇结合前白蛋白复合体存在 转换率较快，半衰期为2-3天 肝脏合成，肾脏分解 蛋白质能量营养不良降低前白蛋白水平，再进食(特别是碳水化合物)可恢复 感染而无营养不良时前白蛋白可降低 肾衰可增加，肝衰可减少其血浆浓度,免疫功能,延迟皮肤过敏反应DCH：重度营养不良, 但在无营养不良时也会有几种因素影响DCH： 感染 氮质血症、肝硬化、肝炎、创伤、烧伤和出血 药物：皮质醇、免疫抑制剂、西米替丁、华法令、阿斯匹林 全麻和外科手术 总淋巴细胞计数 补体水平,动态营养评定：氮平衡,氮平衡 B

7、=I-（U+F+O） 净氮利用=（氮摄入量-氮排泄量）/氮摄入量 分解指数CI=（1-净氮利用率）食物氮摄入,营养不良的诊断,蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良）：内脏蛋白质和免疫功能降低 蛋白质能量营养不良(Marasmus,消瘦）：体重下降、肌酐 身高指数降低，血清白蛋白维持正常 混合性营养不良,营养不良预后性诊断：判别公式,Mullen and co-workers: PNI=158-16.6ALB-0.78triceps skinfold-0.20TFN-5.8DTH Christou P/death/=1/1+e(-3.45+1.75ALB)+0.3(In

8、DTH score),临床分析,病史 查体 相应的实验,主观全面分析( Subjective Global Assessment ),SGA: 病史、症状、体征 SGA：营养素的吸收是否因食物摄取、消化不良和吸收不良而受抑制 SGA：营养不良对脏器功能和身体成分作用是否发生 SGA：病人的疾病过程影响营养素的需求 据SGA将病人分为：营养良好、中度营养不良和严重营养不良，据此判断发生并发症的风险,SGA,80%的吻合 在普外科病人、肝移植病人、透析病人可预测并发症 在预测感染并发症方面较血清白蛋白、血清转铁蛋白、DCH、PNI、肌酐 身高指当数、DCH和三头肌皮皱厚度,SGA,联合使用营养分析

9、技术可提高诊断营养不良的敏感性，但也会增加不必要营养支持的病人 将SGA与上述指标结合可提高识别发生并发症的能力（82-90%），但增加了误诊率（25-30%）,无处不在的营养不良,肿瘤病人术前 化疗与放疗后 ICU病人 多次手术的围手术期 脏器功能障碍的病人 老年与幼儿,肌肉功能,评价营养状态的最新趋势 握力、呼吸肌肌力、特定肌肉的电刺激反应 营养支持疗法开始后，肌肉功能的改变发生在机体氮和蛋白质发生改变之前 在术后并发症预测方面呼吸肌力的改变较上臀肌肉周径、血浆白蛋白、转铁蛋白敏感且特异握力、呼吸肌肌力和屈肌松施力也优于体重指标 通过营养疗法改善肌肉功能可否改善临床效果,代谢监测,广义:酸

10、碱水电糖微量原素和维生素的监测 狭义:能量代谢的监测,能量代谢监测的发展历史,第一个时期（二战前1890-1930）： 能量代谢监测的基本理论与方法 营养学作为一个科学诞生的标志：测热法 Voit 和Rubner实验室 Atwater, Benedict, Lusk 和DuBois DuBois:BMR, 使用BMR指导甲状腺疾病的诊断,第二个时期（当前）： 1979年计算机控制的间接测热仪（代谢车）问世 保健医学、运动医学和临床医学,能量代谢与影响因素,能量代谢的有关概念 BEE REE MEE TEE RQ,影响能量代谢的因素,大脑、肝脏、心脏和肾脏 60-70% LBM决定能量消耗 DI

11、T， SDA 睡眠的深度与长短 疾病：创伤、癌症 体温 活动 药物 其它：过度通气,能量消耗测量的理论基础,氧气消耗量和二氧化碳产生量 呼吸商RQ=VCO2/VO2 葡萄糖RQ=1 脂肪RQ=0.7 蛋白质RQ=0.8 RQ=0.67, RQ=1.0-1.3 npRQ Lusk表,能量消耗的计算-Weir公式,(1)EE=4.83(VO2) (2)EE=3.9(VO2)+1.1(VCO2) (3)EE=3.941(VO2)+1.106(VCO2)-2.17(UN),代谢监测系统的原理与组成,气体交换测量技术 间接测法的传统方法 间接测热法的现代方法 闭合式测定方法 开放式测定方法 离线式测定法

