肿瘤内科治疗.ppt

1、,肿瘤内科治疗,肿瘤治疗,局部治疗：手术 放射治疗 全身治疗：化疗(细胞毒药物) 内分泌治疗 生物治疗 基因治疗 中医中药治疗,肿瘤药物治疗历史,40年代：HN2(淋巴瘤) MTX(白血病) 乙烯雌酚(前列腺癌、乳腺癌) 50年代：5-Fu 6-TG 6-MP ACD(绒癌、 肾母细胞瘤) CTX MEL术前 术后辅助化疗 60年代：VLB VCR BCNU ADM PCB Ara-C BLM DDP MMC DTIC 细胞动力学 药代动力学 联合 化疗(ALL、HD、睾丸肿瘤),肿瘤药物治疗历史,70年代：联合化疗方案PVB(睾丸肿瘤)、 COPP CHOP(NHL)、MOPP ABVD(H

2、D) CMF CAF(乳腺癌) 80年代：铂类 蒽环类 长春碱类 BRM(生物反应调节剂) VP-16 NVB 90年代：Taxens CPT-11 GEM L-OHP IFN IL-2 Mebthera Herceptin 21世纪靶向治疗 (EGFR、VEGF) Gene Therapy?,抗癌药物发展,20世纪下半叶 以细胞毒药物为主，新的药物不断出现 20世纪末21世纪 Cytotoxics继续发展 新的分子靶点药物(EGFR VEGF) Biotherapy研究 Gene Therapy?,肿瘤内科发展对肿瘤治疗的作用,使某些不治之症变为可治愈之症 HDALL绒癌睾丸癌Burkitt

3、淋巴 瘤大细胞淋巴瘤肾母细胞瘤横纹 肌肉瘤神经母细胞瘤 常见实体瘤疗效仍不满意，但已有进步 NSCLCG-I CaLiver CaNPC,不同年代儿童ALL疗效,Hodgkin Lymphoma,Non-Hodgkin Lymphoma,强烈化疗儿童大细胞NHL疗效,睾丸肿瘤疗效,晚期NSCLC化疗与支持治疗随机对照临床研究结果,晚期大肠癌化疗与支持治疗随机临床研究结果,抗感染和抗肿瘤化疗的比较,化疗在综合治疗中的应用,辅助化疗 新辅助化疗 根治性化疗 姑息性化疗 放化疗同时进行 生物化疗 化疗+单抗治疗,实体肿瘤化疗的进步,Induction Chemotherapy 提高手术切除率，减少手

4、术损 伤，改进疗效。 Adjuvant Chemotherapy 减少微转移，降低复发率，改 善疗效，提高治愈率。,乳腺癌的综合治疗,新辅助化疗 乳腺癌根治性手术 辅助治疗（内分泌、化放疗） 无病生存复发转移 一线解救治疗（初治） 完全缓解病变未控 二线解救治疗（复发）,肿瘤细胞周期,Tc（细胞周期） S期：DNA合成期，DNA含量增加1倍 G2期：以S期合成的DNA为模板转录合成 RNA，再翻译合成蛋白质 M期：有丝分裂期，生成两个含有全部遗 传信息的子细胞 G1期：子细胞合成RNA和蛋白质，继续长 大为S期合成DNA做准备,肿瘤细胞群的组成,增殖部分：S期细胞对细胞周期特异性药物 敏感，M

5、、G1、G2期细胞对细胞周期 非特异性药物及放疗敏感 非增殖部分：G0期细胞为延长的G1期，处 在静止状态，对周期非特异性药物部 分敏感或不敏感，与肿瘤的复发有关。 C细胞为终细胞，对化疗无意义,化疗敏感性,增殖比率增殖细胞/增殖细胞+G0+C (0.5，0.71) 对化疗敏感 (0.5) 化疗效果差,化疗药种类,烷化剂 抗代谢药 抗肿瘤抗生素 植物类 激素类 其他(铂类、亚硝脲类、PCB、HU、靶向治疗-小分子化合物),常用的细胞周期非特异性药物,烷化剂 CTXIFOHN2MELCLBBUS 抗肿瘤抗生素 ADMEPITHPMMCACD 亚硝脲类 BCNUCCNUME-CCNUACNU 杂类

6、 DTICPCBDDPCBPL-OHP,常用的细胞周期特异性药物,S期特异性药物 Ara-C 5-Fu FT-207 UFT MTX 6-MP 6-TG GEM Xeloda Hu HCPT TPT CPT-11 VP-16 VM-26 M期特异性药物 VCR VLB VDS NVB Taxol Taxotere G1期特异性药物 LASP肾上腺皮质类固醇 G2期特异性药物 BLMPYM,Cytotoxic chemothrapy的缺点,细胞毒药物缺乏选择性 骨髓抑制：粒细胞缺乏，感染 血小板减少，出血 免疫抑制：感染 粘膜上皮损伤：口腔炎，胃肠炎， 恶心/呕吐，腹泻，便血 脱发,Cytoto

7、xic chemothrapy的缺点,器官毒性 ADR：心脏毒性 BLM：肺纤维化 DDP：肾毒性 L-OHP、VCR、PTX：神经毒性 BCNU：肝毒性,常用抗癌药近期毒性,立即毒性：恶心、呕吐、局部刺激、皮 肤红斑、皮疹、过敏反应、发热、 体位性低血压、腹痛、腹泻 近期毒性：骨髓抑制、肝损伤、肾损伤、 心脏毒性、肺纤维化、粘膜炎、口炎、 皮肤色素沉着、脱发、药物性膀胱炎、 中枢及耳、周围神经毒性,抗癌药可能引起的远期毒性,器官特异性：心(心律失常、心衰)，肺 (呼吸功能障碍、纤维化)，肝(肝功能 衰竭)，肾(肾功能衰竭)，神经病变， 性腺(不育症、乳房女性化) 全身性： 免疫功能障碍 致畸

