门诊、急诊留观病历书写规范及其要求[业界研究]

1、门诊、急诊（留观）病历书写规范及其要求,1,业界荟萃,2,业界荟萃,新规范的基本要求,病历的四个种类：门诊、急诊、留观、住院 病历书写的10字原则：客观、真实、准确、及时、完整 病历书写的时间表达方式：24小时制,3,业界荟萃,新规范的基本要求,知情同意的签署原则：本人-法定代理人-授权人-医疗机构负责人或授权的负责人(患者入院应常规填写授权委托书，医院法人也应有授权委托书) 强调保护性告知的签署原则：近亲属-法定代理人-关系人 纠错方式：时限内、划双线、签名、签时间,4,业界荟萃,门诊病历,内容及要求 1、封面填写完整 2、首诊与复诊书写要求不同 3、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改,5,业界

2、荟萃,门诊病历,（一）初诊格式 要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等； 体格检查：主要记录阳性体征和有意义的阴性体征； 辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；,6,业界荟萃,门诊病历,“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊 避免“定期复查”，要写明何时复查,7,业界荟萃,8,业界荟萃,门诊病历,（二）复诊格式 病史重点记录上次诊治后的改变； 主要记录变化的阳性体征和新发现的体征； 诊断无改变时，不必再写诊断，有改变时应该再写，有新的诊断应该及时补充； 签名一定要清晰,9,业界荟萃,急诊（留观）病历,病历要求 必须是专用病历本 封面填写清楚、

3、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成 三无患者一定要记录护送者详细情况,10,业界荟萃,急诊病历,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,11,业界荟萃,急诊病历,急诊病历记录由接诊医师于患者就诊时完成； 抢救记录、死亡记录严格按病历书写规范的规定书写； 急诊病历本去向：自行保管（复诊用）；交病房医生（住院时）；如果患者死亡，必须留急诊科保存，不

4、得外借和擅自带出。,12,业界荟萃,急诊留观记录,急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,13,业界荟萃,14,业界荟萃,15,业界荟萃,留观病历书写要求,重点记录：病情变化、诊疗措施、患者去向 1、急诊病历可作留观病历 2、病志内容同住院病志 3、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历 4、应执行三级医师查房制度（要有记录）,16,业界荟萃,留观病历书写要求,5、每天要有病情

5、记录，病情变化时要随时记录； 6、疑难病历会诊要写会诊记录； 7、病人转住院，要有医务人员护送，并需床头交班； 8、留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天。,17,业界荟萃,几点注意事项,1、现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 2、对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。如病人拒绝签名，应写明。应注明是否需复诊及复诊要求。 3、特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书（签字同意）。,18,业界荟萃,中华人民共和国侵权责任法于2010年7月1日起施行 第七章 医疗损害责任 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说

6、明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,19,业界荟萃,特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：,1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,20,业界荟萃,中华人民共和国侵权责任法于2010年7月1日起施行 第七章 医疗损害