（医学课件）半月板损伤.ppt

1、半月板损伤的诊治,1,半月板解剖,半月状纤维软骨结构 覆盖胫骨平台关节面的 2/3（盘状半月板）,2,半月板解剖,3,半月板解剖,半月板外周缘：厚，凸起，紧邻关节囊（腘肌腱裂孔） 游离缘：逐渐变薄 上表面：凹陷 下表面：平坦,4,半月板纤维结构,胶原(75%),非胶原蛋白成分 (813%) 型胶原占90% 少量弹性纤维: 维持半月板正常形状,5,半月板血供,膝下内侧动脉 膝下外侧动脉,6,半月板血供,半月板周缘毛细血管丛 内侧半月板: 1030% 外侧半月板: 1025%,7,半月板血管解剖,8,半月板的功能,负荷传导 吸收震荡: 20% 加强关节稳定性 润滑关节: 半月板上分布有一层滑液 本

2、体感受结构,9,负荷传导,辐射状方向应力 张力 伸直: 50%; 屈曲90: 85% 半月板部分切除(1534%)-所受压力 350% 半月板完全切除-接触面积 50%,10,关节稳定性,增强股骨髁与胫骨髁适合 内侧半月板后角: ACL损伤导致前方松弛，后角可限制胫骨前移，也容易导致后角损伤。,11,临床表现,病史: 创伤(膝关节扭伤) 症状: 活动时疼痛, 肿胀, 绞锁及打软腿 体征: 关节线压痛, Steinmanns test, 研磨试验, 麦氏征,12,查体,13,半月板撕裂分型,14,纵向撕裂: 患者年轻，通常合并ACL损伤 周缘撕裂: 半月板与关节囊止点处 (红区） 桶柄样撕裂：

3、(红白交界处),半月板撕裂分型,15,半月板撕裂分型,放射状撕裂：通常发生在外侧半月板 不完全放射状撕裂: 无临床症状 完全发射状撕裂: 有症状 瓣状撕裂（鹦鹉嘴样撕裂),16,半月板撕裂分型,水平撕裂(层裂): 多发生于伴有半月板退变的老年患者 剪切应力 半月板下表面移位 可以转化为瓣状撕裂,17,半月板撕裂分型,复合型撕裂: 包括多种撕裂,18,半月板核磁表现,缺乏流动质子 低信号： 正常 高信号： 异常,19,T1和T2加权成像的组织信号强度,脂肪抑制序列-将脂肪的高信号去除，目的是为了区别水和脂肪 T1加权-解剖层次显示清楚；T2加权-突出病变。,20,半月板核磁表现,内侧半月板：后角

4、前角 外侧半月板：后角=前角,21,MRI的有效评估,22,半月板的MRI表现,在MRI上，半月板的异常信号分为三度： 度：异常信号为球形或卵圆形，不与关节面相同 度：异常信号呈线形，不与关节面相同 度：可呈现为多种表象，标识半月板撕裂，这种撕裂可以是浅层撕 裂，也可以是全层损伤。常见的度损伤信号有： 线形高信号与关节面相通； 半月板断裂 半月板与关节囊分离 半月板信号缺失 异常位置出现半月板信号,23,I度： 半月板内点状或球形高信号影，但不到达关节面 粘液样退变 关节镜下表现正常,24,II度： 半月板内线性高密度影，但不到达关节面 关节镜下可见微小的裂口,25,III度: 异常高密度影，

5、到达关节面或者半月板游离缘 半月板撕裂 水平撕裂, 纵向(桶柄样), 横向(放射状), 斜行(鹦鹉嘴样),26,冠状面成像: 髁间结节处,桶柄样撕裂: 广泛的纵向撕裂,27,矢状面成像: PCL下方(双 PCL 征),28,MRI阅片时应注意：,半月板横韧带 腘肌腱裂孔 半月板股骨韧带,29,膝横韧带位于关节囊前方和髌下脂肪垫后方，连接外侧半月板前凸缘和内侧半月板前角。该韧带厚度多变，也可缺如。 膝横韧带与半月板前角及其中央腱性附着点之间又线样高信号裂隙，类似外侧半月板前角撕裂的表现，称为假性撕裂。,Pitfall of MRI半月板横韧带或膝横韧带,30,Pitfall of MRI腘肌腱裂

