抗菌药物-讲课.ppt

1、抗菌药物的,河北医科大学第四医院药剂科 张俊贞,合理应用,第一节 概述 第二节 应用基本原则 第三节 药物各论,抗菌药物的合理应用,抗微生物药物(anti-microbial agents) 抗感染药物 抗菌药物 抗生素 (antibiotics ) 抗菌素,抗菌药物临床应用的现状,各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一 目前已用于临床的抗菌药品种200余种 据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21-57 国内门诊普通感冒患者中约75患者使用了抗菌药 外科患者手术前预防用抗菌药者达95,当前抗菌药物应用中存在的问题,1指征不严“滥”

2、： 发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等 不恰当的术前预防用药,当前抗菌药物应用中存在的问题,2概念不清“乱”： 氟喹诺酮类? “越新越好” ? 3用法不当“粗”：给药途径不当， 剂量偏大， 疗程偏长,使用率高 选用的起点高 耐药现象严重 不合理联用率高 用药时间长 细菌培养和药敏试验率低 手术预防用药问题多,当前抗菌药物应用中存在的问题,不合理应用抗菌药的后果,治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加 另据报告 我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40系滥用造成 我国每年约3万名儿童因不合理用耳

3、毒性药物致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药 1998年统计 我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿,2011年4月7日世界卫生日的主题是 “控制耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。,不合理用药的原因,国家政策法规医院执行力度不够 合理用药意识不够 知识水平有差距 为避免医疗纠纷 医生用药惯性 不良商业促销行为,卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部，2004年 抗菌药物临床应用指导原则 卫生部 2008年3月卫办医发200848号 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫生部 2009年3月卫办医发200938号 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫生部 2011年

4、抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫生部 2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫生部令第84号抗菌药物临床应用管理办法 2012年8月1日实施,卫生部控制不合理用药的措施,为进一步加强药物临床应用管理，规范医疗处方行为，推进临床合理用药，卫生部医政司委托中国医院协会组织编写了中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）（2010版），于2010年2月由卫生部正式颁布实施。 2010年医院等级评审及每年的医院管理年检查工作，抗菌药应用检查是重点内容之一。 2011年4月18日卫生部办公厅发布关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知，2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动开启。 201

5、2年3月5日卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,第一节 概述 第二节 应用基本原则 第三节 药物各论,抗菌药物的合理应用,抗菌药物的合理应用,抗菌药物临床应用指导原则,卫生部办公厅发布200848号文件,卫生部办公厅发布 200938号文件,第二节内容,卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号）,2012年抗菌药物临床应用 专项整治活动方案,卫医发【2004】285号 抗菌药物临床应用指导原则 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用的管理 第三部分 各类抗

6、菌药物的适应症和注意事项 第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,抗菌药物临床应用指导原则,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 对抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征和合理用药方案的制定原则进行阐述,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则。 二、抗菌药物预防性应用的基本原则。 三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的 基本原则。,抗菌药物临床应用指导原则,（一）、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 （二）、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 （三）、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。 （四）、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌

7、种类及抗菌药物特点制订。,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物临床应用指导原则,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,（一）.内科及儿科预防用药原则 : 1. 用于预防一种或两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 2. 预防一定时间内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）可能有效；长期预防用药常不能达到目的。 3. 患者基础疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效；基础疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。 4.通常不宜常规

8、预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,抗菌药物临床应用指导原则,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,（二）.外科手术预防用药原则,外科医生的困惑 围手术期应用抗生素是预防哪些感染？ 什么情况下需要预防用抗生素？ 怎样选择预防用抗生素？ 什么时候开始用药？ 抗生素要用多长时间？,抗菌药物临床应用指导原则,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,（二）.外科手术预防用药原则 : 1.预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 2.预防用药基本原则：根据手术野有否污染

9、或污染可能，决定是否预防用药。,手术预防性应用抗菌药物基本原则（一）,清洁手术（类切口）：无菌部位，一般不需要 手术时间长，范围大，涉及重要脏器，异物植入，高龄及免疫缺陷人群者应用。 清洁污染手术（类切口）： 存在寄殖菌（上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术)，需预防应用 污染手术（类、类切口）： （胃肠道、尿路体液大量溢出） 术野感染，治疗性应用,用药方法： 术前0.52小时内； 手术时间超过3小时或术中失血大于1500毫升， 可在术中再应用一剂。 总预防用药时间： 清洁手术：一剂即可，一般小于24小时，特殊延至48小时 清洁污染手术：一般为24小时，必要时延至48小时 污染手术：酌情

