第七章汽车理赔实务.ppt

1、第十章,汽车理赔实务,本章主要内容,理赔概述 汽车交通事故鉴定与查勘 汽车保险定损与理算,第一节,汽车理赔工作概述,一、汽车理赔的原则和意义,1、理赔工作的原则,“主动、迅速、准确、合理”的原则 “恪守信用”的原则 “实事求是”的原则 “保险利益”的原则 “实际现金价值”的原则,2、理赔的意义和作用,保障社会再生产的顺利运行 保障被保险人或收益人的合法权益 保障防灾防损工作质量的提高 保障承保质量的提高,二、汽车理赔人员的条件要求,廉洁奉公、秉公办事、认真负责 精熟条款，实事求是处理赔案 熟悉掌握有关专业知识,三、汽车理赔工作基本流程,1、出险受理,保险公司接到被保险人的报案后，其主要工作 包

2、括： （1） 内勤接报案后，要求客户将出险情况立即填写业务出险登记表(电话、传真等报案由内勤代填)。 （2） 内勤根据客户提供的保险凭证或保险单号立即查阅保单副本并抄单以及复印保单、保单副本和附表。,（3） 确认保险标的在保险有效期限内或出险前特约交费，要求客户填写出险立案查询表，予以立案。 （4） 发放索赔单证。经立案后向被保险人发放有关索赔单证并告知索赔手续和方法(电话、传真等报案，由检验人员负责)。 （5） 通知检验人员，报告损失情况及出险地点。,2、现场查勘,查勘人员赶赴事故现场开始查勘工作之前 应做好下列工作： （1） 查勘定损人员接到查勘通知后，向接报案人员索要“机动车辆保险报案记

3、录（代抄单）”并根据报案记录，了解保险标的的出险时间、地点、原因、经过、事故类别、大致的损失情况以及事故当事人的情况，对事故有一个基本的了解，做到心中有数，以便在查勘过程中有针对性的调查取证，争取主动。,（2） 携带“出险报案表”、 “索赔申请书”和查勘定损工具如相机、皮尺等，赶赴事故现场，并及时与承保公司和报案人取得联系。 （3） 查勘定损人员到达事故现场后及时向接报案中心报告，如果事故尚未控制或人员及车辆尚处在危险中，应立即协助被保险人和有关部门采取有效的施救和保护措施，避免损失的扩大。,3、损失确认,在现场查勘中，保险公司理赔人员要取得 被保险人、公安交通管理部门和消防部门的配 合，确认

4、保险事故所造成的损失，包括对事故 机动车辆及第三者财产的损失进行核定，逐项 核实损失项目，即定损。到事故处理部门进行 责任认定和事故调解。,4、索赔处理,要求被保险人尽快收集必要的索赔单证， 10日内向保险公司申请索赔。若被保险人在 2年内不提供单证申请索赔，即作为自愿放 弃索赔权益。在索赔时，根据事故的性质要 求被保险人提交单证。,5、赔案制作,包括责任审核，费用核定，赔损计算， 综合报告，赔案审批等，并在10天内通知 被保险人携带身份证到保险公司领取赔款。,四、理赔工作的监督,1、监督的目的 ： 一方面理赔工作是保险人实际履约的过程， 对保险人的信誉将产生直接和重要的影响。另一 方面理赔工

5、作也是保险人控制经营风险的一个重 要环节，严格地按照保险合同进行理赔是防止滥 赔和骗赔、确保公平的一个重要的前提条件。同 时，通过理赔还可以发现承保中可能存在的问题 有针对地采取改进措施，可以提升保险人经营业 绩。,2、监督的方式,外部模式： 通过保监会或者行业公会(协会)的监 督，也包括委托外部的审计机构对自身的 业务进行专项审计，有的保险公司还委请 社会人士对公司的经营情况进行监督。,内部模式： 通过内部建立监控和管理体系，通过业 务、财务和审计，定期和不定期的检查和监 督，建立保险公司内部的监督和管理机制。,3、赔案的周期,赔案周期，即保险事故案件处理的周 期，原则上是指从保险事故发生到

