代位求偿业务规则培训材料.ppt

1、行业车险信息集中平台 理赔全流程&代位求偿项目 需求介绍,中国保险行业协会 车险集中平台 2012年05月,目录,项目背景 总体示意图 名词解释 理赔全流程介绍 代位共享模块介绍 代位互审模块介绍 代位清算模块介绍 重要规则及特别提示,2,目录,项目背景 总体示意图 名词解释 理赔全流程介绍 代位共享模块介绍 代位互审模块介绍 代位清算模块介绍 重要规则及特别提示,3,项目背景,2011年3月30日保监会发布2011年财产保险监管工作要点提出将推动车险平台建设，推进平台全国互联，建立数据质量检测机制，建立商业车险投保事故告知机制，逐步实现理赔全流程管控。 2011年4月中保协下发机动车辆损失险

2、代位求偿索赔指引提出为进一步提高保险行业车险理赔整体服务水平，方便被保险人索赔，切实维护消费者利益，被保险人可依据保险法第65条的规定选择代位求偿索赔方式。 行业平台多次参加了在保监会指导下，中保协组织的行业理赔工作组集中会议及调研，启动了理赔全流程及代位求偿项目需求调研及需求讨论，2011年8月-11月与保监会、中保协理赔工作组专家的多次会议，就需求多次向理赔工作组征求意见，初步确定了理赔全流程&代位求偿需求。2011年12月初在厦门召开了实务及业务培训；12月下旬在北京广西大厦召开了业务及技术培训。,4,目录,项目背景 总体示意图 名词解释 理赔全流程介绍 代位共享模块介绍 代位互审模块介

3、绍 代位清算模块介绍 重要规则及特别提示,5,总体示意图,6,目录,项目背景 总体示意图 名词解释 理赔全流程介绍 代位共享模块介绍 代位互审模块介绍 代位清算模块介绍 重要规则及特别提示,7,名词解释,8,项目背景 总体示意图 名词解释 理赔全流程介绍 代位共享模块介绍 代位互审模块介绍 代位清算模块介绍 重要规则及特别提示,目录,现在运行的理赔系统：报案、立案、结案 新一代理赔系统提供14个服务，实现理赔业务的全流程支持。 为实现代位求偿提供支持，实现代位求偿案件专有信息在理赔流程中的收集和共享,9,理赔全流程 总体概述,理赔全流程包括（14个服务）： 报案、立案、查勘、定核损、单证收集、

4、理算核赔、结案、赔款支付、案件注销、重开赔案 风险预警保单信息查询：平台根据保险公司上传的车辆信息（车三项）和出险时间，返回满足条件的交强险和商业三者险的保单信息。保险公司可结合自身的理赔业务环节自行调用。 风险预警案件信息查询：平台根据保险公司上传的车辆信息（车三项）和出险时间，返回满足条件的作为承保标的车、三者车的交强险和商业险案件信息。保险公司可结合自身的理赔业务环节自行调用。 开始追偿确认：追偿方保险公司结案且案件的累计支付金额必须大于等于案件的追偿金额，此时可通过此服务对主动锁定的清算码发起追偿。 代位追回款确认：追偿方保险公司通过此服务对案件下追回的赔款进行追回款确认登记。,10,

5、目录,提供代位求偿相关案件特有功能： 共享模块：主要围绕保险公司间代位案件的锁定关系提供相关服务 互审模块：实现对代位金额5000元以上案件最终清付金额的确认。 清算模块：支持清算查询、清算支付确认功能。,项目背景 总体示意图 名词解释 理赔全流程介绍 代位共享模块介绍 代位互审模块介绍 代位清算模块介绍 重要规则及特别提示,11,代位共享模块 总体概述,代位共享模块包括（7个服务）：,12,代位互审模块 总体概述,代位互审模块包括（2个服务）： 互审查询：追偿方、责任对方保险公司均可调用此服务，平台根据查询条件返回本司是追偿方或者责任对方的互审信息（如：追偿起始时间、清算码等信息）。 互审确

6、认：追偿方、责任对方保险公司均可调用此服务，支持清算码下代位双方对属于待审核范围的互审信息进行审核。,13,代位清算模块 总体概述,代位清算模块包括（2个服务）： 清算查询：追偿方、责任对方保险公司可通过上传查询条件，主动到平台查询，平台返回满足条件的清算信息。 清算支付确认：责任对方保险公司对线下已完成支付帐单的进行确认操作。,14,理赔全流程 &共享&互审&清算 示意图,15,模拟流程案情介绍,以一个具体的理赔案例，将理赔全流程各环节、共享模块各环节、互审功能各环节关联起来。,模拟案情： 甲车在A公司投保交强险、商业车损险、三者险。 乙车在B公司投保交强险、商业车损险、三者险。 甲乙两车相