10、延长,手术预防性应用抗菌药物基本原则（二）,剖宫产时，为减少抗生素通过胎盘进入 胎儿血液，减少抗生素对新生儿的影响， 选择在结扎脐带后立即静脉给药的方式。,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,抗菌药物临床应用指导原则,1.肾功能减退患者抗菌药物的应用 2.肝功能减退患者抗菌药物的应用 3.老年患者抗菌药物的应用 4.新生儿患者抗菌药物的应用 5.小儿患者抗菌药物的应用 6.妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,卫医发【2004】285号 抗菌药物临床应用指导原则 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用的管理 第三部分

11、 各类抗菌药物的适应症和注意事项 第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,第二部分 抗菌药物临床应用的管理 强调实行分级管理的原则，病原微生物检测对抗菌药物的重要性，以及抗菌药物的管理与督查。,抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物分为三级： 1. 非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其

12、疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,第二部分 抗菌药物临床应用的管理 强调实行分级管理的原则，病原微生物检测对抗菌药物的重要性，以及抗菌药物的管理与督查,抗菌药物临床应用指导原则,分级管理办法：,特殊使用-患者病情具有严格临床指征或确凿依据，具有高级专业技术 职务任职资格医师，并经抗感染或有关专家会诊同意才可开具。,限制使用-具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具,非限制使用-所有医师可根据诊断和患者病情开具处方,紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。,卫医发【2004】285号 抗菌药物临床应用指导原则 卫生部、

13、国家中医药管理局、总后卫生部 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用的管理 第三部分 各类抗菌药物的适应症和注意事项 第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,2008年3月19日 卫办医政发200848号 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,2008年3月19日 卫办医政发200848号 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，加强抗菌 药物临床应用的管理 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 各级各类医疗机构

14、应严格执行抗菌药物临床应用指导原则中关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物。,2008年3月19日 卫办医政发200848号,二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。,2008年3月19日 卫办医政发200848号,

15、三、严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，加强抗菌药物临 床应用的管理 医疗机构药事管理委员会应切实履行指导本机构合理用药的工作职能，开展以合理用药为核心的临床药学工作,加强对医务人员的抗菌药物合理应用教育、培训和监督工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。 根据当前抗菌药物临床应用的实际情况，决定将以下抗菌药物作为“特殊使用”的抗菌药物进行管理，医疗机构在使用时应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。,2008年3月

16、19日 卫办医政发200848号,（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利 （二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南； （三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素；（四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；（五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。,“特殊使用”的抗菌药物,2008年3月19日 卫办医政发200848号,四、 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，严格执行抗

17、菌药物分级管理规定，根据卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告（附件2）的监测结果，结合本地实际情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：,2008年3月19日 卫办医政发200848号,（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。 地方各级卫生行政部门要加强辖区内医疗机构细菌耐药监测管理工

18、作，落实抗菌药物临床应用的指导、评价和监督检查的管理职责，对未按规定执行抗菌药物分级管理的医疗机构和违反规定使用抗菌药物的医师应严肃处理。,2008年3月19日 卫办医政发200848号,2009年3月25日 卫办医政发200938号 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,2009年3月25日 卫办医政发200938号 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,以严格控制类切口手术预防用药为重点， 进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立 抗菌药物临床应用预警机制,

19、2009年3月25日 卫办医政发200938号,以严格控制类切口手术预防用药为重点， 进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。 类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,2009年3月25日 卫办医政发200938号,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟

20、喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,2009年3月25日 卫办医政发200938号,严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级

21、管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。,2009年3月25日 卫办医政发200938号,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立 抗菌药物临床应用预警机制 三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监

22、测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。 我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证抗菌药物临床应用指导原则的落实。,2009年3月25日 卫办医政发200938号,常见手术预防用抗菌药物表（卫38号文）,常见手术预防用抗菌药物表（卫38号文）,（卫办医政发201156号） 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物 临床应用专项整治活动的通知,2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,活动目标 通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治

23、活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。,2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,自2011年至2013年，在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动 将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容 活动范围：全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。 组织管理 ：各省级卫生行政部门负责制定本辖区

24、抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，具体负责本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。,2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。 1.医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人 。 2.层层签订抗菌药物合理应用责任状。 3.把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。 4.卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。,2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,（二）开展抗菌药物临床应用基本

25、情况调查。 医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。,2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。,2011年抗菌药物临床应用专项整