6、保险公 司向被保险人支付赔款的期间。,影响赔案周期的因素 ： （1）外部因素。指非保险公司的因素，主要是交通事故处理部门的处理周期。 （2）内部因素。内部因素是指保险公司在接到被保险人提供的索赔资料之后进行内部理赔、核赔和划付赔款的过程。,4、未决赔案的管理,未决赔案是指已经发生的属于保险责 任范围内而由于各种原因尚未赔付结案的 案件。保险公司在经营过程中出现和存在 一定数量的未决赔案是正常的，但有些则 是不正常的。,未决赔案的管理程序： 立案、撤案、结案 未决赔案的原因： 正常原因造成的未决赔案； 正常原因造成的未决赔案。,5、内控制度,定期检查制度 专项检查制度 案件回访制度 客户满意度调

7、查制度,第二节,汽车交通事故鉴定与查勘,一、汽车交通事故鉴定概述,所谓交通事故是指参与道路交通活动的 各种机动车和非机动车驾驶员、行人、乘车 人以及其他在道路上进行与交通有关活动的 人员，因违反道路交通管理法规和条例的行 为，过失造成人、畜伤亡和车物财产损失的 交通事件，称为交通事故。,一般来说，机动车辆交通事故鉴定可以 委托交通事故鉴定专家进行。在我国，一般 由公安交通管理部门负责，并出具正式文件,交通事故鉴定的注意事项,1坚持中立性 2做到通俗易懂 3做到天网恢恢，疏而不漏 4避免先人为主,5避免使用夸大其词的逻辑推理 6从多种角度观察、论证 7鉴定结论必须充分考虑采样数据的误差 8着眼于

8、关键证据,二、现场查勘的意义、要求及目的,1、交通事故现场,交通事故现场(以下简称现场)是指发生 交通事故的车辆及其与事故有关的车、人、 物遗留下的同交通事故有关的痕迹证物所占 有的空间。现场必须同时具备一定的时间、 地点、人、车、物五个要素，他们的相互关 系与事故发生有因果关系。,（1）原始现场：是指发生事故后至现场查勘前，没有发生人为或自然破坏，仍然保持着发生事故后的原始状态的现场。 （2）变动现场：是指发生事故后至现场查勘前，由于受到了人为或自然原因的破坏，使现场的原始状态发生了部分或全部变动。,2、现场查勘的意义,现场查勘是重大交通事故案件刑事及民事诉讼程序的重要环节 现场查勘是保险赔

9、付的基础工作 现场查勘是事故处理的起点和基础工作 现场查勘是收集证据的基本措施 现场查勘是侦破交通肇事逃逸案件的重要环节,3、现场查勘的要求,及时迅速 细致完备 客观全面 遵守法定程序,4、现场查勘的目的,查明事故原因和经过，获取第一手材料 确定保险责任范围 损失的认定,三、现场查勘的主要内容,1、交强险的查勘,查勘定损总原则： （1）财产损失赔偿顺序。 （2）如果事故各方损失在强制保险的赔偿限 额内，应以承保强制险的保险公司定损意见 为主。,（3）如果事故各方的损失在强制保险赔偿限 额内，应优先查验核实其他事故方的损失； 如果事故各方的损失超过强制保险的赔偿限 额，应在积极查验核实其他事故方

10、损失的同 时，核实或预估事故各方的责任，掌握事故 定损的主动权。,现场查勘定损要点： （1）到达现场，应及时确认事故各方的当事 人，以及各自的损失状况，组织现场保护和 救援。 （2）核实保险标的及事故当事各方的强制险 和商业保险承保情况。 （3）询问事故各方机动车辆的报案情况，作 好记录。指导事故当事各方机动车辆向其投 保的强制险和商业险的保险公司完善报案。,（4）核实事故是否存在被保险人的故意行为 或受害人的故意行为， （5）收集索赔资料。 （6）核定损失状况。 （7）初步核实人员伤亡损失状况。 （8）简易案件处理。 （9）现场查勘时，事故任何一方没有投保 强制险，应要求事故各方通知交管部

