邻水县2019年基本公共卫生服务项目慢性病患者管理分片区培训.ppt

1、邻水县基本公共卫生服务项目慢性病患者健康管理培训,2019,目录,1,慢病患者健康管理考核细则及存在的问题,2,慢病患者健康管理省、市级绩效考核内容,3,老年人健康管理考核细则及存在的问题,慢病患者健康管理省、市级绩效考核内容,1,逐步取消纸质档案，信息化互联互通、档案向个人开放,1,设置一票否决项、加大对真实服务考核力度、足够工作痕迹佐证的提供,2,数量-任务完成率（3%以内得满分）、质量-规范管理率（5%以内得满分）均复核，首次与国网上报数据比对,3,2018年省、市级绩效考核导向,信息化,复核误差,真实性,国家绩效考核：被考核县可自行选择纸质或电子档案，但选择纸质的同时已事先被扣几分,国

2、家绩效考核：档案开放，作为加分项,数量,以乡镇为单位，核对应管数（县级分解的下达任务数），核查有效档案（有效档案：查看乡镇HIS系统里在管花名册中考核年度内进行了一次面对面随访的人数，即有一次随访记录的），任务完成率60%，得0分，且每降低10%，慢性病患者健康管理总分扣1分，复核国网上报误差，3%以内得满分。,01,真实,通过5个不失访的电话访谈，5个不失访入户访谈，核实服务提供的一致性、满意度，不真实档案同时判定为不规范、不满意档案，且倒扣分。,02,质量,核查10份不失访档案的健康体检表和随访记录表规范性，服务不真实即判定为不规范（弄虚作假者一票否决），复核国网上报误差，5%以内得满分。

3、,03,2018 慢病患者健康管理市级绩效考核方式,市级绩效考核采取县级全覆盖，该县当年抽取2个区县进行考核。半年市级交叉绩效考核（2018年8月30日合流、鼎屏）、市级年终绩效考核（2019年1月15日柑子、九龙）。 省级绩效考核采取市级全覆盖，该市当年抽取2个区县进行考核，未考核的区县轮到下年抽取。2017年广安市抽到邻水县、华蓥市，2018年抽到前锋、岳池。2020年会再次迎来省级绩效考核。 国家绩效考核采用同样的方法抽取考核市区县，所以“国考”离我们不远，也许就在下一年,慢病患者健康管理考核细则及存在的问题,2,思考,每年体检、随访都是按照规范的要求去开展工作，考核结果并不理想，什么原

4、因？,内 容,慢性病患者健康管理市级年终绩效考核内容,慢性病患者管理 （16分）,高血压管理 （8.5分）,糖尿病管理（7.5分）,高血压患者筛查1分,实测血压控制率1分,高血压患者规范管理率4.5分,高血压患者健康管理任务完成率2分,糖尿病患者健康管理任务完成率2分,糖尿病患者规范管理率4.5分,实测血糖控制率1分,高血压患者健康管理-高血压筛查考核细则,抽查范围：省公卫平台居民健康档案中35岁及以上的人群 抽查方法：等距随机抽查20名 抽查定位：在省公卫平台“慢病筛查”里查看抽取出来的人群是否有测量血压记录 注意：其中测量一次血压是指的非同日3次才能算一次血压,考核中存在的问题,市级考核中

5、存在的问题： 省公卫平台高血压筛查记录未录入或录入极少部分。 未按照规范要求开展35岁以上常住居民测量一次血压（非同日3次）工作。,县级考核中存在的问题： 部分单位HIS系统门诊日志35岁以上首诊测血压率低； 个别单位为未使用HIS系统就诊，任然使用的门诊日记登记本。,建立高血压筛查机制，完善门诊首诊测血压制度，与基本医疗、各类重点人群随访、体检相结合，充分利用家庭医生签约服务机制，提高筛查率，筛查结果及时录入省公卫平台。,慢病筛查记录的录入,在省公卫平台中找到“慢病管理”栏，点击下方菜单栏“慢病筛查”就会弹出该对话框.,单击此处选择要录入记录的居民,选定人员后点击此处的新增,2,3,1,此处