7、撞，甲无责乙全责。 1、甲向乙要求赔偿，乙怠于赔付。 2、甲向A保险公司提出代位要求。,16,模拟流程,A公司,平台,B公司,甲打电话到A公司报案，要求代位,接受报案，登记报案信息， 置代位标志,上传报案信息到平台,平台返回成功标识和理赔编码,报案,A公司进行查勘工作，主动确认B公司是否有相关的报案，若无对应报案需完成代报案并联系B公司查勘定损,假设：报即立,上传立案信息到平台,平台返回成功标识,立案,完成查勘登记（涉案车辆、人伤、财产），完成和被保险人甲面签代位索赔申请书，要求提供相关的事故证明,上传查勘信息到平台,平台返回成功标识,查勘,17,风险预警,模拟流程,A公司,平台,B公司,A代

8、甲向B公司报案，B公司须接受报案，同时登记甲车为三者车，完成报案、立案、查勘,接受报案，登记报案信息,平台返回成功标识和理赔编码,上传报案信息到平台,报案,完成查勘登记（涉案车辆、人伤、财产）,查勘,假设：报即立,上传立案信息到平台,立案,上传查勘信息到平台,A公司调用锁定查询,，A公司调用锁定确认，确认本方报案号和B公司报案号的锁定关系,根据出险时间、 三者车信息等 调用锁定查询,上传锁定查询条件,平台返回符合条件的保单、案件信息（交强+商业）,调用锁定确认 人工确认：本方报案号、对方报案号,上传本方报案号和B公司报案号,平台判断责任对方报案号有效（未结案）并且互为三者，返回清算码,锁定查询

9、,锁定确认,平台返回成功标识,平台返回成功标识,18,A公司,平台,B公司,A公司进行定损核损登记,登记定核损信息（车辆损失、财产损失、人伤伤亡）,上传定核损信息到平台,平台返回成功标识 根据清算码返回对方案件状态,定核损,A公司完成单证收集,完成单证收集，上传单证,上传单证信息到平台,平台返回成功标识,单证收集,，B公司进行被代位查询,被代位查询,平台返回A公司名称、A保单号、A报案号、清算码等,上传被代位查询条件,被代位查询,B公司根据查询到的被代位信息（含清算码），进行后续案件处理,，B公司根据被代位查询结果进一步处理,，B公司进行定核损,登记定核损信息（车辆损失、财产损失、人伤伤亡）,

10、上传定核损信息到平台,定核损,平台返回成功标识 根据清算码返回对方案件状态,19,模拟流程,代位共享信息查询,模拟流程,A公司,平台,B公司,A公司进行理算核赔,登记理算核赔信息（损失赔偿信息、 追偿清付信息）,上传理算核赔信息到平台,平台返回成功标识 根据清算码返回对方案件状态,理算核赔,A公司完成结案登记,，B公司进行单证收集,完成单证收集，上传单证,平台返回成功标识,上传单证信息到平台,单证收集,完成结案（损失赔偿信息、 追偿清付信息,结案登记,平台返回成功标识 根据清算码返回对方案件状态,上传结案信息到平台,20,模拟流程,A公司,平台,B公司,A公司进行赔款支付并发起追偿确认，,赔款

11、支付给甲后， 进行赔款支付操作,上传赔款支付信息到平台,平台返回成功标识 根据清算码返回对方案件状态,赔款支付,上传开始追偿确认信息到平台,B公司进行理算核赔,平台返回成功标识，开始追偿时间等,开始追偿确认,结案并支付（累计追偿金额小于等于累计支付金额），可对清算码发起开始追偿确认。,平台返回成功标识 根据清算码返回对方案件状态,登记理算核赔信息（损失赔偿信息、追偿清付信息）,上传理算核赔信息到平台,理算核赔,21,模拟流程,A公司,平台,B公司,，A公司进行互审确认并对清付金额提出争议,上传互审确认信息到平台,追偿方对清付金额进行确认，存在争议的提交争议小组在系统外处理。,平台返回成功标识