11、门依 法进行责任划分。,（10）现场查勘时，事故任何一方机动车辆的 估计损失超过强制保险责任限额的，应要求 事故各方依法进行责任划分，以便其他商业 保险公司能够顺利进行赔案处理。 （11）现场查勘时，如果事故应由多家保险公 司共同处理，并且其他相关保险公司也应派 员到达，原则上应由各承保公司对各自承保 车辆对应的第三者车辆的损失进行查勘定损,（12）现场查勘时，如果涉及两家或两家以上 的保险公司同时对同一车辆定损时，各方保 险公司应本着实事求是、相互信任、相互尊 重、友好协商的原则，共同确定损失金额。,（13）现场查勘时，如果事故应由多家保险公 司共同处理，但存在一家或多家保险公司因 故不能到

12、达现场，查勘定损人员应对事故涉 及的各类财产损失进行完整确认，即不论财 产损失是否超过强制保险的责任限额，都应 分类确认全部的损失金额。,非现场查勘定损要点 ： （1） 不能查勘现场的交通事故，原则上应要求事故各方提供相关证明，依法进行责任划分。 （2） 无论能否参与定损，应该对保险标的进行核实确认。,（3）能够参与事故定损的，应积极前往车辆停放地或财产损失地查勘定损，并向事故当事人了解事故前期处理情况，收集相关证据信息，并查验核实其他相关保险公司提供的理赔资料，及时审核单证的有效性和完整性完成核损或复勘。,（4）不能够参与事故定损的，应要求事故 当事人出具能够证明事故各方损失情况的 相关资料

13、和单证及时审核单证的有效性和 完整性，完成核损或复勘。 （5）不能够参与事故定损的，查勘定损人 员原则上应认可其他相关保险公司已经出 具的查勘、定损意见。,重点核实要素： （1）标的车驾驶员的驾驶资格。 （2）标的车的指定驾驶员情况。 （3）标的车驾驶员的酒后或醉酒嫌疑。 （4）事故当事人（受害人或被保险人）的故 意行为。 （5）标的车的盗抢情况。 （6）标的车改装、变更所有人及使用性质。,查明报案人身份 查明出险时间 查明出险地点 查明出险车辆的情况 查实车辆的使用性质 查验驾驶证,2、商业险查勘,查明出险原因 确定损失情况 查明责任划分情况 绘制现场草图 询问记录,拍摄现场照片 现场告知索

14、赔手续 查勘记录交接 保险责任分析,四、现场查勘工作的实施,1、现场图的绘制方法,现场图是以正投影原理的绘图方法绘制的。实质上是一张保险车辆事故发生地点和环境的小范围地形图。根据现场查勘要求必须迅速全面地把现场上的各种交通元素、遗留痕迹、道路设施以及地物地貌，用一定比例的图例绘制在平面图纸上。,现场图的种类： （1）现场记录图。现场记录图是根据现场查勘程序，在出险现场绘制、标注，当场出图的出险现场示意图。 （2）现场比例图。现场比例图是根据现场记录图所标明的尺寸、位置，选用一定比例，按照绘图要求，工整准确地绘制而成的正式现场比例图。它是理赔或诉讼的依据。,现场记录图的绘制 ： （1）根据出险现

15、场情况，选用适当比例，进行图面构思。 （2）按近似比例画出道路边缘线和中心线。利用罗盘确定道路走向。在图的右上方绘指北标志，标注道路中心线与指北线的夹角。 （3）根据图面绘制的道路，用同一近似比例绘制出险车辆图例，再以出险车辆为中心向外绘制各有关图例。,（4）根据现场具体条件选择基准点，应用定 位法为现场出险车辆及主要痕迹定位。 （5）按现场查勘顺序先标尺寸，后注文字说 明。 （6）根据需要绘制立面图、剖面图或局部放 大图。 （7）核对，检查图中各图例是否与现场相符 尺寸有无遗漏和差错。 （8）签名，经核对无误，现场查勘人员、见 证人、绘图人、校核人应签名。,2、拍摄现场照片照相技术,照相内容