26、治活动方案,（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。 医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。,2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,（五）加强抗菌药物购用管理。 严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；

27、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。,2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过2

28、4小时。,2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 （八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制。 （九）严格医师和药师资质管理。,2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,（十）落实抗菌药物处方点评制度。 医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重

29、症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。 对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。,2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,（十一）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 （十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 （十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。 2011年11月底前，各

30、省级卫生行政部门将本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送卫生部。卫生部组织召开工作会议，通报督导检查情况，部署2012年抗菌药物临床应用专项整治活动。,抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012年,抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012年,品种数 50种,加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度,抗菌药物临床应用相关指标,住院患者手术预防使用抗菌药物在术前0.5-2小时（剖宫产手术除外） I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术

31、过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时,类切口手术一般不预防使用抗菌药物,第一节 概述 第二节 应用基本原则 第三节 药物各论,抗菌药物的合理应用,合理应用抗菌药物的三要素,（一）,（二）,对临床微生物学的了解,对抗菌药物的了解,对机体生理病理免疫状态的了解,1常见致病菌的分类,革兰阳性菌 球菌 无芽胞杆菌 产芽胞杆菌 革兰阴性菌 球菌 球杆菌 杆菌肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌 弧菌科细菌 专性需氧菌 专性厌氧菌,（一）对临床微生物学的了解,2临床标本的正确采集,（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 尿 中段尿 （2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前 （

32、3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送,（一）对临床微生物学的了解,抗菌药物临床应用指导原则强调“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”，这是合理用药的关键所在。 要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。 在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威著作介绍的经验疗法，根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，这乃是针对致病原合理应用抗菌

33、药最实用的途径。 病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。尤其要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。,树 立 病 原 学 的 观 念,（一）对临床微生物学的了解,（一）,（二）,对临床微生物学的了解,对抗菌药物的了解,对机体生理病理免疫状态的了解,临床常见抗菌药物,-内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它抗菌药物（林可霉素类、氯霉素类、磷霉素类、多肽类、抗真菌药）,（二）对抗菌药物的了解,一、-内酰胺类（-lactam）抗生素,青霉素类 头孢菌素类 非典型-内酰胺类 头

34、霉烯类 碳青霉烯类 单环类 -内酰胺酶抑制剂,（二）对抗菌药物的了解,青霉素类,青霉素G、青霉素V 耐酶青霉素 广谱青霉素 抗革兰阴性杆菌青霉素,（二）对抗菌药物的了解,青霉素类特点,繁殖期杀菌剂 时间依赖性抗生素 水溶性好，组织分布广 毒低 对敏感菌感染疗效肯定 价廉,（二）对抗菌药物的了解,革兰氏阳性球菌链球菌、金葡菌、脑膜炎双球菌 螺旋体 梭状芽胞杆菌等,.,对酸稳定，可口服 作用较青霉素差 适用于革兰氏阳性球菌引起的轻症感染,抗菌谱与青霉素相仿 抗菌作用较差 对青霉素酶稳定， 用于产青霉素酶的 葡萄球菌感染,青霉素V,耐酶青霉素,青霉素G,（二）对抗菌药物的了解,耐酶青霉素,产酶葡链球

35、菌肠球菌肌注0.5口服0.5 苯唑+16.78 氯唑+18.29.1 双氯+23.8 氟氯+略高同上 青G+,（二）对抗菌药物的了解,.,抗菌谱广于前者 对包括绿脓杆菌在内的各种革兰阴性杆菌均具良好的抗菌作用 对脆弱类杆菌等厌氧菌也有一定作用 主要用于各种革兰阴性 杆菌所致的感染,广谱青霉素,作用于革兰阴性 菌的青霉素,氨基青霉素,氨苄西林、阿莫西林,抗菌作用次于青霉素 对肠球菌的作用良好 对流感嗜血杆菌、大肠杆菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、志贺菌属等革兰阴性杆菌具良好的抗菌活性,羧苄、替卡、阿洛、 美洛 、哌拉西林,抗菌谱窄，仅对肠杆 菌科细菌具良好作用， 但对绿脓杆菌等非发 酵菌和革兰阳性菌

