肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的介入治疗.ppt

1、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的介入治疗,孔庆印 谭洪武 临沂市人民医院消化科,食管静脉曲张 自然病史,慢性肝病患者食管静脉曲张发生率2481，平均60 肝硬化患者，每年有1015出现静脉曲张 2530的肝硬化食管静脉曲张患者最终出现破裂出血 静脉曲张出血的特征是反复出血，大约2/3患者发生再出血 食管静脉曲张出血死亡率40，占肝硬化患者死亡原因的1/3,胃静脉曲张 自然病史,门脉高压时胃静脉曲张发生率678 胃静脉曲张出血占静脉曲张出血的2030 常见于贲门、胃底，也可累及胃的任何部位 表现为结节样或息肉样时可被误诊为胃底肿瘤 胃静脉曲张来源于胃短静脉和胃后静脉系统,食管胃底静脉曲张出血治疗

2、概况,药物治疗 三腔两囊管压迫止血 内镜治疗 介入治疗 外科手术,食管胃底静脉曲张出血治疗概况,药物治疗 1981年Lebrec首先提出应用心脏非选择性受体阻滞剂（心得安）治疗门脉高压症 优点：治疗方便、风险低、费用少，联合单硝 酸异山梨酯可增强其效果 缺点：患者药物治疗中断率高达30%； 服药治疗的患者仍有较高的再出血率,食管胃底静脉曲张出血治疗概况,内镜治疗 内镜下套扎治疗（EVL）和内镜下硬化剂注射治疗（EIS）被广泛用于控制急性食管静脉曲张破裂出血及预防再出血 优点：容易操作、可反复进行，因而得以广泛应用 局限性：两者均存在治疗后食管静脉曲张复发率高、胃底静脉曲张疗效差,食管胃底静脉曲

3、张出血治疗概况,外科手术 70年代前，外科分流手术泛用于预防食管胃底曲张静脉再出血。缺点：肝性脑病发生率高 80年代裘法祖倡导贲门周围血管离断加脾切除术，迄今临床仍广泛应用,食管胃底静脉曲张出血治疗概况,介入治疗 经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS） 经皮穿肝食管胃底静脉栓塞术（PTVE）+部分脾动脉栓塞术（PSE）双介入法,经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（TIPSS）,目的是在肝内肝静脉与门静脉间建立一人工分流通道，从而降低门脉压力，预防食管胃底静脉曲张破裂出血。 适应症较外科门体分流术广， 急症出血控制率为88%-100% 目前困扰TIPSS的主要问题是分 流道再狭窄及肝性脑病的发生 技

4、术操作复杂，医疗费用高， 并发症多,经皮穿肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTVE）+ 部分脾动脉栓塞术（PSE） 治疗食管胃底静脉曲张破裂出血,特点： PTVE能彻底阻断胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、食管下段及胃底静脉血流，起到外科断流的效果 部分脾动脉栓塞术相当于内科性切脾。栓塞面积50%，降低门静脉压力约15% 两者联合既能预防食管胃底静脉曲张破裂出血，又能降低门脉压力、纠正脾功能亢进,PTVE,有资料表明PTVE联合脾动脉栓塞（简称双介入法）可使止血成功率达100。栓塞术后1年再出血率降至6.7（腹部介入放射学王建华主编）。 目前，PTVE已成为治疗食管胃底曲张静脉破裂出血的 一种有效方法

5、,适应症：,确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血者 有出血既往史，经血管造影或内镜检查有再出血危险者 门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血，经血管加压素或垂体后叶素治疗，三腔气囊压迫等常规内科治疗失败者。 手术后或内镜硬化剂注射止血治疗后再出血者。 不能耐受紧急手术治疗的出血者。,禁忌症：,有明显出血倾向 严重肝肾功能不全 造影剂过敏 门经脉主干狭窄或阻塞,门经脉血栓形成 大量腹水 败血症或肝脓肿 肝血管瘤,术前准备:,血常规、肝肾功、PT，以了解患者肝肾功能及凝血机制，如有异常尽可能预先纠正 术前B超，CT或MRI检查了解门静脉系统的走向与角度，以及穿刺道上有无占位性病变。 术前胃镜检查，了解静脉曲

6、张情况，已备术后对比。,介入器材：,1PTVE套针： 22G千叶针（0.711mm） 457mm(0.018in)微导丝 22G不锈钢硬套管 1.332mm(F4)扩张管 1.665mm(F5)外套管 完整的PTVE穿刺套管 2. 5F导管鞘 3. 4-5F cobra导管, Sm1, Sm2导管，泥鳅导丝,栓塞剂:,TH胶:是一种快速作用的液状医用黏合剂,注入血管后10-15秒即能聚合凝固,使血管腔永久性堵塞.不仅立即止血效果显著,而且能保持断流作用的持久性. 纤毛钢圈：在其上绕有涤纶或羊毛线，栓塞效果好。阻塞后钢圈不易被血流冲走，可用于有门体静脉循环短路者。,门静脉系介入治疗应用解剖,胃冠

