内科学_各论_疾病：糖尿病酮症酸中毒_课件模板

1、内科学各论疾病部分 糖尿病酮症酸中毒 内容课件模板,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,别名：,酮症酸中毒。,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,身体部位：,全身。,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,科室：,中医科内分泌科。,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,简介：,指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，系内科常见急症之一。,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,糖尿病酮症酸中毒原因_由什么原因引起糖尿病酮症酸中毒 任何能引起体内胰岛素绝对或相对不足的因素，都可能引起酮症酸中毒的发生，常

2、见的诱因如下： 1.感染是常见的诱因，多为急性感染或慢性感染急性发作，有全身性感染、肺炎、败血症、胃肠道急性感染、急性胰腺炎、肾盂肾炎、化脓性皮,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,肤感染等。 2.急性心肌梗死、中风、手术、精神紧张等引起应激状态时。 3.胃肠道疾病引起呕吐、腹泻、厌食，导致重度失水和进食不足。 4.胰岛素剂量不足或原使用胰岛素治疗的患者突然中断使用。 5.妊娠和分娩。 6.对胰岛素产生了抗药性。 7.过多进食含脂肪多,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,的食物、饮酒过度或过度限制进食糖类食物（每天小于100克）。 8.其他不明因素约占10%30%。 （一）发病原因

3、 诱发DKA的主要原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病病人，尤其是儿童或青少年，DKA可作为首发症就诊。,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,1.急性感染 是DKA的重要诱因，包括呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染常见，且以冬春季发病率较高。急性感染又可是DKA的合并症，与DKA互为因果，形成恶性循环，更增加诊治的复杂性。 2.治疗不当 如中断药物（尤其是胰岛素）治疗、药量不足及抗药性产生等。尤其是1型糖尿病病人停用或减,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,少胰岛素治疗剂量，常可引起DKA。2型糖尿病病人长期大量服用苯乙双胍，尤其肝、肾功能不佳

4、时易诱发DKA;也有报道大剂量噻嗪类利尿剂诱发者。近年来，有些患者轻信并无确切疗效的治疗手段或“药物”，放弃了科学的公认的正规治疗方案，尤其是1型糖尿病患者，甚至停用了胰岛素，更易诱发DKA。,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,3.饮食失控和（或）胃肠道疾病 如饮食过量、过甜（含糖过多）或不足，酗酒，或呕吐、腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发DKA。 4.其他应激 诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。由于应激造成的升糖激素水平的升高，交感神经系统兴奋性的增,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,加，加之饮食失调，均易诱发酮症酸中毒。 （二）发病

5、机制 DKA发病的基本环节是由于胰岛素缺乏（图1）和胰岛素反调节激素（即升糖激素）增加，导致糖代谢障碍，血糖不能正常利用，结果血糖增高，脂肪分解增加，血酮增多和继发代谢性酸中毒与水、电解质平衡紊乱等一系列改变。升糖激素包括,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,胰高糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素，其中，胰高糖素的作用最强。胰高糖素分泌过多是引起DKA发病的主要因素。由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍，患者体内葡萄糖运转载体功能降低，糖原合成与糖的利用率下降，糖原分解及糖异生加强，血糖显着增高。同时，由于脂肪代谢紊乱，游离脂肪酸水平增,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,加，给酮体

6、的产生提供了大量前体，最终形成了酮症酸中毒。 DKA时，机体发生的病理生理变化主要表现在以下几方面： 1.高血糖 DKA患者的血糖多呈中等程度的升高，常为300500mg/dl，除非发生肾功能不全，否则多不超过500mg/dl。造成患者高血糖的原因包括胰岛素分,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,泌能力的下降，机体对胰岛素反应性降低，升糖激素分泌增多，以及脱水、血液浓缩等因素。 高血糖对机体的影响包括：影响细胞外液渗透区，一般血糖每升高5.6mmol/L （100mg/dl）血浆渗透压相应升高5.5mmol/L（5.5mOsm/kg），细胞外液高渗引起细胞内液向细胞,内科学疾病部分：糖尿