36、、 厌氧菌均无效。 用于肠杆菌科细菌 所致感染,美西林,（二）对抗菌药物的了解,青霉素类的主要不良反应,过敏性反应 泌尿系统反应 神经系统反应,（二）对抗菌药物的了解,头孢菌素类特点,1，繁殖期杀菌剂 2，广谱、覆盖常见致病菌、应用广泛。 3，大多数对-内酰胺酶比青霉素类稳定，耐酸，过敏反应发生率低，过敏性休克较少 ；安全、低毒适用各种人群。 4，对革兰氏阴性杆菌为主要致病原的感染有效。 5，多种注射与口服制剂，可以序贯用药，提高依从性，节省治疗经费。 存在问题：滥用致产ESBL菌株增多,（二）对抗菌药物的了解,一代头孢菌素： 注射剂：头孢唑啉，头孢拉定、头孢硫脒、头孢噻吩 口服制剂：头孢拉定

37、、头孢氨苄、头孢羟氨苄 二代头孢菌素： 注射剂：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多 口服制剂：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯 三代头孢菌素： 注射剂：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、 头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪 口服制剂：头孢克肟、头孢泊肟酯 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢噻利,头孢菌素类,（二）对抗菌药物的了解,一代头孢菌素,对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差 对-内酰胺酶稳定性差 半衰期短，不易透过血脑屏障 有一定肾毒性 常用品种：头孢唑啉，头孢拉定， 头孢硫脒,（二）对抗菌药物的了解,二代头孢菌素,兼顾G+及G-菌 -内酰胺酶稳定性增加 血半衰期较短，无

38、显著肾毒性 院内感染不宜选 常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢替安,（二）对抗菌药物的了解,三代头孢菌素,G-菌作用强，G+作用大多较差 -内酰胺酶高度稳定 胆汁，脑脊液中浓度高 基本无肾毒性 常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦，头孢哌酮+他唑巴坦,（二）对抗菌药物的了解,头孢噻肟、头孢唑肟(ceftizoxime） 抗菌谱广，对肠道杆菌、流感杆菌及淋球菌活力强，但对绿脓杆菌、产碱杆菌和不动杆菌作用差。 头孢曲松：具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达8 h 头孢他啶：第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他G-杆菌亦有高效，对多种-内酰

39、胺酶甚为稳定。 头孢哌酮：对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄，对-内酰胺类很不稳定，现单独应用很小，主要是与组成复合剂型应用。 头孢地嗪：具有免疫调节作用的抗生素，可刺激吞噬细胞的杀菌功能，趋化粒细胞及单核细胞等。 口服头孢克肟(cefixime）和头孢布烯(ceftibuten） 抗菌谱广，生物利用度很好，半衰期长,（二）对抗菌药物的了解,四代头孢菌素,细胞膜的穿透性更强 对细菌所产生的AMPC酶稳定，但对超广谱-内酰胺酶（ESBLs）不稳定。 抗菌谱更广，对革兰氏阳性球菌作用较三代头孢菌素强，与一代头孢菌素类似。 半衰期略长，约2小时，可用药Bid。 常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢噻利,

40、主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,（二）对抗菌药物的了解,各代头孢菌素的抗菌谱比较,（二）对抗菌药物的了解,头孢菌素类抗生素不良反应,（1）过敏反应 头孢菌素类药物可致皮疹、荨麻疹、哮喘、药物热、血清病样反应、血管神经性水肿、过敏性休克等不良反应。头孢菌素的过敏性休克类似青霉素休克反应。两类药物间呈现不完全的交叉过敏反应(36%)。因此，对青霉素过敏及过敏体质者应慎用， （2）胃肠道反应和菌群失调 多数头孢菌素可致恶心、呕吐、食欲不振等反应。头孢菌素类药物对肠道菌群有较强的抑制作用，长期或大剂量使用头孢菌素类抗生素可致菌群失调，引起维生素B族和K缺乏。另外，也可引起二重感染，如伪膜

41、性肠炎、念珠菌感染等，尤以第二、三代头孢菌素为甚。 （3）肝毒性 多数头孢菌素大剂量使用可导致氨基转移酶、碱性磷酸酯酶、血胆红素等值的升高。 （4）造血系统毒性 头孢菌素偶可致红细胞或白细胞减少、血小板减少、嗜酸性细胞增多等。以及急性溶血性贫血、再生障碍性贫血、紫癜。,（二）对抗菌药物的了解,（5）肾损害 绝大多数的头孢菌素由肾排泄，偶可致血液尿素氨、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。大多表现为血尿、尿潴留、尿频尿急、急性肾炎、肾功能衰竭等。其中头孢噻啶的肾损害作用最显著。头孢菌素与高效利尿药或氨基糖苷类抗生素、右旋糖苷合用，肾损害显著增强。 （6）凝血功能障碍 由于头孢菌素抗生素都能抑制肠道菌群