7、状静脉解剖特点,胃冠状静脉又称胃左静脉，是门静脉系统中最具重要性的交通血管，它与食管下段静脉丛相吻合，并与上腔静脉属支奇静脉和半奇静脉相交通。 在门静脉高压症患者，冠状静脉已成为缓解门静脉高压的重要侧支血管，代偿性分流门静脉瘀滞血流，其血流方向由向肝流动转为逆肝流动。,胃冠状静脉解剖特点 2,冠状静脉是形成食管静脉曲张出血的解剖基础，彻底阻断或完全转流冠状静脉血流是治疗和预防食管静脉曲张出血的关键。理想的介入栓塞治疗应该是使栓塞剂永远阻断冠状静脉胃支、食管支和高位食管支，同时阻断胃短静脉和胃后静脉，有效地控制出血。,食管静脉曲张（EV）之供应血管,正常人食管下段之黏膜下静脉的血液回流入贲门静脉

8、与食管旁静脉，经胃冠状静脉即LGV与胃右静脉（RGV）形成吻合支引流食管静脉和胃静脉之血液，流入脾静脉（SPV）或门静脉。 LGV分布于贲门，血管较粗，离SPV较近；RGV分布于胃窦部，血管较细，离SPV较远。这一解剖特点当门静脉高压（PVH）时，LGV首先受压力冲击并构成EV的主要供应血管。 胃短静脉（SGV）发自脾门，向胃体上部呈单支或多支分布，当PVH时SGV同时成为EV的第二支供应血管，有时则成为EV的主要供应血管（如GV重于EV、SPV血栓形成）。,胃底曲张静脉（GV）之供应血管,单纯EV、EV重于GV的供应血管主要为LGV/RGV GV重于EV和单纯GV的供应血管为胃短静脉（SGV

9、）和胃后静脉（PGV）。 在GV病例中常有胃肾静脉分流,技术方法,T-H胶“三明治”定位栓塞技术,一、经皮经肝门静脉造影,二、导管选插至远端注射无水酒精,三、钢圈释放胃冠状静脉起始部,四、导管越过钢圈灌注TH胶,TH胶“三明治”定位灌注设计原理,无水酒精及钢圈能暂时阻断了冠状静脉血流，防止TH胶“顺流”引起的肺栓塞 钢圈又能阻止TH胶 “逆流”，避免门静脉血栓的形成 由于避免了“顺流”和“逆流”，该“三明治”栓塞技术能使TH胶定位灌注于胃冠状静脉主干全程及其胃底和贲门的交通支。,五、部分脾栓塞,经皮经肝门静脉穿刺,经脾静脉门静脉造影寻找曲张静脉供血血管,超选插管-胃冠状静脉造影显示食管胃底 曲

10、张静脉,沿导管置入纤毛钢圈至冠状静脉起始部,导管越过钢圈注射TH胶,经导管注入TH胶-显影者为永久性栓塞剂TH胶,撤出导管, TH胶封闭食管下段胃底曲张静脉及冠状静脉主干,再次造影, TH胶分布良好,曲张静脉血流消失,再行脾动脉栓塞降低门静脉压,并 治疗脾功能亢进,明胶海绵封闭肝实质穿刺道,术后展示TH胶栓塞范围冠状静脉主干、食 管下段、胃底贲门交通支,术前重度食管静脉曲张,术后食管静脉曲张消失,经脾静脉门静脉造影寻找曲张静脉供血血管,超选插管-胃冠状静脉造影显示食管胃底曲张静脉,灌注 TH胶后再次造影，见TH胶分布良好，曲张静脉血流消失,脾动脉造影,部分脾动脉栓塞术后造影,应注意的问题,除栓

11、塞冠状静脉、胃短静脉主干外 尽可能使栓塞剂到达贲门上方5cm的食管下段及贲门下5cm胃底曲张血管内 积极预防和处理脾栓并发症,术后处理：,术后抗凝，抗感染治疗 抑酸，预防栓塞后胃粘膜病变（尤其是使用无水乙醇时） 1周后复查血常规，PT,肝肾功，彩色B超观察术后门静脉系统血液动力学变化，胃镜检查了解静脉曲张消退情况（以上指标每三月复查一次，半年后每半年复查一次）,并发症及防治,腹腔内出血：其主要原因为患者凝血功能差及操作损伤所致。一般采用内科保守治疗，若大量出血则急症手术。 血胸及气胸：穿刺点过于偏向头侧，进入胸腔所致，少量可自行吸收，大量则需引流排气。 门经脉血栓形成：多由栓塞剂返流所致。术中应先用造影剂推注了解栓塞时注射的量与速度，