6、录入测量的血压值,下次测量血压的日期，需非同日测量3次才算一次完整的筛查,慢病筛查记录的录入,慢病筛查记录的查询,点击此处的慢病筛查查询，可查询全部有筛查记录的,此处输入相应的时间段，可查询该时间段内进行了筛查的病人详细情况，可在此处进行质控。,测量血压率80%，得满分，40%不得分；80%，得分=实际值/80%1分,二、高血压患者健康管理-任务完成率（数量）考核细则,说明： “管理任务数”由县级分配下达的年度任务数，需正式文件。 “管理人数”在年度内必须有一次面对面随访记录的才算为管理。 60%，得0分，且每降低10%，慢性病患者健康管理总分扣1分，以此类推。 首次与直报系统复核误差，误差3

7、% ，得满分。,二、糖尿病患者健康管理-任务完成率（数量）考核细则,说明： “管理任务数”由县级分配下达的年度任务数，需正式文件。 “管理人数”在年度内必须有一次面对面随访记录的才算为管理。 60%，得0分，且每降低10%，慢性病患者健康管理总分扣1分，以此类推。 首次与直报系统复核误差，误差3% ，得满分。,考核中存在的问题,市级考核中存在的问题： 慢病花名册中几年无动态记录档案未清理或订正状态。 慢病患者健康管理任务未完成。,县级考核中存在的问题： 慢病花名册中几年无动态记录档案未清理或订正状态，部分机构把这部分人员仍统计为当年在管。 高血压、糖尿病患者健康管理大部分机构任务未完成，个别机

8、构任务完成率极低； 部分机构现场抽查与国网直报系统复核误差率较大。,2018年市级给我县下达的高血压、糖尿病任务数分别为73493人、31548人，管理率要分别达55%、50%才算完成任务； 2018年全县高血压在管62190人，糖尿病在管20196人，管理率分别只有42.33%、35.71%，任务完成率分别为84.62%，64.01%，均为完成任务； 高血压估算数=常住人口数*81.57%*25.2% 糖尿病估算数=常住人口数*81.57%*9.7%,慢病患者年度在管人数统计查询,年度内在管人数：在该年度内进行了一次及以上面对面随访的患者，即有随访记录的才算在管。 共有3种方法可查询有随访记

9、录的人数 在健康档案重点人群里面查询 在慢病管理高血压和糖尿病花名册里面查询 在慢病管理高血压和糖尿病随访查询里面查询，这种查询出来的人数比前面2种的人数多很多。,推荐这2种，查出来的数据基本相符,慢病患者年度在管人数统计查询,方法一：健康档案重点人群里面查询,只查看有记录的,输入指定的时间段,选择要查询的慢病类型，点击查询,该时间段内共随访的人数，即在管的人数,可以查看指定的时间段内随访的次数,慢病患者年度在管人数统计查询,输入指定的时间段,随访这里选择“有”,方法二：慢病管理慢病名册里面查询,该时间段内共随访的人数，即在管的人数,慢病患者年度在管人数统计查询,该时间段内共随访的人数，即在管

10、的人数,方法三：慢病管理慢病随访查询里面查询,比前面2种方法查询出来多5000余人，不推荐。,慢病患者花名册中年度非在管人数的查询,方法：慢病管理高血压、糖尿病名册全部导出在导出的EXCEL上按最后一次随访时间排序年度内无随访记录的即为非在管的人数,这个人数是系统里面全部的高血压患者数，包含了在管和非在管的。,一年及以上无随访记录的可在此处结案,慢病患者名册中需清理的或订正状态的,高血压名册中一年及以上无随访记录的应该清理或订正状态有2671人,高血压名册中几年来无一次随访记录的有908人需要清理或订正状态,慢病患者名册中需清理的或订正状态的,糖尿病名册中几年来无一次随访记录的有280人需要清

11、理或订正状态,糖尿病名册中一年及以上无随访记录的应该清理或订正状态有1004人,高血压患者健康管理-规范管理（质量）,说明： 使用抽查表8核查真实性和规范性 抽查范围：随机10名2018年在管高血压患者真实性，其中5名接受入户面对面访谈，并现场测量患者血压；另随机等距离抽取5名在管高血压患者进行电话访谈，核实真实性。真实档案继续核查规范，不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。,糖尿病患者健康管理-规范管理（质量）,说明： 使用抽查表9核查真实性和规范性 抽查范围：随机10名2018年在管糖尿病患者真实性，其中5名接受入户面对面访谈，并现场测量患者血糖；另随机等距离抽取5名在管糖尿病患者进行电