42、产生维生素K，使凝血机制发生障碍，因此具有潜在的致出血作用。凝血功能障碍的发生与头孢菌素抗生素药物的用量大小，疗程长短直接有关。严重者出现消化道出血。 （7）神经系统损害 表现为头痛、三叉神经痛、锥体外系反应、脑水肿、颅内压增高、神经炎、癫痫、惊厥、抽搐，产生幻觉、兴奋多语等 （8）与乙醇联用产生“双硫醒”样反应 双硫醒能抑制乙醛脱氢酶，使饮酒者体内乙醛蓄积产生不适反应而用于戒酒。含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有类双硫醒的功能。当与乙醇联合应用时（喝酒或者接触酒精等），也可引起体内乙醛蓄积而呈“醉酒状”。,（二）对抗菌药物的了解,其它-内酰胺类抗生素,头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧

43、菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。 常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦 碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差。常用品种：泰能、美罗培南。 单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。 主要品种：氨曲南 氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢 内酰胺酶抑制剂：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦、 他唑巴坦,三代头孢抗厌氧菌 拉氧头孢 出血倾向 氟氧头孢 血浓度高、未见 出血倾向,（二）对抗菌药物的了解,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 氨苄西林+舒巴坦 优立新 阿莫西林+克拉维酸 安美汀 阿莫西林+舒巴坦 泰巴猛 美洛西林+舒巴坦 凯韦

44、可 替卡西林+克拉维酸 特美汀 头孢哌酮+舒巴坦 舒普深，锋派星 哌拉西林+他唑巴坦 特治星 哌拉西林+舒巴坦 特灭,（二）对抗菌药物的了解,-内酰胺类使用注意事项,半衰期短，大多半衰期为0.52小时，需分次给药。 溶液易分解，现用现配 存在交叉过敏,（二）对抗菌药物的了解,氨基糖苷类抗生素特点： 1.静止期杀菌剂 2.浓度依赖性抗生素 3.不需作过敏试验 4.价格便宜 5.对肺炎链球菌、溶血性链球菌作用差 6.有耳、肾毒性,（二）对抗菌药物的了解,二、氨基糖苷类抗生素,主要适应证 中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染 中、重度铜绿假单胞菌感染 与具有抗铜绿假单胞菌作用的-内酰胺类等药物合用

45、 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一（非首选） 链霉素或庆大霉素可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病 链霉素可用于结核病联合疗法 新霉素口服可用于结肠手术前准备，或局部用药 巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病 大观霉素仅适用于单纯性淋病,（二）对抗菌药物的了解,氨基糖苷类,氨基糖苷类主要不良反应,耳毒性： 前庭功能失调：卡那霉素、链霉素、庆大霉素。 耳蜗神经损害：卡那霉素、阿米卡星。 肾毒性：主损害近端肾小管，可出现蛋白尿、管型尿，红细胞、尿量减少或增多，进而发生氮质血症、肾功能减退、排钾增多。联用头孢菌素以及右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。 神经肌肉阻滞：具有类似箭毒的阻滞乙酰胆碱和络合钙离子作

46、用，能引起心肌抑制、呼吸衰竭等。可用新斯的明和钙剂对抗。以链霉素和卡那霉素发生率为多。肌无力症和接受肌肉松驰药者禁用。 其它：唇、面部及四肢麻木、周围神经炎、视力模糊等。菌群失调、胆红素上升。口服可引起脂肪性腹泻。,（二）对抗菌药物的了解,前庭毒 链 庆妥、卡、阿米、新奈 耳蜗毒 新阿米、卡 妥、庆、链奈 肾毒 新庆妥 阿米 奈替链 神经肌肉阻滞 新链卡、阿米庆、妥,用药注意事项： 用药期间应监测肾功能，严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。,三、大环内酯类,具大环内酯环 14元环 红霉素、克拉霉

47、素、罗红霉素、地红霉素 15元环 阿奇霉素 16元环 麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、 交沙霉素、柱晶白霉素,（二）对抗菌药物的了解,大环内酯类特点：,抗菌谱窄。 对G+作用强，对G-球菌、厌氧菌具一定作用 可作为青霉素过敏患者的替代药物 对非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用 快效抑菌剂 口服吸收,组织分布广，胞内浓度高、难入CSF 不良反应少，酯化物肝毒性较明显,（二）对抗菌药物的了解,（二）对抗菌药物的了解,大环内酯类应用注意事项 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应 肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能 肝病患者和妊

