术中严重低血压的诊治.ppt

1、,术中严重低血压的诊治,六安市人民医院 郑立东,病例简介,ECG：窦性心律（70次/分）；房室传导延缓 血常规、肝肾功能、电解质、血糖基本正常 影像学检查：外院头颅CT提示：鞍上池、环池、纵裂池、侧裂池广泛性积血，以前纵裂出血为著，脑室系统无明显扩大,生化及影像学检查,术前诊断与拟施手术,术前诊断：蛛网膜下腔出血 拟施手术：全脑DSA造影+颅内动脉瘤介入栓塞术 术前评估：心功能分级级，ASA分级级 拟施麻醉方法：全身麻醉（气管插管）,麻醉诱导,8:00入室HR 73次/分，SPO2100%, ART: 145/ 72mmHg 8:40术前药:盐酸戊乙奎醚1mg、地塞米松10mg 8:52麻醉诱

2、导:咪唑安定2mg、依托咪酯12mg、舒芬太尼25g、罗库溴铵50mg，气管插管，PETCO2 3035 mmHg，气道峰压约16cmH2O 9：00麻醉维持：丙泊酚200300mg/h、瑞芬太尼300500g/h、间断吸入七氟醚1%2维持麻醉，间断追加舒芬太尼、维库溴铵维持镇痛肌肉松弛,手术过程及危机情况,09:05 手术区消毒铺巾，行造影检查（造影剂为碘克沙醇注射液）发现：颅内多发动脉瘤。NAVIEN指引导管送至左侧颈内动脉拟行栓塞治疗 09:45 患者血压突然由ART105/63mmHg进行性下降至 38/26mmHg， HR由63次/分升至118次/分，PETCO2 为29mmHg，S

3、PO2 100%未下降，检查麻醉机见气道峰压为26 cmH2O,6,症状：低血压、PetCO2降低 确诊：肺动脉造影 处理：稳定循环+溶栓,症状：低血压、心动过速 确诊：脑DSA检查 处理：稳定循环+开颅夹闭,症状：低血压+典型症状 确诊：过敏试验阳性 处理：稳定循环+抗过敏,低血压原因？,危机处理 1,立即予以加快输液、减浅麻醉、麻黄素6mg、去氧肾上腺素40g处理 肾上腺素30g、50g静脉注射，患者ART逐渐升至77/53mmHg，气道锋压降为22 cmH2O 血气分析 1,外科医生予以少量造影剂检查未见动脉瘤破裂 造影检查后患者血压再次下降至60/37mmHg（图 2），气道锋压再次上

4、升为22 cmH2O 再次查视患者发现患者腹部可见荨麻疹，听诊双肺呼吸音粗及少许哮鸣音,危机处理 2,10,从CT室魅影谈过敏反应,围术期过敏反应,相关致敏原,Laxenaire,et al. （2yrs in France）Br J Anesth,2001,87：549-558.,13,围术期过敏反应发生率,中国，尚无确切数据 澳大利亚值 1/10000-20000 挪威报道值 1/6000 女性/男性 3/1,阜外医院79102例冠脉介入手术15例过敏性休克，发生率0.019%，2例死亡 中国循环杂志，2013，28:262-265,14,过敏反应发生机制,IgE介导,非IgE介导,药物,

5、过敏反应严重程度分级,围术期过敏反应诊断,三组症状出现两组及以上 皮肤黏膜 呼吸系统 循环系统,组胺：半衰期短 类胰蛋白酶：即刻、2小时，24小时,皮肤试验 CAST RAST IMMUNO CAP,过敏反应可以预防吗？,J Investig Allergol Clin Immunol. 2008;18(1):1-11.,18,围术期过敏反应治疗,过敏反应？,Airway,Breathing,Circulation,Disability,Exposure ABCDE,诊断：急性起病 危及生命的气道/呼吸/循环问题 通常有皮肤/皮疹表现,呼叫帮助 把患者放平 下肢抬高,马上应用肾上腺素,作出判断

6、,即刻处理,后期处理,气道-呼吸-循环 脱离所有可能过敏原 应用肾上腺素,1.补充血容量 2.抗组胺治疗 3.糖皮质激素 4.血管活性药 5.2受体激动剂,肾上腺素首选？,关于肾上腺素使用,肾上腺素抢救过敏性休克应用调查发现： 99%知晓肾上腺素是首选药物， 52%知晓肌注肾上腺素正确剂量 29%知晓静脉注射肾上腺素剂量和应用频率 Am J Roentgenol,2015,205,90-4,一把双刃剑，正确应用是关键,危机处理 3,肾上腺素50g静脉注射，并以0.020.1g/kg/min恒速输注维持 氢化可的松100mg、葡萄糖酸钙1g、特布他林0.25mg静脉滴注 动脉血气分析 2,危机处