6、孔,31,半月板后角通过Humphrey韧带（又称前半月板股骨韧带）和Wrisberg韧带（又称后半月板股骨韧带）与股骨内侧髁髁间窝面相连。,Pitfall of MRI半月板股骨韧带,32,我们应该如何处理半月板损伤呢？,不处理 部分半月板切除（成形术） 半月板全切 半月板修复,33,半月板损伤处理原则,如果轻微损伤且半月板稳定，可不处理； 半月板周缘全层纵向撕裂5mm 半月板周缘部分纵向撕裂 10mm 移位 3mm 红区损伤应尽可能修补； 白区损伤可行半月板部分切除（半月板成形）； 无法修复的情况下，才行半月板切除术；,34,半月板修整原则,去除异常的活动性碎片 从轮廓边缘逐渐成形 保留半

7、月板关节囊止点 尽可能保留半月板 使用探钩，防止遗漏！（半月板胫骨面撕裂）,35,半月板部分切除,复位,切除后角,36,半月板完全切除,37,成功修复半月板的关键,适应证（年龄，职业，等） 根据半月板损伤机制，正确处理不稳性撕裂 强调尽可能修复，不轻易切除 固定撕裂部位 术后康复,38,半月板修复的适应证,不稳定半月板损伤 纵向撕裂在关节囊内3mm处（红区） 年轻患者 距关节囊4-6 mm (白区) 1.5cm,39,半月板修复的相对适应证,严重半月板退变 内1/3(白区)：超过关节囊6mm 斜形或放射状撕裂 复合型撕裂,40,损伤机制,外侧半月板损伤: 急性ACL损伤常常合并外侧半月板损伤

8、内侧半月板撕裂: ACL损伤后由于关节承重和剪切应力的异常，晚期发生内侧半月板损伤的几率高于外侧，这是因为内侧半月板与关节囊的结合更为牢固。,41,半月板修复,延伸至无血管区的修复 滑膜蒂移植 滑膜修整(Henning) 外源性纤维血块(Arnoczky),42,促进半月板愈合的辅助方法,打磨创面，新鲜化,43,支架和刺激作用 距半月板滑膜交界处4-6mm纵形撕裂 深处放射状撕裂,促进半月板愈合的辅助方法,纤维血块技术,44,修复方法,45,半月板缝合,优点 金标准(最强有力的修复方法) 便宜 不足 需要增加关节镜入路 技术要求比较高 需要更多的助手配合,46,半月板修复原则,从前向后修复 缝

9、合方向 垂直缝合 failure strength: 67.4 N 缝线断裂可导致失败。所以缝线材料很重要! 水平缝合 failure strength: 29.3 N 缝线拉出或组织损伤,47,半月板修复原则,复位技术：良好的复位是满意修复的前提！ 缝合间距: 4-5 mm 距撕裂边缘的距离: 3-4mm 从半月板上面或下面进针均可 与撕裂处垂直,48,垂直缝合具有最强的抗拉出力 强度是水平缝合的两倍,缝合方向,49,缝线材料,推荐使用不可吸收材料 Braided polyester （聚酯编织线）: 6周内强度大 PDS（单丝聚对二氧环已酮）: 40% 在6周内强度大 Panacryl (

10、聚乳酸）: 3个月内强度大，并且可吸收，目前临床尚未使用,50,特殊情况,半月板水平撕裂：缝合或成形,外侧盘状半月板撕裂的处理,51,Inside Out技术,Smith & Nephew Meniscal Stitcher Set Linvatec Zone-SpecificMeniscal Repair Set,52,内侧入路解剖内侧半月板损伤,股薄肌,缝匠肌,牵开器,大隐静脉,隐神经,缝匠肌,53,外侧入路解剖外侧半月板后角损伤,腘肌腱,牵开器,髂胫束,54,Inside Out缝合器械,Henning 系统 特定区域套管(前, 中, 后) 双套管半月板缝合针 优点: 垂直缝合 不足:神

11、经血管损伤,55,Inside Out 技术,56,Inside Out 技术,57,Inside Out 技术修复桶柄样撕裂,58,Outside In 技术,59,Outside In 技术,60,Outside In 技术,优点： 屈曲、简便、安全 内外侧半月板前角撕裂 不足：难于处理后角撕裂,Lanny Johnson Tech,F. Landsidl Tech,61,All-inside技术,优点 操作简单 无需助手 缺点 价格昂贵 安全性？ 相对缝合技术操作简单, Fast-Fix Rapid lock Bio stinger Dart,62,第一代内植物箭型缝合器,优点 推入式，简便 无需增加切口 神经血管损伤风险小 生物可吸收 不足 水平方向固定 软骨损伤 远端表面固定困难,63,第二代内植物T-Fix Technique,64,第二代内植物RapidLoc technique,65,第二代内植物FasT-Fix technique,66,FasT-Fix,强度达到金标准 强度是一代产品的两倍 可屈曲 内植物软性顶端，降低了软骨损伤的风险 手术时间短，风险低,67,F