肌松药及肌松监测.ppt

1、肌松药及肌松监测,麻醉业务学习（四）,箭毒的发现：两个有趣的实验,1811年，英国Bancroft 和 Brodie 驴和风箱实验：箭毒引起动物死亡是使呼吸停止 1857年，法国生理学家Bernard 青蛙实验：箭毒不影响感觉神经系统，不直接作用于肌肉 箭毒的可怕结果： 中毒者神志清醒而不能运动，一个不动的身躯静静地死去，而牺牲者始终具有意识，情感和智力一直存在，死亡者经历了最可怕和最悲烈的过程。,箭毒的发现,Bernard的错误结论： 箭毒作用部位是脊髓或脊髓的运动神经根 学生Vulpian提出箭毒作用于神经肌肉结合部运动终板 1934年，伦敦大学药学院Dale和Bacq 揭示箭毒奥秘： 箭

2、毒阻断运动神经释放乙酰胆碱，导致肌肉麻痹,肌松药的合成与应用,1948年，合成琥珀胆碱 1952年，Foldes将琥珀胆碱应用于临床麻醉 1947年，合成了加拉碘铵(gallamine) 随后半合成的二甲筒箭毒碱(dimethytubocurarine) 因为明显的心血管系统不良反应，停止临床麻醉应用 1967年，Baird和Reid首次将潘库溴铵(pancuronium)用于临床 肌松作用强，无神经节阻滞，无组胺释放 代替箭毒在临床麻醉中广泛使用。,外科手术谱的变化，心血管手术的普及对肌松药的要求 1980年，维库溴铵(vecuronium)和哌库溴铵(pipecuronium) 1982年

3、，阿曲库铵(artacurium)独特的Hofmann降解 1988年研制出米库氯铵(mivacurium),1992年用于临床 1989年研制出罗库溴铵(rocuronium),1994年用于临床 1991年，杜什溴铵(doxacurium) 1994年研制出顺式阿曲库铵(cisatracurium),1996年用于临床 1999年，瑞库溴铵(rapacuronium), 2001年停用,其他肌松药的合成与应用,肌松作用的机制,非去极化肌松药： 竞争性阻滞 去极化肌松药： 终板膜的持续去极化； 临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活； 其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。,肌

4、松药的分类,阻滞性质: 去极化, 非去极化 作用时效: 超短时效, 短时效 中时效, 长时效 化学结构: 琥珀胆碱 甾类 苄异喹啉类,作用时效,起效时间：给药至产生最大肌松之间的时间 临床时效: 给药至肌颤搐T1恢复25%之间的时间 总时效：给药至肌颤搐T1恢复95%之间的时间 恢复指数: T1从基础值的25%恢复到75%的时间,肌松药的代谢和清除途径,肌松药 时效 代谢 清除 肾脏 肝脏 琥珀胆碱 超短 血浆胆碱酯酶 70% 阿曲库铵 中 霍夫曼及酯水解 1040% 无 顺式阿曲库铵 中 霍夫曼及酯水解 16%,正常与肾衰患者肌松药药代学参数,肌松药 血浆清除率 分布容积 清除半衰期 (ml

5、/kg/min) (ml/kg) (min) 正常 肾衰 正常 肾衰 正常 肾衰 三碘季酚铵 1.2 0.24* 240 280 132 750* 双甲基筒箭毒 1.2 0.4* 472 353 300 684* 筒箭毒碱 2.4 1.5 250 250 84 132 潘库溴铵 74 20* 148 236* 97 475* 哌库溴铵 2.4 1.6* 309 442* 137 263* 杜什溴铵 2.7 1.2* 220 270 99 221* 维库溴铵 3.2 2.6 510 471 117 149 罗库溴铵 2.9 2.9 207 264 71 97 阿曲库铵 6.1 6.7 182 2

6、24 21 24 顺式阿曲库铵 293 254 4520 4650 30 34.2 米库氯铵 3.8 2.4* 227 244 68 80,缩短肌松药起效时间1,2,增加药物剂量 小剂量预注法 联合应用不同类型的肌松药,1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Naguib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7,术中肌松维持,中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用； 甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的活性作用； 苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。（Hoffman消除和

7、酶解）,联合使用肌松药1,联合使用肌松药的原则：非去极化肌松药之间联合应用，先使用长效肌松药，后使用短效肌松药。 非去极化肌松药复合使用的临床意义： 协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量； 降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响； 加快药物起效时间； 降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。,1. Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):818-22.,琥珀胆碱(Succinylcholine),优点: 起效快, 作用时间短 缺点: 肌颤, 肌肉疼痛, 咬肌痉挛 升高眼内压和胃内压 作用时间延长 高钾

8、和心脏停搏 恶性高热 过敏性休克 第二个剂量引起心动过缓,罗库溴铵(Rocuronium),中时效甾类 ED95: 0.3mg/kg 起效6090s, 临床时效2540min 主要经肝胆清除,少量经肾脏 轻微解迷走作用 无组胺释放,顺式阿曲库铵(Cisatracurium),商品名:赛机宁(Nimbex) 分子式: C65H82N2O18S2 分子量: 1243.49 阿曲库铵的十种同分异构体之一(约占15%),赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 代谢途径,顺式阿曲库铵 (赛机宁),Kisor DF, et al. Clin Pharmacokinet. 1999; 36(1):27-40.,赛机宁