7、病酮症酸中毒,病因：,外移动，细胞脱水，而细胞脱水将导致相应器官的功能障碍。引起渗透性利尿，DKA时增高的血糖由肾小球滤过可比正常的5.511.1mmol/（Lmin）要高510倍，而近端小管回收糖的最大能力为16.727.8mmol/（Lmin），多余的糖由肾脏排出的同时，带走水分和电解,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,质，进一步导致水盐代谢紊乱。 2.酮症和（或）酸中毒 （1）酮体的组成和代谢：酮体是脂肪氧化不完全的产物，包括乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮3种组分（图3）。其中乙酰乙酸为强有机酸，能与酮体粉发生显色反应；-羟丁酸为乙酰乙酸还原产物，亦为强有机酸，在酮体中含量最大，约占酮

8、,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,体总量的70%;丙酮则为乙酰乙酸脱羧产物，量最少，呈中性，无肾阈，可从呼吸道排出。正常人血酮体不超过10mg/dl，酮症酸中毒时可升高50100倍，尿酮阳性。 脂肪酸氧化的产物乙酰CoA，既是酮体的前身物，又是酮体消除的必然途径，乙酰CoA是与糖代谢的产物草酰乙酸结合形成,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,柠檬酸，然后进入三羧酸循环而被利用的，如无充足的糖代谢产物草酰乙酸，酮体的消除即出现障碍。 （2）脂肪分解增加：DKA病人脂肪酸分解的主要原因包括胰岛素严重缺乏不能抑制脂肪分解，糖利用障碍，机体代偿性脂肪动员增加；以及DKA时生长激素，胰高

9、糖素和皮质醇等促进脂肪分解的激素增加,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,等因素所致。 （3）高酮血症：DKA病人脂肪分解增加，产生大量的游离脂肪酸和甘油三酯，大量游离脂肪酸在肝内经-氧化及与辅酶A（CoA）和ATP耦联形成乙酰CoA，大量乙酰CoA使肝内产生的酮体增加，超过正常周围组织氧化的能力而引起高酮血症。 （4）酸血症和酮症酸中毒：酮,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,体中的-羟丁酸和乙酰乙酸都是强酸，血酮增高使血中有机酸浓度增高（正常的6mmol/L），同时大量有机酸从肾脏排出时，除很少量呈游离状态或被肾小管泌H中和排除外，大部分与体内碱基结合成盐而排除，造成体内碱储备

10、大量丢失而致酸中毒，当血pH值降至7.2时可出现典型的酸中毒呼吸（K,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,ussmaul呼吸），pH值7.0时可致中枢麻痹或严重的肌无力甚至死亡，另外酸血症影响氧自血红蛋白解离导致组织缺氧，加重全身状态的恶化。 DKA时知觉程度的变化范围很大，不论其意识状态为半清醒或昏迷，当血浆HCO-39.0mmol/L时，有人认为均可视之为糖尿病酮症酸中毒,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,昏迷（diabetic ketoacidosis and coma，DKAC）。当血HCO-3降5.0mmol/L以下时，则预后极为严重。 3.脱水 DKA时血糖明显升高，

11、同时大量酸根产生，渗透性利尿及排酸失水，加上呼吸深快失水和可能伴有的呕吐、腹泻引起的消化道失水等因素，均,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,可导致脱水的发生。脱水的原因有：高血糖引起的渗透性利尿；蛋白质和脂肪分解增加，大量酸性代谢物排出时带走水分；病人入水量不足，特别是老年病人。脱水引起血容量不足，血压下降甚至循环衰竭等严重后果。 4.电解质紊乱 DKA时，由于渗透性利尿，摄入减少及呕吐，细胞内外水分转移入,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,血、血液浓缩等均可导致电解质紊乱，临床上所测血中电解质水平可高、可低，也可正常。DKA时血Na 无固定改变，一般正常或减低，早期由于细胞内

12、液外移可引起稀释性低Na ，一般血糖每升高5.6mmol/L，血Na 可下降2.7mmol/L，进而可因利尿和酮体排出而致血Na 丢失增加，但,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,如失水超过失Na 时也可致血Na 增高。血K 多降低，尽管由DKA时组织分解增加和大量细胞内K 外移以致测血K 值并不低，但其总体钾仍低，因为：渗透性利尿引起大量K 丢失；DKA时肾小管的泌H和制NH4功能受损，肾小管内Na -K 交换增加；呕吐和摄入量不足。因此，,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,DKA病人只要肾功能无损害，治疗时均需补钾。 DKA时由于细胞分解代谢量增加，磷的丢失亦增加，临床上可出