16、： （1）现场方位、概览、中心(重点)、细目照相； （2）现场环境、痕迹勘验、人体(伤痕)照相； （3）道路及交通设施、地形、地物照相； （4）分离痕迹、表面痕迹、路面痕迹、衣着痕迹、遗留物、受损物规格 / 编码照相； （5）车辆检验 (车架号、发动机号)、两证检验 照相；,照相步骤： 按着表现现场方位、现场概貌、重点部 位以及损失细目的顺序照相，注意要要彼此 联系、相互印证。 照相原则 照片要求,五、双代拒赔案件管理,1、双代案件的范围,委托查勘案件仅限于保险公司所属机构 承保的车辆在异地出险，出险地公司有责任 及时对本系统承保车辆发生的事故进行代查 勘、代定损。,2、双代案件管理规定,（1

17、） 出险地公司在接到报案后，无论损失金额大小，可直接代查勘、代定损，无须承保公司书面委托，出险地公司必须及时组织人员查勘定损和提供必要救助服务。 （2） 委托查勘案件的报案统一由出险地公司客户服务中心全权受理、登记、指挥、调度并负责与承保公司联系沟通。,（3）委托查勘的查勘、定损事宜，一律由出险地客户服务中心或其授权单位处理，其他经营单位和定损员无权独立处理委托查勘。 （4）委托查勘、定损流程必须按公司车险实务规定执行。定损及询、报价权限按出险地公司的赔案处理权限处理。,（5） 承保公司必须及时向出险地公司提供承保信息。承保公司应随时关注异地出险案件的处理情况；重大案件和特殊事项如何处理应向出

18、险地公司明确表态；如认为必要，可派人赴出险地联合查勘。出险地公司接手案件后，如客户向承保公司询问案件处理情况承保公司必须答复。,（6） 承保公司与出险地公司如对定损金额等问题发生争议，应充分沟通协商，难以达成一致意见的，报上级分公司协调解决。双方不得以任何理由相互推诿，刁难客户。,3、双代案件工作程序,接受报案 查勘定损 车辆送修 缮制现场查勘记录 案卷传递 案卷归档,4、拒赔案件的类型,常见拒赔或部分拒赔案件的原因： （1） 出险车辆不是保险车辆或出险时间不在保险期限等明显不属于保险责任范围内的事故； （2） 事故是由于被保险人的故意行为或违法行为造成的； （3） 被保险人对保险车辆的情况未

19、如实申报，并因此出险；,（4） 保险车辆转卖、转让、赠送他人、变更用途或增加危险程度，未申请办理批改； （5） 发生保险事故后，被保险人有条件而未在规定的时间内通知保险人，致使事故原因、责任划分等无法确定； （6） 被保险人在出险后未积极采取合理的保护、施救措施，致使出现严重损失或损失扩大；,（7）在规定的时间不索赔，或不按规定提供必要单证，或伪造单证骗取赔款； （8）在违反道路交通管理条理中有关车辆装载规定（在保单明确规定为责任免除的）造成的车损。,5、拒赔案件的拒赔原则,（1） 拒赔案件要严格依据保险法、机动车保险条款有关规定处理。拒赔要有确凿的证据和充分的理由，慎重决定。 （2） 拒赔前