12、 在线式测定法,体积测量技术,气体流量仪 Tissot气体仪 闭路呼吸流量仪 Wright流量仪 Douglas袋,气体浓度测定法,质谱仪 微量测量仪 极谱法氧浓度分析仪 燃烧池氧分析法 高温氧气分析仪（氧化锝法） 顺磁氧分析仪 二氧化碳称重法 红外线二氧化碳分析仪,能量消耗测量的设计、实施与结果评定,能量消耗测量的设计 测量的频度与测量的时间 测量方法的选择 能量消耗测量的实施-床旁代谢监测的方法 测试前有准备 测试 错误和故障的预防、检查纠正,结果评定,氮排泄与氮平衡 能量消耗 底物氧化率,能量消耗的其它测量方法,直接测热法 循环间接测热法-Fick法 双标记水法 中子激活双能源X线吸收法

13、（PIT） 红外线温度记录法（IRT）,能量消耗的预测,健康人能量消耗的预测 HB公式：1919年239例，注意公式的引用错误 Shizgal-Rosa公式 Owen公式,疾病状态下能量消耗的预测,因子法 烧伤病人能量消耗的预测 机械通气病人的能量消耗,能量代谢监测的临床意义,外科病人的能量代谢规律-指导临床营养支持 肿瘤病人 烧伤病人 感染病人 急性胰腺炎病人 炎性肠病 AIDS,实际测量能量消耗和底物氧化率-指导具体病人的营养支持 决定能量供给和底物供给比例 合理营养，防止过低营养和过高营养 判断预后：氧债，终未期低代谢，低RQ Shoemaker, Cerra, 指导脱机，OCB（呼吸氧

14、耗量） Lews WD 认为OCB为7.7可成功脱机，OCB为24.7%无法撤机。 Shikora SA, OCB=15%为临界值,过度营养的危害与认识,Overfeeding,非蛋白质热卡需要量明显减少,NPC,蛋白质的供给量逐渐减少,NPC,有关营养物质需要量的概念演变,低热卡营养支持 代谢支持（Frank B. Cerra) 合理营养支持 代热卡营养支持（Jose Felix Patino, Colombia),我科近十年在能量代谢方面的研究,国内率先提出代谢支持的概念 发现过度供给营养底物对肠外瘘等重危病人的危害 按实际监测的静息能量消耗供给营养底物，减少了代谢并发症,健康人的底物氧化

15、率,1.75-2REE时对营养底物氧化率,过度营养的危害,代谢紊乱（高血糖、高渗性非酮性昏迷、酮症酸中毒、低血糖、高血脂） 淤胆与肝脏功能损害及淤胆性胆囊炎 呼吸功能不全与衰竭 心功能不全 额外胰岛素与磷等物质,危重病人的合理营养支持(1996ESPEN Congress),最好是按实际测量的能量供给营养底物 NPC：25-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d) Protein:1.0-1.5g/kg/day 总热卡比例： 蛋白质15-20% 糖：40%-50% 脂肪：20-40%,合理供给营养物质需要量,降低肝脏功能的损害 减少代谢并发症 高低血糖 高血脂 高渗性非酮性昏

16、迷 明显降低费用 肠外营养易于实施,胰岛素的需要量明显减少,过度供给NPC 过度供给糖,特别在单能源系统 超过生理胰岛素分泌量的作用,高血糖 高胰岛素分泌或额外供给胰岛素 突然停止TPN,低血糖,医学中营养的未来：如何提高你们医院营养应用的水平 D. W. Wilmore,脂肪乳剂的创新与改进 维生素与微量原素需要量与代谢的了解 氨基酸代谢的进一步认识 生长因子在临床营养中的作用 新的输液系统 床旁能量消耗测量仪,三十年来所取得的成果,未来发展的五大趋势,肠内+肠外营养将是未来主要的营养支持模式，同时注重微生态营养 以满足蛋白质、维生素和微量原素的需要量为主，降低热卡的需要量。氮平衡和蛋白质的

17、合成通过促合成药物完成。 注重营养物质的药理作用而不单是其营养作用。谷胺酰胺与死亡率的降低。-3脂肪酸与肿瘤病人的存活。,nursing,Crenn, P., Coudray-Lucas, C., Thuillier, F., Cynober, L., and Messing, B. Postabsorptive plasma citrulline concentration is a marker of absorptive enterocyte mass and intestinal failure in humans. Gastroenterology 2000.Dec;119(6):1496-505. 11