9、(顺苯磺阿曲库铵) 主要药代学参数 Cis vs. Roc,闻大翔, 欧阳葆怡， 杭燕南主编. 肌肉松弛药. 上海: 世界图书出版公司., 2007, 36-39,Ornstein E, et al. Anesthesiology. 1996;84(3):520-5.,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵)主要药代学参数 青年vs.老年(),Cis-atracurium (NIMBEX) 0.1 mg/kg,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 插管使用剂量,详见赛机宁说明书,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 良好的心血管稳定性,Lien CA, Belmont MR, Abalos A, et al. Anesthes

10、iology. The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. 1995, 82(5): 1131-1138. Searle NR, Thomson I, Dupont C, et al. A two-center study evaluating the hemodynamic and pharmacodynamic effects of cisatracurium

11、and vecuronium in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999, 13:20-25.,无组胺释放作用 8 x ED95以下剂量无明显组胺释放作用1 血流动力学稳定 剂量达到8 x ED95时，未对平均动脉压或心率产生剂量相关性影响1 即使对于CABG患者，心率和平均动脉压也能保持稳定2,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复时间可预测,代谢产物(N-甲基四氢罂粟碱)无肌松作用 一旦开始恢复，恢复时间与剂量无关 肌松恢复不受给药方式（连续或间断）和给药时间影响

12、对于不同年龄患者，肌松恢复可预测性好,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 肌松恢复与静滴剂量和时间无关(),Belmont MR, Lien CA, Quessy S, et al. The clinical neuromuscular pharmacology of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. Anesthesiology. 1995;82:1139-1145.,无论在成年(18-64岁)还是老年(65岁)患者中，赛机宁恢复时间的可预测性均显著优于维库溴铵。(P 0.001),赛机宁

13、 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测性优于维库溴铵(),恢复时间：定义为从T125%到T4:T1比值0.8的平均时间,Phringer FK, Heier T, Dodgson M, Erkola O, et al. Double-blind comparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium- and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand. 2002, 46:3

14、64-371.,异氟烷全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁)肌松恢复(TOF比值恢复到75%) 优于罗库溴铵,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测性优于罗库溴铵(),Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg,

15、2000, 91:1250-1255.,丙泊酚全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁)肌松恢复(TOF比值恢复到75%) 优于罗库溴铵,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测性优于罗库溴铵(),Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. An

16、esth Analg, 2000, 91:1250-1255.,临床试验中使用赛机宁的手术患者，未出现发生率1%的不良事件 常见的不良事件为心动过缓(0.4%)、低血压(0.2%)、面部潮红(0.2%)、支气管痉挛(0.2%)以及皮疹(0.1%)等,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 安全性资料,赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 不相容性,不能与异丙酚或硫喷妥钠注射剂使用Y型管配伍用药 顺式阿曲库铵(赛机宁)不能用乳酸格林氏注射液稀释,可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼肌松弛 起效时间与剂量呈正相关 独特的Hofmann消除，不依赖肝肾功能 8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动力学改变 代谢产物

17、无残余肌松作用，恢复可预测性好,总 结,肌松监测,肌松监测的临床应用,目的和意义： 个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化； 手术中其它药物的应用影响肌松药的时效; 抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。 判断插管和术中追加肌松药的时机。 有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应 分析术后自主呼吸不能恢复的原因。 应用于科研，评价新的肌松药。,肌松监测仪的原理,肌收缩的机械效应 肌收缩的电效应 肌收缩的加速度效应,常用的NMT监测,单次肌颤搐刺激： 测定起效时间，决定插管时机，T110% 决定追加肌松药，腹部手术，T110 决定肌松药拮抗时机，T1=25%,单次肌颤搐刺激

18、,基本方法： 用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。 确定超强刺激：一般5070mA的电流强度可以产生超强刺激。 常用的刺激频率为z和0.1Hz。 1Hz用于确定超强刺激（可以节省时间）。 0.1Hz用与术中监测。 在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）。待病人意识消失后在设定参照值。 在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。,单次肌颤搐刺激,缺点： 敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始降低。 不能反应肌松药对突触前膜的作用。 不能区分阻滞的性质（如II相阻滞） 无法评价肌松残余。,四次成串刺激（TOF 1),基本方法 连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的

19、电刺激，记录肌颤搐强度。 电流强度为5070 mA,1、Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 Elsevier,四次成串刺激（TOF),意义: T1的价值等同于单次肌颤搐刺激 TOF比值用来评价肌松残余,四次成串刺激（TOF),临床应用： TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF时，可以不设定参照值。 决定是否可以拔管 对清醒病人可以用2030mA的电流强度测定。 TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为1215秒。 去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，才出现TOF衰减。,TOF1 监测,颤搐消

20、失 T4= 70 - 75% block T3= 85% block T2= 85 - 90% block T1= 90 - 95% block,1、Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 Elsevier,TOF比值的临床意义,TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好 TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适 TOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余,其他一些常用的刺激模式,PTC(强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数) 强直刺激 双短强直刺激,不同肌群对肌松药的敏感性,膈肌 VS 拇内收肌： 起效快：在