20、，应向被保险人明确说明原因，认真听取意见并向被保险人做好解释工作。,6、拒赔案件的理赔流程,立案后拒赔 拒赔案件审批。 拒赔案件通知。 拒赔案件归档。,第三节,汽车保险定损与理算,一、定损原则及方法,1、机动车辆验损中心的职责范围,接到报案或出险通知后，指派定损核价人员迅速赶到事故现场、停车场或指定及非指定修理厂，对出险事故车辆进行查勘、定损、估价； 受理公司系统内异地委托代理业务的查勘、定损、估价； 受理有关部门(公安交通管理机关事故处理部门)委托，对非保险车辆进行查勘、定损、估价。,2、定损核价人员的任务,接到任务及有关资料后，利用必要的设备和技术手段做好事故车辆的查勘工作，对事故车辆及受

21、损部位进行拍照。 定损人员确定事故车辆的损伤部位，并确定受损总成及零部件的更换或修理。 核价人员在此基础上，对零配件价格及修理工时费用做出正确的核定。做到各司其职，各负其责。,3、机动车辆定损的原则,双人查勘、双人定损、交叉复核，严格细致、客观真实 “公平公正”、“能修不换” 定损人员的专业知识和实际操作技能,4、事故车辆的定损方法,（1） 确定出险车辆的性质，确认是否属于保险赔付范围。 （2） 对现场及损伤部位照相。 （3） 对事故车辆损伤部位进行查勘，确定损伤程度。 （4） 对不能直接检查到的内部损伤，应进行拆检。 （5） 确定损伤形成的原因。,二、车辆定损,1、车辆损失的确定,（1）根据

22、出险查勘记录核定本次事故损失，据实详细填写机动车辆保险车辆损失情况确认书及零部件更换项目清单和修理清单。 （2）报价。 （3）定损员接到核准后的报价单后，与被保险人、车辆事故第三方共同签订机动车辆保险定损确认书。,2、人员伤亡费用的确定,（1）事故处理应遵循“以责论处，按责分担”的原则。 （2）事故结案前，所有费用均由被保险人先行支付。 （3）对车上及第三者人员伤亡的有关情况要进行调查，,3、其他财产的损失确定,第三者责任险的财产和附加车上货物责 任险承运货物的损失，应会同被保险人和有 关人员逐项清理，确定损失数量、损失程度 和损失金额。同时，要求被保险人提供有关 货物、财产的原始发票。定损人

23、员审核后， 制作“机动车辆保险财产损失确认书”，由被 保险人签字认可。,对于车上货物责任险中的货物损失。在 确定损失金额，进行赔偿处理时，需要被保 险人提供运单、起运地货物价格证明以及第 三方向被保险人索赔的函件等单证材料。,4、施救费用的确定,当保险车辆或其所涉及的财物或人员在 遭遇保险责任范围内的车祸时，被保险人采 取措施进行抢救，以防止损失的扩大。其中 因采取施救措施而支出的费用即为施救费 用。施救费用必须是直接的、必要的、合理 的，是按照国家有关政策规定为施救行为付 出的费用。,1、车辆损失险的赔偿计算,基本计算公式： 公式1： 车辆损失险赔款（车损赔款+施救费用赔款）（1事故责任免赔

24、率）（1-免赔率之和）免赔额,公式2： 车辆损失险赔款（核定修理费用残值核定施救费用交强险赔偿金额）事故责任比例（保险金额投保时保险车辆的新车购置价）（1事故责任免赔率）（1免赔率之和）免赔额,车辆全部损失的赔款计算 ： 车损赔款（实际价值-残值-交强险对车辆损失赔偿金额）事故责任比例 施救费用赔款（核定施救费用-交强险对施救费赔偿金额）事故责任比例（保险金额投保时保险车辆的新车购置价）,车辆部分损失的赔款结算 ： 车损赔款（核定修理费用-残值-交强险对车辆损失赔偿金额）事故责任比例（保险金额投保时保险车辆的新车购置价） 交强险对车辆损失赔偿金额交强险赔偿金额核定修理费用/（核定施救费用+核定修理费用）,施救费用赔款（核定施救费用-交强险对施救费赔偿金额）事故责任比例（保险金额投保时保险车辆的新车购置价） 交强险对施救