13、现低磷血症。近年特别注意DKA病人由于细胞分解增加，磷在细胞内的有机结合会破坏，磷自细胞释放出来由尿排出，约11% DKA病人血磷低，缺磷可致红细胞2，3-二磷酸甘油减少，,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,而影响氧自血红蛋白解离引起组织缺氧。 此外，还应注意DKA时，由于血脂水平增高，可造成水溶性电解质成分（如血钠）呈现假性降低。 5.组织缺氧 DKA时带氧系统失常。高血糖致红细胞内糖化血红蛋白（GHb）含量增多，增强血红蛋白与氧的亲和力；缺磷时细胞内2，3-二磷酸甘油酸（,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,病因：,2，3-DPG）降低，使血氧解离曲线左移。两者均导致氧释放减少，造成

14、组织缺氧。但由于Bohr效应，即酸中毒时pH值下降，使血红蛋白与氧亲和力下降，而又可使组织缺氧在某种程度得到改善。,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,症状及病史：,糖尿病酮症酸中毒症状_糖尿病酮症酸中毒有什么症状 酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。临床,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,症状及病史：,上，较重的DKA可有以下临床表现： 症状和体征： 1.糖尿病症状加重和胃肠道症状 DKA代偿期，病人表现为原有糖

15、尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数病人尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,症状及病史：,腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。原因未明，有认为可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有关。应注意或由少见的诱发DKA的急性原发性腹内疾病引起。如非后者，纠正代谢紊乱腹痛即可缓解。 2.酸中毒大呼吸和酮臭味 又称Kussmaul呼吸，表现为呼吸频率增快,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,症状及病史：,呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH7.2时可能出现，以利排酸；当血

16、pH7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。 3.脱水和（或）休克 中、重度DKA病人常有脱水症状和体征。高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,症状及病史：,外液中的Na ，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。 4.意识障碍 意识障碍的临床表现个,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,症状及病史：,体差异较大。早期表

17、现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。意识障碍的原因尚未阐明。严重脱水、血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响；有认为血中酮体尤其是乙酰乙酸浓度过高，可能与昏迷的产生关系密切，而-,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,症状及病史：,羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素，丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小。 5.诱发疾病的表现 各种诱发病均有其自身的特殊表现，应予注意识别，避免与DKA相互混淆或相互掩盖而延误诊治。 DKA的诊断并不困难，关键在于想到DKA发生的可能性。DKA主要易发于1型糖尿病，对于,内科学疾病部分：

18、糖尿病酮症酸中毒,症状及病史：,某些发病急骤的1型糖尿病患儿，有时可误诊为急性感染或急腹症，临床应予以重视。2型糖尿病起病隐蔽，可能病后多年而未获诊断，发生DKA者相对较少，但也可在上述各种诱因存在的情况下，即使患者病前并无糖尿病史，也可发生DKA。,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,诊断：,糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断_如何诊断糖尿病酮症酸中毒 诊断 1.诊断DKA的要点 （1）糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者；2型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。 （2）有酮症酸中毒的症状及临床表现者。 （3）血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。 （,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,诊断：,4）尿酮

19、体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。 （5）酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。 2.糖尿病酮症酸中毒的危重指标 （1）临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷。 （2）血pH值7.1，CO2CP,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,诊断：,33.3mmol/L伴有血浆高渗现象。 （4）出现电解质紊乱，如血钾过高或过低。 （5）血尿素氮持续增高。 3.注意事项 为迅速确定诊断，判定严重程度，寻找诱因，应重点询问病史和查体，特别注意病人意识状态；呼吸频率及强度、呼出的气,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,诊断：,味；脱水程度；心、肾功能状态

20、；有无感染存在及应激状态等。并立即或同步做有关必要的化验检查。1.诊断DKA的要点 （1）糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者；2型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。 （2）有酮症酸中毒的症状及临床表现者。 （3）血糖中度升高，血渗透,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,诊断：,压正常或不甚高。 （4）尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。 （5）酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。 2.糖尿病酮症酸中毒的危重指标 （1）临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷。 （2）血p,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,诊断：,H值33.3m