12、话访谈，核实真实性。真实档案继续核查规范，不真实档案同时判定为不规范。,考核中存在的问题,市级考核中存在的主要问题： 规范管理率低，主要表现在未按规范要求开展健康体检，体检表健康评价不正确，健康指导和危险因素空漏项，随访次数未达规范要求，对控制不满意的未在2周内随访或按照规范要求将患者转入上级医院进一步治疗。,县级考核中存在的主要问题： 抽查当中存在不真实档案，主要表现在管理患者否认患病，联系人为不相干的人。 规范管理率低，主要表现在未按规范要求开展健康体检，体检表现存主要健康问题未填写，健康评价不正确，健康指导和危险因素空漏项，随访次数未达规范要求，分类干预有误，用药错误，对控制不满意的未在

13、2周内随访或按照规范要求将患者转入上级医院进一步治疗。,慢病患者健康管理真实性核查,慢病患者健康管理真实性核查,2018 慢病患者健康管理不真实档案判断,基本信息不真实（性别、年龄、职业、等明显不一致） 提供内容不真实（体检内容、随访服务明显不一致） 其他不真实情况（冒名顶替、弄虚作假、患者否认患病） 联系电话：留的联系人电话打通后为不相干的人直接判为不真实,体检内容、随访服务宁缺勿伪,真实性的判断-不想干的人,不相干的人：HIS系统里面个人档案中留的电话号码拨通后不认识患者即判为不相干的人。具体表现如下： 电话号码未及时更新，或只更新了智能家庭医生系统里面的电话，未更新HIS系统里面的电话号

14、码。 个别乡镇仍然有留乡村医生电话的情况。 建议在随访或体检的时候询问一次患者是否已更换电话号码，如有更换及时更新HIS系统里面的联系电话，不能留乡村医生的电话。,本人及联系人的电话号码要及时更新,HIS系统上的联系电话要及时更新,真实性的判断-否认患病,否认患病：抽查的人中否认患有高血压、糖尿病，具体表现如下： 主要表现为对高血压、糖尿病诊断标准掌握不准确，仅凭一次测量血压、血糖值偏高，未给予复查就纳入管理，患者在未服药或进行饮食控制的情况下在其他医院或诊所多次测量均正常，直接导致抽查到该患者的时候否认患病。 为了完成任务数把诊断不明确的纳入管理凑数。 随访医生在做随访时反馈结果叙述有误，如

15、随访时测得血压、血糖控制满意（血压正常），给患者反馈结果的时候直接说成血压、血糖不高了，病好了。患者就理解为没有高血压或糖尿病了，抽查到时直接否认患病。,高血压诊断标准,高血压的定义： 在未服用抗高血压药的情况下，非同日3次（4周内）测量收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg可诊断为高血压，患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压仍低于140/90mmHg，也可以诊断为高血压。,注意： 被测量者去除可能有影响的因素（测量前30分钟内应避免进行剧烈运动、进食、含喝咖啡或茶的饮料、吸烟、服药影响血压的药物用降压药治疗高血压的患者除外，精神放松，排空膀胱），至少安静休息5min。测压时

16、患者务必保持安静，不讲话。,糖尿病诊断标准,诊断标准，以静脉血浆血糖为依据，毛细血管血的血糖指仅作为参考。 具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）且随机静脉血浆葡萄糖11.1mmol/L 空腹静脉血浆血糖7.0mmol/L 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2小时后血浆葡萄糖11.1mmol/L 符合以上任意一项即可确诊。 注意：无典型糖尿病症状的，需改日复查空腹静脉血浆血糖或OGTT葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖以确认。,真实性的判断-随访记录不符,随访方式：一定要据实填，是电话随访的就不能选择门诊或家庭，特别要注意区分门诊和家庭； 询问症状：询问患者疾病情况，每次随访的

17、时候要仔细询问； 询问用药情况：见规范性核查内容,慢病患者健康管理规范性核查,慢病患者健康管理规范性核查,健康体检血压、血糖不能漏项，表单要填写完整。,糖尿病要求血压、血糖都要测、按照实际值填,双侧血压都要测，检查中个别单位存在只填了一侧的血压,现存主要健康问题未填写,原发性高血压/2型糖尿病,现存主要健康问题：是指曾经出现或一直存在，并影响目前身体状况的疾病、若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。,健康评价不正确,健康评价：无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心