8、 肿瘤(包括白血病),联合化疗毒理基础,肝功能损伤抗癌药的剂量调整,肾功能损伤抗癌药的剂量调整,细胞毒药物限制剂量的毒性,高血尿酸的处理,预防性：多喝水、别嘌呤醇100200mg，34/日， HD-CT前2天开始 治疗性： 1)高尿酸血症、无肾衰-补液30004000ml/ 日，别嘌呤醇200mg/日，碱化尿液 PH7 (SB510g/日并补钾)。 2)已有肾衰-无尿量减少治疗同上，有尿量减少可慎用 甘露醇利尿，必要时膀胱镜清除尿路结晶或腹膜、血 液透析,预防和治疗措施,无菌环境：Laminar Air Flow 成分输血 造血生长因子：G-CSF，GM-CSF 5-HT3受体拮抗剂：Onda

9、nsetron, Granisetron, Tropisetroon 抗菌素的发展和应用 化疗方案设计的个体化，专业化,肿瘤化疗的专业化,专科培训、持证上岗 美国：1972年 欧洲：1989年 中国：？,化疗适应症,化疗敏感肿瘤 综合治疗的重要组成部分:“夹心疗法” 不敏感肿瘤局部用药可提高疗效 实体瘤术后、放疗后复发、远处转移者 癌性积液、腔内化疗 姑息治疗、减轻症状,化疗禁忌症,一般情况差、恶液质、年老体弱者 造血功能低下、骨髓转移 肝肾功能异常 严重心血管、肺功能障碍，肾上腺皮质功能不全 多次化疗、大面积放疗后 严重感染、严重并发症,化疗并发症,感染 出血 穿孔 尿酸结晶,联合化疗原则,

10、合理用药 单药有效 毒性不同 作用机理不同 给药方案(给药顺序和疗程间隔) 不同患者、区别对待：个体化原则 循证医学,注意药物配伍和给药顺序,24种药最好 DDP+5-Fu - 增效 MTX+Ara-C - 减效 VCR+Vp-16：神经毒性 CTX+ADM：心脏毒性 DDP+MTX：禁忌 先用MTX后用5-Fu - 增效 先用5-Fu 后用MTX - 减效 先用VCR后用CTX - 增效,化疗药给药途径,口服：MTX、CTX 肌肉注射： PYM 静脉注射：几乎全部 腔内注射：5-Fu、DDP 动脉插管：ADM、DDP、MMC 肿瘤内注射：5-Fu 局部外敷：5-Fu,化疗注意事项,停药指征

11、确诊 制定化疗方案 观察指标、评价近期疗效 采取相应预防药物毒性措施 监测血象变化 随访评价远期疗效、巩固治疗,化疗方案评估,Survival - 1-and 2-year survival rates - median survival Response rate Time to progression Biologic markers Quality of life(symptom palliation or clinical beneffit) Cost,癌的内分泌治疗,乳腺癌：抗雌激素治疗(丙睾、三苯氧胺、法乐通) 芳香化酶抑制剂(AG、福美斯坦、伊斯美坦、来曲 唑,弗隆、阿那曲唑,瑞

12、宁得) LH-RH类似物(戈舍瑞林,诺雷德) 前列腺癌：雌激素(乙烯雌酚)、睾丸切除 子宫内膜癌：孕激素(甲孕酮、甲地孕酮) 肾癌：孕激素(甲孕酮、甲地孕酮) 造血系统肿瘤：皮质类固醇(强的松、地塞米松、甲基强的松 龙) 甲状腺癌：甲状腺素,乳腺癌的内分泌序贯治疗,绝经前(ER+/？) 三苯氧胺 卵巢切除 芳香化酶抑制剂 (复发) LHRH类似物 (复发) 绝经后(ER+/？) 三苯氧胺 芳香化酶抑制剂 孕激素 (复发) (复发),实体肿瘤客观疗效评价,近期疗效：CR PR NR SD RR RT MRT 远期疗效：ST MST TTP MTTP RFT MRFT,实体肿瘤客观疗效评价,有效率

13、 CR+PR 控制率 CR+PR+SD 临床获益率 CR+PR+SD6月 临床获益时间 病变进展时间 TTP 治疗失败时间 TTF,TTP与TTF,抗癌药物的停药指征,病变进展(TTP) 副作用太大(TTF) 经济困难(TTF),循证医学(EBM),EBM (Evidence-based medicine) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. 循证医学是最佳研究证据，临床专业知识和病人的价值的整合。,循证医学,Levels of Evidence and Grade of ASCO,个体化治疗研究,非细胞毒靶向治疗： EGFR阻断剂 易瑞沙(Ireasa、Gefitinib、ZD1839)，Tarceva(erlotinib)， C225(Erbitux、Cetuximab) 抗肿瘤血管生成(VEGF) Avastin(Bevacizumab) 单克隆抗体(针对某些特定细胞标记物) 美罗华(Mabthera、rituximab,抗CD-20单抗)，赫赛汀(Herceptin) 抗肿瘤疫苗 基因治疗,提高肿瘤药物治疗效果的策略,寻找新作用机理的新药(Taxens TPT CPT-11) 发展已知新药高效低毒的衍生物(GEM、Xe