21、mol/L伴有血浆高渗现象。 （4）出现电解质紊乱，如血钾过高或过低。 （5）血尿素氮持续增高。 3.注意事项 为迅速确定诊断，判定严重程度，寻找诱因，应重点询问病史和查体，特别注意病人意识状态；,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,诊断：,呼吸频率及强度、呼出的气味；脱水程度；心、肾功能状态；有无感染存在及应激状态等。并立即或同步做有关必要的化验检查。 鉴别 1.高渗性非酮症糖尿病昏迷 此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,诊断：,超过330mmol/L，血酮体 1.临床上，

22、对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者，特别对原因不明、呼吸有酮味、血压低而尿量仍较多的病人，均应警惕本病存在的可能性。有的为糖尿病合并DKA单独存在；有的为糖尿病合并如尿毒症、脑血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又诱发了,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,诊断：,酮症酸中毒等，均应小心予以鉴别。一般通过询问病史、体格检查、化验尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分析等，大多可明确诊断。 2.与糖尿病急性代谢紊乱所致DKA、HNDC和LA以及糖尿病急性并发症低血糖昏迷相鉴别，参见表1。 1.高渗性非酮症糖尿病昏迷 此类病人亦,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,诊断：,可有脱水

23、、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性。 2.乳酸性酸中毒 此类病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,诊断：,酸显着升高（超过5mmol/L），阴离子间隙超过18mmol/L。 3.乙醇性酸中毒 有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，病人因剧吐致血-羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升高。 4.饥饿性酮症 因进食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈阳性,内科学疾病部分：

24、糖尿病酮症酸中毒,诊断：,但尿糖阴性，血糖多不高。 5.低血糖昏迷 病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。 6.急性胰腺炎 半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大。 为阴性或弱阳,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,诊断：,性。 2.乳酸性酸中毒 此类病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显着升高（超过5mmol/L），阴离子间隙超过18mmol/L。 3.乙醇性酸中毒 有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，病人因剧吐致血-羟丁酸升

25、高，血,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,诊断：,酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升高。 4.饥饿性酮症 因进食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高。 5.低血糖昏迷 病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,诊断：,药史。 6.急性胰腺炎 半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大。,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,并发症：,糖尿病酮症酸中毒并发症_糖尿病酮症酸中毒有哪些并发症 酮症酸中毒治疗过程中可能出现的

26、并发症。 1.脑水肿 有报道DKA治疗过程中可发生症状性甚至致命性脑水肿，多见于青少年，成人中有症状的脑水肿少见。但有临床研究报告在DKA治疗的第一个24h内，脑电图和CT常显示有亚临床,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,并发症：,性脑水肿的发生。多由于血糖、血钠下降过快，致血渗透压快速下降，水分进入脑细胞和脑间质所致；此外，如酸中毒纠正过快，氧离曲线左移，中枢神经缺氧，加重脑水肿发生，反常性脑脊液酸中毒亦与脑水肿有关。其临床表现常在经治疗后，患者神志一度转清楚后，再度昏迷，并常伴喷射性呕吐，需予以警惕，一,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,并发症：,旦明确诊断应积极抢救，予以降颅压治疗。 2

27、.低血钾 目前的小剂量胰岛素治疗、比较慢的液体输注速度和慎重补碱等治疗方法的改进，降低了细胞外钾向细胞内转移的速度，减少了医源性低血钾的发生。但须注意随着生理盐水、胰岛素、葡萄糖的输注和酸中毒的纠正，四者都可降低血钾，只要DKA病人在,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,并发症：,进行上述治疗和有小便的情况下，就应不断监测血钾和补钾。一般每输注液体1L，测血钾1次，若胰岛素的用量0.1U/（kgh），血钾监测的间隔时间应更短。 3.低血糖 DKA治疗时，血糖恢复正常通常快于酮症酸中毒的纠正，此时，若持续给胰岛素，而不同时输注葡萄糖，将发生低血糖。治,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,并发症：,疗

28、开始后应每1h测血糖1次，连续测4次；然后每2h测1次，连续测4次；再每4h测1次。一般要求血糖以每小时3.335.56mmol/L的速度下降。一旦血糖达到13.916.7mmol/L时，胰岛素输入速度减半，并开始补充5%或10%葡萄糖液体，以免发生低血糖。 4.高氯血,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,并发症：,症 DKA治疗的恢复过程常出现高氯血症或高氯性酸中毒：DKA时，Cl-的丢失小于钠的丢失，补充的生理盐水含有等量的Na 和Cl-，可致相对性高氯血症；DKA恢复时，Na 和HCO3-向细胞内转移，而Cl-过多留在细胞外；DKA恢复期，酮体阴离子被代谢产生NaHCO3，导致高,内科学疾