7、理 3,以补钾治疗，逐步停止肾上腺素应用 告知家属患者造影剂过敏可能性极大，家属表示理解并要求择日行动脉瘤开颅夹闭术 患者清醒、电解质正常、皮肤症状消失、呼吸哮鸣音完全消失后拔出气管导管，steward评分6分后送患者安返病房,术后随访,术后随访患者未再发生过敏反应，无术中知晓，无恶心呕吐、疼痛等不适主诉 次日患者相同的全身麻醉方法下行前开颅颅内动脉瘤夹闭术 手术顺利，术后安返病房，无不良事件发生,体 会,过敏反应防治结合 动态观察临床表现，快速诊断、及时处理 正确应用肾上腺素和其他辅助用药 预防治疗过程中的副作用,超敏反应的治疗,治 疗,严重超敏反应都对病人生命造成重大威胁,事先准备好治疗方

8、案十分重要。一旦确诊,首先终止药物使用,更换输液器具,如病人仅有轻度头晕、恶心、出汗和皮肤寻麻疹者,在停止用药和及时有效抢救的同时,进一步查清致敏药物;病情严重者强调先抢救,待病情稳定后再查明变应原。对于同时复合使用数种药物,尤其是麻醉期间用药较多时,则需及时、迅速、细致和客观地分析。,根据超敏反应和类过敏样反应征象的轻重分为3度,轻度 反应仅出现寻麻疹和血压轻度下降等体征, 一般停药后病情会自动缓解,无需特殊处理,中度 反应除全身寻麻疹外尚有低血压、心动过 速、心律失常与气急,需吸纯氧,气管插管或 气管造口行机械通气,扩容并给予多巴胺、 肾上腺素等血管加压药物,维持循环、呼吸 稳定,重度 反

9、应出现呼吸困难,肺水肿、右心功能衰竭, 病情进展迅速,即刻或数小时危及生命,治疗 时应给予大剂量的肾上腺素或其他儿茶酚 胺类药物,并随时做好心肺脑复苏准备,加强监测,必要时进行桡动脉和肺动脉漂浮导管置管。超敏反应可能会重复反生,故对于发生超敏反应的病人应在ICU监测24h,在严重超敏反应治疗过程中强调肾上腺素的使用很重要,肾上腺素的给药途径和剂量取决于患者的病情。,肾上腺素,皮质激素,早期使用皮质激素,以消除气道水肿,减轻症状,监 测,严重过敏反应抢救的正确流程,每个医生都要掌握 ！,1、切断过敏原 临床上引起严重过敏反应的药物以-内酰胺抗生素、中药注射剂和生物制品最为多见，给药途径则以静脉用

10、药发生率最高，约占78.22%。 当发生过敏性休克时，立即除去过敏原。如患者为静脉用药时，停止输液，换掉输液器和管道，不要拔针，保留静脉通路。,当发生严重过敏反应时，需要立即评估气道、呼吸、循环、功能障碍等，及时进行救治,2、注射肾上腺素 严重过敏反应一经确诊，第一时间注射肾上 腺素 2.1 肌肉注射 肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射 肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟，直到患者的状况稳定,2.2 静脉注射 极危重患者，如收缩压040 mmHg，或有严重喉头水肿征象的患者，应该静脉给予肾上腺素 药品：1:10000肾上腺素注射液；配制：取规格为1ml:1mg的肾上腺素注射液1m

11、l，用0.9%的氯化钠注射液稀释10倍 剂量：取1:10000肾上腺素静脉注射35ml，缓慢静推至少5分钟。或：1ml肾上腺素注射液（1ml：1mg）+5%葡糖糖溶液250ml中静脉滴注，滴速为14ug/min,特别提醒1：静脉应用肾上腺素的患者需要全程 监控心电图、血压、脉氧，以防发生高血压危象及心室颤动 特别提醒2：即使在心肺复苏中，由于大剂量肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐。肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为1mg，即把1mg肾上腺素稀释在生理盐水10ml 静脉注射，再继续推注生理盐水20ml，然后抬高上肢30s。每35min给1次1mg,3、液体支持 循环系统不稳定的患者，既需要肾