48、娠期患者不宜应用红霉素酯化物 妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳,（二）对抗菌药物的了解,四、氟喹诺酮类,抗菌谱广，氟喹诺酮类对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强（对常用抗生素耐药者仍可呈现敏感），对G+球菌也有一定活力，一些品种对结核分枝杆菌、肺炎支原体、解脲支原体也有良效。 杀菌剂，组织穿透力强，体液和细胞内浓度高。 口服生物利用度较高，分布广。 细菌耐药快，交叉耐药。 近年来细菌耐药率日渐增高，尤以大肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌为著,（二）对抗菌药物的了解,全化学合成药物,主要适应症 1.呼吸系统感染：革兰阴性菌、支原体、衣原体、军团菌

49、引起 的支气管、肺部感染 2.生殖泌尿系统感染：单纯或复杂性尿路感染、前列腺炎、 淋病、非淋菌性尿道炎与宫颈炎 3.胃肠道感染：菌痢、旅游者腹泻、粒细胞减少者胃肠炎,（二）对抗菌药物的了解,环丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星及司帕沙星,氟喹诺酮类使用注意事项,18岁以下未成年人 避免使用 孕妇忌用 授乳妇女停止授乳,肌腱炎：尤其60岁。 皮肤光敏反应：司帕典型。洛美依诺氟罗、氧氟、莫西、加替等，应避免暴露阳光或紫外光。 中枢神经系统：抽搐、癫痫样发作，诺氟、氧氟、环丙、莫西、加替、氟罗有报道，与非甾体抗炎药(NSAID)合用时更应注意。肾功能减退者应减量。 QT间期延长：环丙

50、、氧氟、加替、莫西等可导致QTc间期延长,虽不严重,但避免与洋地黄或其他延长QTc间期及引起心动过缓的药物如普萘洛尔联用，欧洲格帕因此被撤市。 影响糖代谢：多数均有，但加替最明显。,（二）对抗菌药物的了解,五、其他类,快速抑菌剂 抗菌谱广，对大多G，G-菌、厌氧菌、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体，某些原虫作用良好 葡、大肠杆菌等细菌耐药性明确，品种间不全交叉耐药 口服吸收以半合成四环素为好,分布广泛，药物易入胆汁与前列腺中，不易入CSF 主要经肾排泄，半衰期长，肾功能不全时药物易积累 不良反应多：胃肠道反应、二重感染、过敏、肝损、牙黄染，影响儿童骨髂生长,（二）对抗菌药物的了解,四环素类,林

51、可霉素类,对G+菌（MSSA、肺球等链球菌）、厌氧菌作用强，G-耐药 克林优于林可 二药完全交叉耐药 广泛分布，骨与骨髓中浓度以克林为高。胆汁浓度高。难入CSF 可引起艰难梭菌伪膜性肠炎、神经肌肉接头阻滞,（二）对抗菌药物的了解,五、其他类,（二）对抗菌药物的了解,（去甲）万古霉素,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优 繁殖期杀菌剂，适应于严重感染，对敏感菌所致严重感染疗效确切 对难辩梭菌作用突出 组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度 不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测 细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌,（二）对

52、抗菌药物的了解,五、其他类,磷霉素,抗菌谱广，覆盖G（包括部分MRSA、MRSE）、G-（包括绿 脓杆菌），但抗菌活性次于青、头孢 与其他抗菌药物无交叉耐药，组织分布广，可透过血脑屏障 口服磷霉素钙吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高 作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者可选用 与内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用 适应症：敏感菌轻中度感染。严重感染需联合用药不明病原菌感染肝、肾功能不全者感染,（二）对抗菌药物的了解,五、其他类,利奈唑胺Linezolid,噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂 主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖体50S亚基，浓度

53、依赖性 口服全吸收 主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染,（二）对抗菌药物的了解,五、其他类,抗真菌药,制霉菌素 氟胞嘧啶 两性霉素B 吡咯类（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑） 卡泊芬净,（二）对抗菌药物的了解,五、其他类,临床关注的耐药问题,球菌 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNS 耐青霉素肺炎链球菌 PRSP 耐万古霉素肠球菌 VRE 杆菌 产超广谱b-内酰胺酶细菌 ESBL 大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌、 肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌,抗菌药物耐药的基本规律PRINCIPLES OF ANTIBIOTIC RESISTANCE