29、病部分：糖尿病酮症酸中毒,并发症：,氯性酸中毒。DKA治疗过程中，若阴离子间隙逐步正常，随后的高氯性非阴离子间隙性酸中毒一般无临床意义。 5.成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 非常少见，但可能为DKA治疗过程中潜在性、致命性并发症。在DKA时多数患者动脉氧分压（PaO2）和肺泡-动脉氧梯度（A-aO2）正常。此时,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,并发症：,由于体内明显的脱水和NaCl缺乏，机体胶体渗透压增高，随着水化治疗和电解质的补充，胶体渗透压进行性下降，以致明显低于正常人。随着胶体渗透压的降低，PaO2降低和A-aO2梯度增高。这在大多数患者无临床意义，不会引致临床症状和体征，胸部X线正常

30、，仅一小部分病人在治疗过程中进展至A,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,并发症：,RDS。快速输入晶体，升高左房压同时降低血浆胶体渗透压，上述改变可致肺水肿的形成，甚至在心功能正常的情况下。DKA治疗时，肺部啰音的出现和A-aO2梯度增宽提示ARDS的危险性，对这些患者应降低液体输注速度，尤其在老年人或有心脏病史的患者中。定时监测血气分析和A-aO2梯度，有助,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,并发症：,于预防ARDS的发生。 6.感染 也是DKA常见的并发症之一。常因机体抗感染抵抗力下降而易并发感染。还易因抗感染使用广谱抗生素后，造成某些真菌条件导致致病菌生长，而发生真菌感染。 8.心血管系

31、统：补液过多过快时，可导致心力衰竭；失钾或高钾时，易出现心律失常，甚至心脏停搏；,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,并发症：,降低血糖的速度太快或血糖太低时，可发生心肌梗死，甚至休克或猝死；血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。 9.急性肾功能衰竭：大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降而易并发本症。 11.严重感染和败血症：常使病情恶化，难以控制，影响预后。 12.弥漫性,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,并发症：,血管内凝血（DIC）：由于败血症等严重感染及休克、酸中毒等，以致并发本症。 13.糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮症酸中，毒可伴发此二症。 14.其它：

32、如急性胰腺炎、急性胃扩张等。,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,糖尿病酮症酸中毒治疗方法_如何治疗糖尿病酮症酸中毒 西医治疗 1.治疗原则 （1）首先要坚持“防优先于治”的原则：加强有关酮症酸中毒的教育工作，增强糖尿病患者、家属以及一般人群对酮症酸中毒的认识，以利于及早发现和治疗本病。 （2）严格控制好糖尿病，坚持良好而持久,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,的治疗达标为本：及时防治感染等诱因，以预防酮症酸中毒的发生与发展。 （3）按酸中毒程度不同采取相应治疗措施：对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水，用足胰岛素，以利血糖的下降和酮体的消除；中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛

33、素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。 （4）注,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,意除去诱因，贯穿治疗的始终：不仅有利于DKA的治疗及缓解，且可防治酮症酸中毒复发。 （5）坚持守护治疗，严密观察：列表记录血及尿化验结果，出入液量，葡萄糖、钾及胰岛素使用量，每天至少小结2次，以指导治疗。 2.治疗措施 （1）一般措施：包括：抽取血标本，送检诊治DK,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,A所需各项化验，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN和（或）Cr、Na 、K 、Cl-等。必要时血气分析或血浆渗透压检查。并留置针头即刻连接输液装置。采集尿标本，记尿量，并送检尿糖、尿酮、尿常

34、规。昏迷病人导尿后留置导尿管，记录每小时和24h尿量，并可按需取尿监测治疗中尿糖及,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,尿酮的变化。昏迷患者，或有呕吐、腹胀、胃潴留、胃扩张者，应插入胃管，持续胃肠减压或每2小时吸引1次，记录胃液量，注意胃液颜色等变化。按一级护理，密切观察T，P，R，BP四大生命指标的变化；精确记录出入水量和每小时尿量；保持呼吸道通畅，如血PO280mmHg者给予吸氧。根据所,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,得监测资料，及时采取相应有效治疗措施。 （2）小剂量胰岛素治疗：DKA发生的主要因素是胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素，来纠正此时的急性代谢紊

