临床吸入性肺炎危险因素、诊断标准、病原学特点、治疗方案及不常规使用甲硝唑原因

临床吸入性肺炎危险因素、诊断标准、病原学特点、治疗方案及不常规使用甲硝唑原因吸入性肺炎（aspirationpneumonia，AP）是指口咽分泌物或胃内容物进入下呼吸道，引起细菌在肺部大量繁殖的活动性感染。吸入性肺炎占社区获得性肺炎的5%～15%，老年人反应差,易发生吸入性肺炎,约占老年社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP的71%。提到吸入性肺炎，临床往往经验性使用甲硝唑单独/联合抗感染，但近年来的指南却不推荐甲硝唑作为常规治疗方案，这是为何？AP危险因素导致AP的危险因素主要分为四种：吞咽障碍、意识障碍、胃反流相关因素和咽反射异常（咳嗽和吞咽反射）。正常人由于会厌和声门保护性反射及吞咽的协同作用，食物和异物不易进入下呼吸道，少量液体能通过咳嗽排出。但如果存在以上危险因素，导致吞咽困难或声门关闭不协调、咳嗽反射受到抑制，异物或食物则易误吸入气道，且难以排除，增加AP的发病风险。诊断标准AP的诊断需要同时满足以下两个方面：1、肺炎诊断阳性：结合急性下呼吸道感染的临床症状（发热、咳嗽、咳痰、气促等）和影像学显示新的肺部浸润影；2、吸入相关的病因诊断：有吸入或吞咽障碍的证据和/或肺部影像学背侧受累，有吸入的危险因素（注意力障碍、吞咽障碍、咳嗽和吞咽反射异常、上呼吸道受累或口腔卫生改变）。需要注意的是：化学性肺炎≠吸入性肺炎，化学性肺炎指的是因吸入胃内容物而引起的肺部化学性损伤，早期多为无菌性炎症，一般不需要抗菌药物治疗。病原学特点既往的观念认为，误吸时咽部定植菌可被带入肺内，引起厌氧菌感染为主的继发性细菌感染，甚至肺脓肿。吸入性肺炎厌氧菌感染的概率不高，有些研究甚至报道不存在厌氧菌感染。目前在AP中发现，社区获得性病例中主要分离到肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌，而医院获得性病例中主要分离到革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌。需注意的是，对于严重AP，要考虑铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染风险。1、铜绿假单胞菌感染危险因素包括：近期（<1年）有记录的假单胞菌呼吸道定植或感染史、近期（<3个月）接受肠外抗生素治疗、严重慢性阻塞性肺病、支气管扩张和气管切开术。2、MRSA感染危险因素：既往有MRSA定植记录。治疗方案经验性治疗方案2022年中国成人吸入性肺炎诊断和治疗专家建议指出，吸入性肺炎常以革兰阴性菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌)及金黄色葡萄球菌感染为主,治疗应覆盖这些病原菌。2025年法国吸入性肺炎诊疗指南

[1]建议AP的抗感染治疗必须涵盖肠杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和嗜血杆菌；除对厌氧菌感染的风险特别高病例（合并明显的牙科/牙周病、肺脓肿或并发肺水肿）外，不需要对厌氧菌进行特定覆盖，这一点与2023年英国胸科协会

意见一致。具体治疗方案如下：为何不常规使用甲硝唑2025年法国吸入性肺炎诊疗指南不建议将甲硝唑与治疗AP的推荐治疗方案结合使用。其原因为：（1）病原学变迁：近年的研究报告显示，厌氧菌在AP病例中所占比例低，除特定病例外，不需要对厌氧菌进行特定覆盖；（2）推荐的治疗方案对口腔部位的大多数厌氧菌具有抗菌活性；（3）疗效及安全性：在AP的治疗中加入甲硝唑或克林霉素对死亡率没有益处，但艰难梭菌性结肠炎的发病率较高；且使用过于广谱或涵盖过多厌氧菌的抗生素疗法会增加死亡率。那么，甲硝唑一定不能用于吸入性肺炎吗？并不是。当AP患者发生厌氧菌感染的风险特别高时，确保厌氧菌覆盖是非常重要的，可通