12、上腺素又需要液体支持。因为如果没有有效地循环血量，肾上腺素是无效的 可以用晶体或胶体溶液，通常为0.9%氯化钠注射液。起始量为1020分钟内输人20ml/kg。必要时可以重复使用。如果输液量超过40ml/kg要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药支持,4、糖皮质激素和抗组胺药 4.1 糖皮质激素 早期大剂量静脉输注糖皮质激素可能降低晚期呼吸道疾病的风险，如氢化可的松（200400mg）或甲泼尼龙（120240mg）静脉滴注。 但是，不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗。激素起效不够快，尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。,4.2 抗组胺药 可静脉或肌注给予抗组胺药，如苯海拉明和氯苯那敏，以缓解

13、皮肤的相关症状。 特别提醒1：国内常用的抗组胺药为异丙嗪。但是，异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡，故2岁以下儿童应禁用。 特别提醒2：国内外指南均未推荐10%葡萄糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救；只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗。,5.其他治疗： 喉梗阻严重者，应作气管切开。合并肺水肿及脑水肿按相应方法处理。 6.监护： 严重过敏反应治疗好转后需要观察，但尚无证据提示需要观察多长时间。伴有呼吸系统损伤的患者，应该至少监测68个小时；伴有血压过低的患者至少要监测1224小时。,严重过敏反应抢救错误案例,药物引起的严重过敏反应是一个急

14、性的和不可预知的药源性疾病。凡使用药物的患者均可发生，分布于医院各个临床科室。国外严重过敏反应的病死率小于0.001%，而国内的病死率远高于此。作者通过对检索分析过敏性休克引起的死亡病例发现：国内在严重过敏反应抢救中，存在着三大用药错误。,错误一：肾上腺素皮下注射,患者，女，52岁。2015年2月27日，因转氨酶升高，遵医嘱予以异甘草酸镁150mg+10%葡萄糖注射液500ml，静滴。输液约2分钟时，患者出现嘴唇发绀、叹息样呼吸、四肢发冷，颈动脉搏动不能扪及。立即停药，胸外心脏按压、吸痰、吸氧，乳酸钠林格注射液500ml，静滴；肾上腺素1mg，皮下注射。最终抢救无效死亡。,用药分析： 1、肾上

15、腺素为治疗严重过敏反应的首选药物，没有绝对禁忌症，对老年患者和既往有心血管疾病的患者，利大于弊 2、肾上腺素肌内注射吸收较快，皮下注射吸收较慢。严重过敏反应抢救时，肾上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。国外皮下注射法早已寿终正寝，希望国内再也见不到这一用法 3、肾上腺素用法用量：严重过敏反应一经确诊，即刻肌肉注射0.1%肾上腺素注射液（1：1000），剂量按0.01mg/kg计算，成人最大剂量为0.5ml（0.5mg） 肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟。当需要反复肌注肾上腺素的患者，应该给予肾上腺素静脉注射。,错误二：把糖皮质激素作为首选药,患者，女，84岁，诊断为“慢性胃炎，肺部感染

16、”。入院后给予抑酸护胃药、抗感染药、止咳化痰药、补液支持等综合治疗。2009年12月21日，静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在输液1分钟左右，患者突发胸闷、气急，颜面紫绀，呼吸困难，血压测不到。立即停药，予气管插管，吸痰，呼吸机辅助通气，同时强心、升压，心脏按压，静脉注射地塞米松15mg抗过敏治疗，数分钟后死亡。,用药分析： 1、严重过敏反应是一严重的系统性反应，累及呼吸和或循环系统，表现相应的症状和体征，如喉鸣、喘息或低血压。快速治疗是发作期治疗非常关键的因素。 2、严重过敏反应治疗的首选药物是肾上腺素，激素及其他药物均为辅助治疗。激素起效慢，也尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。 3、氢化可的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径。国内临床研究证明，甲泼尼龙与地塞米松相比，临床见效快，表现的不良反应较小。,错误三：静注或滴注10%葡萄糖酸钙注射液,患者，女，48岁。因胸片示支气管炎症，给予头孢哌酮/舒巴坦钠3g+0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注。输液约10分钟，患者出现呼吸困难、口唇发绀，血压未测及，脉搏消失，意识丧失等。立即停药，给予吸氧，肾上腺素1.5mg肌内注射，地塞米松10mg缓慢静脉注射和10%葡萄糖酸钙加入5%葡萄糖注射液2