35、乱所致高酮血症和酸中毒。自20世纪70年代以来推荐临床应用小剂量胰岛素治疗。 理论依据：研究认为： A.正常人,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,每天分泌胰岛素总量约为55U，空腹血浆胰岛素水平约520U/ml，餐后峰值约为60100U/ml。对胰全切的病人每天仅需补充胰岛素4050U，就能维持糖代谢正常。 B.血浆胰岛素浓度达10U/ml时能抑制肝糖分解，达20U/ml时能抑制糖异生，达30U/ml能,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,抑制脂肪分解，达5060U/ml时可促肌肉、脂肪组织摄取葡萄糖，达100200U/ml时可促K 进入细胞内。总之，血浆胰岛素浓度维持在2020

36、0U/ml时即能产生最大的降糖作用，而每小时输入胰岛素210U就达此有效浓度。 C.静脉注射胰岛素在体内的半寿期很短，仅,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,35min，1次静脉注射后血浆胰岛素浓度，于25min后即下降到起始高峰的1%以下。因此，除少数伴有抗胰岛素现象的DKA病人外，一般不需用大剂量胰岛素治疗DKA。 方法： A.经静脉、肌内或皮下给予胰岛素，成人按每小时0.1U/kg标准体重儿童0.25U/（kgh,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,），即46U/h，一般不超过10U/h。使血糖以4.25.6mmol/h（75100mg/h）的速度下降，并消除酮体。若血糖下降

37、速度小于滴注前水平30%，则表明可能伴有抗胰岛素因素，此时可将胰岛素用量加倍。一般认为静脉滴注2U/h效果欠佳，4U/h为足够量，6U/h（相,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,当于成人每小时6U/h）效果可靠。 B.首次冲击量，一般病例可不给。重度DKA或血糖过高（600mg/dl）、或血压偏低者宜用胰岛素（RI）20U静脉注射。如采用胰岛素皮下给药法时（较重病人末梢循环不良，皮下给药效果不佳）可用首次冲击量静注。 C.当血糖下降13.9mm,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,ol/L（250mg/dl）时，改输5%葡萄糖（或糖盐水）以防低血糖（因低血糖不利于酮体的消除），可

38、按胰岛素（U）葡萄糖（g）=1416给药例如5%葡萄糖500ml中加入胰岛素（RI）46U维持静脉滴注。也可按胰岛素（U）葡萄糖（g）=1214给药（5%葡萄,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,糖500ml RI612U）。如病人的血糖水平已降至13.9mmol/L以下，无需再额外增加RI量。按此浓度持续点滴使病人血糖维持在10mmol/L左右，一直到尿酮体转阴，尿糖（ ）时可以过渡到平日治疗，改为皮下注射，但应在停静脉滴注胰岛素前1h，皮下注射1次RI，一般注射为8,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,U以防血糖回跳。否则由于静脉输入的胰岛素代谢清除率高，作用难以持久，如果引起

39、酮症酸中毒的诱因尚未完全消除，可能导致酮症酸中毒的反复发生。 此外，临床已有用胰岛素泵连续皮下输入胰岛素的方法治疗DKA，取得良好的效果。 优点：小剂量胰岛素静脉滴注的优点公认有： A.方法,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,简便易行，实施时不必等待血糖结果和省去了按血糖计算胰岛素用量的麻烦。 B.安全有效，既能有效降低血糖又避免发生低血糖（1%）、低血钾（3.8%）、以及因血糖和血浆渗透压下降过快而继发脑水肿等严重副反应，明显降低死亡率。多数患者血糖下降稳定（每小时降低75100mg/dl），,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,历经46h血糖下降至11.116.7mmol/L

40、（200300mg/dl）水平时，所需胰岛素总量为5060U，DKA病情可获得有效控制。 C.经济、节省胰岛素用量。 （3）补液：对重症DKA尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。 补,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,液量：补液总量一般按病人体重（kg）的10%估算，成人DKA病人一般失水46L。 补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L（250mg/dl）后，应输入5%葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症。 补液速度：按先快后慢为,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,原则。原则上前4h输入总失水量的1/

