人伤查勘培训.ppt

1、车险人伤查勘培训,概述,车险第三者、司机及乘客伤亡事故发案率较高，赔付金额较多，为实现对人员伤亡案件管控，避免小伤大养、旧病兼治，及时掌握伤亡事故所需费用，准确预估立案，有效地控制赔付支出，同时，安抚受伤人员，指导客户处理事故，进行人伤调查必不可少。,在车险人伤案医疗查勘时早期介入人伤案件，调查核实伤者的身份及伤情，及时地指导当事人进行事故处理，告知相关的理赔规定，对后期赔案的处理十分重要。,道德风险,技术风险,据统计 治疗期间对伤者的治疗情况进行跟进，事后进行复勘核实，案件经调查、管控，人伤案件的治疗费用可以下降20%以上，案件纠纷发生率下降约80。,培训内容,一、总原则 二、岗位职责 三、

2、查勘流程 四、工作要求 五、人伤查勘报告的填写 六、跟踪调查、重案回访,一、总原则,预防为主 事后调查为辅 重点跟踪指导治疗,目的,事前预防 探望伤者，询问医生，查实病情，对伤者和被保险人进行事前告知。 过程管控 对伤者的治疗情况进行跟进，就治疗方案与医院积极沟通 。 体现服务 最大限度体现诚信、专业的服务 。,二、岗位职责,接到客户报案/派工后及时与客户联系，了解伤者一般情况及目前施救情况。 赴现场/医院查勘，对事故的真实性进行核实 ，对伤者身份和基本信息进行核实 。 向医院了解伤情、治疗情况和相关治疗费用。,向客户告知双方的权利和义务；向客户、伤者、主管医生说明车险三者人伤的赔付标准。 预

3、估损失。 跟踪调查。 出具查勘报告，并上传理赔系统。 属重大案件的及时填写大案预报表上报分公司（或总公司）。,三、查勘流程,报案,调度,轻伤只需门诊治疗或治疗已结束,住院治疗,查勘流程,与客户联系,赶赴医院查勘,了解、核实伤者身份、出险原因、抢救治疗情况,向主管医生了解伤情、治疗情况、治疗费用,预估损失,缮制医疗查勘报告,了解责任分摊,告知赔付标准,跟踪调查,协助理赔结案,工作规范,须紧急处理的案件，必须在派工后立即与客户进行联系 ； 建议、指导当事人正确处理事故 ，不要轻易承诺； 了解一般情况后安排适当的时间对人员伤亡情况进行查勘 ； 通力协助客户处理疑难，体现公司优质的服务；,工作规范（续

4、）,5. 到医院查勘时携带工作证件及公司的介绍信，向医生、伤者说明来意，争取其配合； 6. 全面了解出事经过及伤者病情，最后调查与被调查方均要签名确保调查问卷真实无误 ； 7. 必要时，在征得伤者本人及家属的同意后，对伤者（或受伤部位）进行拍照作为案件的旁证。,四、工作要求,有住院情形的要求调查率达到85以上 重大人伤（亡）事故调查率达到95以上 损失金额超过机构核赔权限的，填写大案预报表上报分公司车险部。 委托查勘案件要优先处理。 重大案件界定： 事故总估损金额超过*万元的赔案； 事故中有人员死亡的赔案； 事故中人员超过2人重伤的赔案； 事故中人伤估损金额超过*万元的赔案； 核赔人确认有重大

5、疑点的赔案。,工作要求,注意把握： 两个主体：一是伤者 二是院方 伤者：小伤大治，小病大养，提出一些无理的赔偿。 院方：我行我素，开大处方，有意将治疗扩大化。 三个环节：入院时、住院中、出院时 是否达到住院要求，是否需要转院治疗； 按照医保范围内用药，手术使用国产普通型材料； 解决出院时客户/伤者的咨询后续治疗（包括复 诊、二次手术、 误工费等。）,人伤查勘要做到：,工作时效,轻伤已门诊检查治疗结束的案件，要求当天完成人伤调查报告； 住院治疗，需到医院查勘的案件，3天内完成人伤调查报告； 重大人员伤亡案件、疑案、问题案，7天内完成人伤调查报告。,交未决管理预估立案,五、人伤查勘报告的填写,依据

6、各公司要求不同，此处不赘述,需要调查的内容： 1. 伤者姓名、性别、年龄、职业等情况； 2.死亡人员要调查清楚死者的户籍、被抚养人情况、抚养分摊情况； 3.目前的诊断，目前的主要治疗方案； 4.目前已经发生的费用，预计还要发生的费用； 5.有无陪护人员，是家属陪护还是雇佣护工； 6.该病大约住院多长时间，出院后仍需休息多长时间； 7.是否需要后续（二次）治疗； 8.该病情是否有可能构成残疾。,六、跟踪调查、重案回访,跟踪调查,伤者从住院治疗到出院，要全程了解病情变化，治疗情况及治疗方案的变化，大宗费用变化. 及时与被保险人联系，协商应变策略；及时和主管医生联系，了解病情转归； 实现对整个治疗过程的管控。,重案回访,大案、要案，尤其是在理赔时产生疑问的案件，要求复勘调查。,七、大案预报,人伤案件估损金额超过机构核赔权限的，填写大案预报表并上报分公司车险部。 大案预报表填写要求： 1. 伤者一般情况，如：姓名、性别、年龄、职业等； 2