18、理的异常情况都要进行评价。 在评价时要将异常评价填全，同时评价要按照医学疾病规范名称填写，如左侧血压偏高151/92mmHg，应修改为高血压控制不满意（左侧血压151/92mmHg），血糖偏高6.7mmol/L，应修改为糖尿病控制满意，如因检验方法不同，系统结果与实际检验结果正常值范围不一致的，应按照检验报告的结果进行修改。 除血压、血糖、辅助检查、体质指数等外，腰围、缺齿、情感状态等都要评价，否则健康评价为不规范。,健康评价的规范性填写,规范评价（假设是个高血压患者）： 高血压控制满意 心电图异常，心室早搏 尿蛋白（PRO）异常1+,规范评价（假设是个“双高”患者）： 高血压控制满意 糖尿病

19、控制满意 心电图异常，心室早搏 尿蛋白（PRO）异常1+,手动 删除,写在第一个位置,健康评价的规范性填写,规范评价（假设是个糖尿病、高血压患者）： 糖尿病控制不满意（空腹血糖8.51mmol/L） 高血压控制不满意（左侧血压129/91mmHg） 腹型肥胖(腰围90cm） 超重（BMI25.48） 总胆固醇过高5.39mmol/L 血清肌酐过低67.7umol/L,手动 删除,缺齿、龋齿、义齿的健康评价,缺齿、龋齿、义齿（假牙）都要在健康评价里面进行评价； 如果是缺齿的还要在危险因素控制“其他”栏处填写建议安假牙； 如果是义齿（假牙）的，只进行健康评价，危险因素控制处不再填写。,建议安义齿（

20、假牙）,缺齿,腹型肥胖、超重、肥胖的正确评价,腰围：男90cm；女85cm为腹型肥胖 超重：28kg/BMI24kg/ 肥胖：BMI28kg/,要给予健康评价和危险因素控制,减体重的目标是指下次体检之前需要减重的目标值（达到多少KG），不是要减去多少KG。,腹型肥胖（腰围99cm） 超重（BMI26.94kg/,减腰围,减体重要点击,健康指导不正确,纳入慢性病患者健康管理：是指高血压、糖尿病、严重精神障碍等重点人群定期随访和健康体检，只要是当年在管的就要纳入慢性病患者健康管理； 建议复查：体检结果有异常的，都需要建议复查； 建议转诊： 高血压：收缩压180mmHg或舒张压110mmHg等其他症

21、状 糖尿病：如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L.收缩压180mmHg或舒张压110mmHg,持续心动过速（心率超过100次/分），体温超过39等其他症状 转诊后2周内主动随访，要完善相应的随访记录。,危险因素控制干预不正确,戒烟、健康饮酒、饮食、锻炼根据患者现在的生活方式进行选填，不要忘记； 减体重根据患者的体质指数填写，“减体重”这几个字要勾选，再填减体重的目标值； 腰围超标了的要在“其他”栏处填“减腰围” 缺齿的要在“其他”栏处填“安假牙（义齿）”。 漏一项就判为不规范,体检没有规范开展或体检内容不完善,具体表现为：当年度未体检，体检率低，体检内容不完善； 健康体检规范

22、要求： 每年1次较全面的健康体检，可与随访相结合（体检后可以填写一次随访记录单）。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、（空腹血糖）身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部（触及足背动脉搏动）等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,规范性核查-随访频次不够,规范要求： 对高血压、糖尿病控制满意的预约下一次随访时间(3个月内，一季度一次），每年提供至少4次面对面随访，贫困户8次； 对第一次出现控制不满意、或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访； 对连续2次出现控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并

23、发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访；,在管患者中途外出未随访到如何处理,在约定的随访时间期限内，患者未在家，未随访到患者，可以添加一次随访记录，在随访结局处填写“患者外出，预约下次随访”，只要下次随访进行了面对面随访仍然算规范。但如果一年中出现2次及以上这种情况，就不能算规范了，超过2次及以上就不能算常住，规范要求是管理35岁以上常住居民（6个月以上），就应考虑是否该结案？,规范性核查-随访记录不规范,高血压核查无此项,标准的5分记录,据实填写，涉及真实性,空腹血糖、足背动脉搏动糖尿病患者体检、随访必做的项目,运动量建议要适宜，中等强度运动，每次30分钟，每周57