41、31/2，以纠正细胞外脱水和高渗，以后逐渐纠正细胞内脱水为主，并恢复正常的细胞代谢及功能。 举例：第12小时：500ml/h，第34小时：500ml/2h，以后500ml/3h。失水严重也可前1h输入1000ml，第2小时：5001,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,000ml，第34小时各500ml/h，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分酌情于2428h内补足。 （4）纠正电解质紊乱：钠和氯的补充通过输入生理盐水即可达到要求。因此，主要是补钾，或酌情补镁、补磷。 补钾：DKA时患者总体钾丢失严重，,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,通常达3001

42、000mmol/L。由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血pH值升高，可促K 进入细胞内；血容量补充也能产生利尿排钾，从而加重缺钾。 补钾总量：24h610g，每小时输入量不宜超过1.5g（相当20mmol/L）。 补钾制剂：静脉输入常用10%氯化钾液，加入生,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,理盐水或5%10%葡萄糖液500ml点滴，不可直接静脉注射。也可用磷酸钾缓冲液和氯化钾各半，以防高氯性酸中毒。口服氯化钾或10%枸橼酸钾均可，以减少静脉补钾量。 补钾指征及速度：除非病人已有肾功能不全、无尿或高血钾（6.0mmol/L）等情况，暂缓补钾外，（此时可于第2，,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸

43、中毒,治疗：,第3瓶输液中酌情补钾），一般在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿（30ml/h）后即应行静脉补钾。即： 治疗前血钾低或正常，尿量40ml/h者，输液开始，立即补钾；意识清晰者，治疗开始即可同时口服氯化钾或枸橼酸钾。 治疗前若血钾3.0mmol/L，4.0mmol/,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,L和5.0mmol/L，补钾量相应为39mmol/L，26mmol/L和13mmol/L相当于氯化钾3.0g/h，2.0g/h和1.0g/h。一般前24h可补钾1320mmol/L（相当于氯化钾1.01.5g）。DKA缓解后继续服钾盐1.0g/次，34次/d，共710,内科学疾

44、病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,天。 治疗中监测血钾水平、尿量及心电图，并及时调整用量，防止高血钾引起的严重后果，如心跳骤停等。 补磷：如血氯明显升高伴低血磷者，可补给磷酸钾缓冲液3060mEq或口服二磷酸钙2.0g/次，3次/d。纠正缺磷，有助2，3-DPG恢复，以改善组织缺氧，有利改善DKA病情,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,但有人观察补磷与否差别不大，因此，目前认为DKA时不必常规补磷。 补镁：经充分补钾23天后，低血钾难以纠正、或血镁低于0.74mmol/L（1.8mg/dl）时，如肾功能正常，可考虑补镁。如10%硫酸镁10ml肌内注射，或25%50%硫酸镁2.04.0m

45、l肌内注射，,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,或将硫酸镁稀释成1%溶液静脉点滴。能口服者可给氧化镁0.20.5g/次，3次/d。补镁总量大约10%硫酸镁6080ml/d，肾功能不良者应酌情减量，补镁过多或过快可出现呼吸抑制，血压下降、心脏停搏，治疗时应备以10%葡萄糖酸钙，必要时静脉推注予以拮抗。国内有人提倡饮用牛奶以助,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,补磷，此法甚为安全方便。 （5）纠正酸中毒：产生DKA的主要病理生理基础是胰岛素缺乏和（或）不足，导致酮体生成过多以及脱水等，酮体的利用和排出减少，进而产生酮症酸中毒，并非HCO3-损失过多。因此，应以补充胰岛素和纠正脱水为

46、治疗DKA的基本措施。胰岛素抑制酮体生成，促酮体氧化,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,（新的酮体不再产生，原有酮体的一部分由尿排出，另部分逐渐氧化分解，每1mEq的酮体氧化后约产生HCO3- 0.5mEq，因而经以上基本措施的治疗，酸中毒可自行缓解。目前认为，轻度酸中毒不必输入碱性药物，必须强调只有重度酸中毒者方需补碱。 目前公认DKA时过早、过多、过于积极补,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,碱利少弊多，会招致严重后果甚而可危及生命。由于碱性物质（HCO3-）难以通透血-脑脊液屏障，而CO2弥散透过血-脑脊液屏障显着快于HCO3-。补碱过多，血pH值升高，脑脊液pH值反常性