24、次,主食摄入量建议要适宜，250300g/天,规范性核查-生活方式指导,规范性核查-用药情况、服药依从性,填写医生开具的处方药（建议患者用的药），不能空项,不服药：医生开了处方，但患者未服用此药或自行买另外的药吃,填写医生开具的处方药（建议患者用的药），不能空项,规范性核查-随访分类填写不正确,标准判断错误随访分类错误随访结局填写错误随访频次不够不规范,血压控制满意标准：65岁以下患者140/90mmHg；65岁以上患者150/90mmHg。,血糖控制满意标准：空腹血糖7.0mmol/ L，非空腹血糖10.0mmol/L,规范性核查-随访结局的填写、随访医生签名,随访医生的名字,控制满意，按期

25、随访 控制不满意，2周内随访 控制不满意，建议转入上级医院进一步诊疗,对连续两次血压控制不满意的未建议转诊,具体体现： 对规范要求掌握不熟悉，血压、血糖的控制满意标准不清楚，随访分类判断错误。,血压、血糖控制满意的标准值,高血压患者血压控制满意标准： 65岁以下患者140/90mmHg；65岁以上患者150/90mmHg。,糖尿病患者血糖控制满意标准： 空腹血糖7.0mmol/ L，非空腹血糖10.0mmol/L,连续2次随访测得的血压、血糖值超过上述标准就要建议转诊,特别注意：转诊机构不能填当地医院，只能填上级医院，即一级医院转二级医院等，而不是村卫生室转本地医院。,高血压、糖尿病实测控制达

26、标率,提示： 1.数据来源于入户现场测量 2.建议携带经鉴定的上臂式血压计 3.入户减少陪同人员，尽量避免干扰，血压至少测量两次以上,加强健康教育 生活方式干预 督促患者服药,老年人健康管理考核细则及存在的问题,3,老年人健康管理市级年终绩效考核内容,老年人健康管理 （6分）,老年人健康体检率0.5分,老年人中医药健康管理率0.5,老年人中医药健康管理服务率0.5分,老年人健康管理率4.5分,考核中存在的问题,市级考核中存在的问题： 老年人健康管理率未达考核标准，部分未做辅检，辅助检查不齐全（尿常规检查），体检表填写不规范（健康评价不完整，危险因素控制不正确） 体检结果反馈不规范，部分机构体检

27、结果反馈内容简单，危险因素干预无针对性，个别机构未反馈体检结果或仅有“口头”反馈。（其他区市县）,县级考核中存在的问题： 部分单位老年人体检率未达标； 健康管理率低。老年人档案联系电话未及时更新，存在空号和不相干的人；体检表存在错项、漏项、空项等不规范现象；对拒绝体检项目无相应的告知和签字记录佐证。健康评价和指导不正确；危险因素控制和健康评价标准未完全掌握； 中医药健康管理服务不规范。中医药服务表单未认真逐项询问，缺乏真实性，记录和判定存在逻辑错误、漏项和千篇一律现象。,老年人健康管理-体检率（数量）,年度辖区内65岁及以上常住居民数：常住人口数*11.54%=65岁及以上常住居民数（估算数）

28、； 老年人体检人数：年度内进行了一次体格检查和辅助检查的，健康档案中要有健康体检表体检了的； 40%，得0分，且每降低10%，老年人健康管理总分扣0.5分，以此类推；,注意：从2018年到2019年2月大部分乡镇上报基公卫报表中65岁及以上老年人常住人口数都超过了估算数，是否认真清理了？,老年人健康管理-体检人数查询,此次查询出来的结果是体检人次数，不是人数，结果偏大。 如：用平板在给某人做体检的时候，第一次体检不完善填写健康体检表，保存上传至HIS系统，HIS系统就生成一次体检记录，后面完善了体检并在家医系统上完善体检表，再次上传，HIS系统会再次生成一次新的体检记录表，不自动合并为一次，HIS系统上某人就有2次体检记录， 算成了2人，但实际只做了一次健康体检。,老年人老年人体检查询,老年人健康管理-体检人数查询,重点人群处选择“老年人”，是否已体检选择“是”，点击“查询”,健康档案居民健康体检老年人,2,点击“查询”,3,输入要查询的体检时间段,1,此处查询出来的数据比较准确,老年人健康管理与健康体检的关系,老年人健康管理（规范）：接受了健康管理是指建立了健康档案，接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。,健康体检：对65岁及以上老年人进行健康体检、健康指导并填写健康体检表的服务人数