47、降低而加重颅内酸中毒；补碱过多，血pH值升高，血红蛋白与氧的亲和力增加，而红细胞2，3-DPG升,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,高和糖化血红蛋白（GHb）下降相对较慢，因而加重组织缺氧；过多补碱还促钾进入细胞而加重低血钾或产生反跳性碱中毒；还可加重低血磷。因此，DKA时要求有指征时才给以补碱。 补碱指征：DKA时严重酸中毒，即血pH值7.1，或HCO3-10mmol/L，或CO2CP10mmo,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,l/L者才给补碱。 补碱种类及剂量：常用5%碳酸氢钠，而不用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。用量常用5%碳酸氢钠100200ml（24ml/

48、kg体重），将其稀释成1.25%的等渗液静脉滴注。 注意事项：A.输入碱液时，避免与胰岛素使用同一通路，以防胰岛素效,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,价下降；B.当血pH值7.2或CO2CP15mmol/L时，应停止补碱。 （6）其他：如去除诱因及辅助治疗等。 感染：既可作为DKA的诱因，又是DKA时多见的并发症。DKA时体内粒细胞动员受抑制，吞噬能力减低、抗体产生减少，酮体使乳酸的抑菌能力减弱。因此，机体抗感染,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,抵抗力下降而易并发感染。DKA时还易发生霉菌感染，其原因除抗感染使用广谱抗生素外，有人认为酸中毒时血中铁离子与转运铁蛋白结合受阻，

49、血中游离铁离子浓度增高，造成有利某些真菌（例如毛霉菌、根霉菌和犁头霉菌等条件致病菌）生长的环境。因而值得临床重视。 休克持续不好转者，应细寻原因,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,是否有心肌梗死、脑血管病等。如无特殊情况应输入血浆等胶体溶液扩充血容量及加强其他综合抗休克措施。 有急性胃扩张者，或严重呕吐者，用5%碳酸氢钠溶液洗胃。 老年患者伴昏迷或有严重高渗状态，可考虑小剂量肝素治疗，同时监测有关凝血指标，以防DIC或血栓形成。 昏迷病,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,人苏醒后，可认为酸中毒极期已缓解，此时应调整好静脉胰岛素向皮下胰岛素的转换，防止酮症酸中毒反复。 辅助治疗，

50、如吸氧、导尿、抗心衰、降脑压等。 （7）如何防止酮症或DKA反复 理论依据：酮体产生过多导致酸中毒根本原因是胰岛素不足，糖代谢障碍，脂肪分解亢进，游离脂肪酸,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,过多致酮体生成过多而形成酸中毒。可以下列模式概括。 胰岛素不足糖代谢酸中毒 因此，治疗DKA最根本的是补充胰岛素，如上所述推荐小剂量胰岛素恒速持续静脉点滴是最佳和安全有效的措施。在DKA,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,治疗缓解后如何处理静脉点滴胰岛素向皮下注射胰岛素的转换，对防止酮症反复十分关键。 静脉点滴胰岛素的特点是作用快、半衰期短（1216min）。缺点则是不能产生胰岛素储存库。

51、故停输静脉胰岛素，又无皮下胰岛素注射，即无皮下胰岛素储存，无皮下胰岛素注射缓冲体系。临床上，凡发生DKA,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,者，大部分是1型糖尿病，本身基础胰岛素分泌绝对缺乏，所以停输静脉胰岛素后，无向皮下胰岛素过度的可能，导致酮症或酮体反复。 归纳之，DKA病人胰岛素静脉向皮下转换存在3个问题：A.皮下组织缺乏胰岛素储存库；B.病人（尤其是1型糖尿病）基础胰岛素分泌水平缺乏；C.升糖激素（尤其是,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,胰高糖素）分泌增加时，胰岛的作用更差。 防治方案：防止酮症或DKA反复：应给予足够的葡萄糖；应及时给予基础胰岛素；应频繁监测血糖及酮体，有针对性地调整治疗措施。 具体措施：输液时注意输入足够的葡萄糖。由于DKA时，肝糖过度输出既加重了高血糖，又使肝糖原耗竭。此时补充足,内科学疾病部分：糖尿病酮症酸中毒,治疗：,量葡萄糖以促酮体氧化非常重要，故主张打破以往的限定（即血糖水平下降至250mg/dl或13.9mmol/L时输入5%葡萄糖或糖盐水），不论血糖水平，或只要血糖不是过高，开始输液即可以5%葡萄糖输入，尤其不能进食者有助肝糖