12、根据清算码返回对方案件状态,互审确认,平台返回成功标识 根据清算码返回对方案件状态,完成结案（损失赔偿信息、 追偿清付信息,上传结案登记到平台,结案登记,平台返回成功标识 根据清算码返回对方案件状态,上传互审查询信息,上传互审查询信息到平台,互审查询,B公司进行结案登记,22,模拟流程,A公司,平台,B公司,B公司通过重开赔案上传新的理算核赔,按争议后金额登记理算核赔信息（损失赔偿信息、追偿清付信息）,平台返回成功标识,理算核赔,上传理算核赔信息到平台,，并做结案登记,上传重开赔案信息到平台,平台返回成功标识 根据清算码返回对方案件状态,重开赔案,重开赔案对争议结果进行处理,平台返回成功标识

13、根据清算码返回对方案件状态,完成结案（损失赔偿信息、 追偿清付信息,上传结案登记到平台,结案登记,23,模拟流程,A公司,平台,B公司,A公司收到B公司赔款后，进行代位追回款登记,上传代位追回款信息到平台,代位追回款确认,平台返回成功标识,A公司再次进行互审确认，互审通过后A公司进行代位追回款登记,上传互审确认信息到平台,审核清付金额，对于无疑义的，置为“通过”。,平台返回成功标识 根据清算码返回对方案件状态,互审确认,24,其他功能：案件注销、 锁定取消,目录,项目背景 总体示意图 名词解释 理赔全流程介绍 代位共享模块介绍 代位互审模块介绍 代位清算模块介绍 重要规则及特别提示,25,重要

14、规则1,报案环节上传平台获取理赔编码后，报案后各环节上传平台时均必须有理赔编码、投保确认码且必须和报案时传送平台的一致。 涉案三者车辆信息以查勘环节上传的为准，若无查勘以报案环节的上传平台为准，具体如下： 报案：三者车辆信息 查勘：车辆查勘信息中车辆属性=“三者车” 所有上传信息（除代位信息外）涉及到车三项的，传送时车三项至少有号牌号码&号牌种类 或者 17位VIN码其一。代位信息中车辆信息不是必传，但是若传送了车辆信息则至少有号牌号码&号牌种类 或者 17位VIN码其一。 车辆锁定匹配规则（同风险预警车辆匹配规则）： 5项规则：17位VIN码、号牌号码+号牌种类、号牌号码+发动机号后六位、号

15、牌号码+VIN码后六位，发动机号后六位+VIN码后六位 满足以上5项规则中的至少一项的车辆，即为匹配返回的数据。 适用风险预警保单信息查询、风险预警理赔信息查询、锁定查询、锁定确认。 理赔各接口中涉及车辆VIN码的，平台系统不强制要求录满17位。,26,重要规则2,报案登记、立案登记、查勘登记、定核损登记、单证收集各环节上传的车辆信息或代位信息中的车辆若存在号牌号码、号牌种类，必须同时上传。 代位信息和代位标志以报案、立案、查勘、定核损、单证收集的上传平台的晚者为准。 互碰自赔标志以报案、立案、查勘、定核损、单证收集、理算核赔的上传平台的晚者为准。 平台同一理赔编码的案件，若代位标志从“是”调

16、整为“否”的：平台自动取消案件下主动锁定的“待互审”状态的有效清算码（规则同取消锁定），若有效清算码状态不是“待互审”，则平台返回错误。 。【注：保险公司在代位标志调整前必须主动查询案件下清算码状态】。 案件状态为“已结案”的，不允许上传报案、立案、查勘、定核损、理算核赔、结案。 案件状态为“报案注销”的，不允许上传报案、立案、查勘、定核损、单证收集、理算核赔、结案、赔款支付、重开赔案、开始追偿确认、代位追回款确认。 案件状态为“立案注销”的规则同“已报案”状态 。 非代位案件，“代位求偿案件索赔申请书标志”不能为“是”。,27,重要规则3,保留轨迹规则： 每次结案时（包括首次结案和重开赔案后

17、结案），保存结案时点各环节（报案、立案、查勘、定核损、理算核赔、结案）对应的最新全量信息。 单证收集保存首次结案时对应的最新全量信息；案件状态为“已结案”或重开赔案后再次上传单证的不保留轨迹。 赔款支付首次上传的全量最新信息和当前最新的全量信息。 代位追回款确认保存首次上传的全量最新信息和当前最新的全量信息。,28,特别提示1,29,风险预警的车辆匹配准确性与平台理赔案件中车辆数据准确性有关，风险预警返回的信息仅供参考。 平台只负责对追偿方 “开始追偿确认”时的追偿金额进行追偿，对于增加的追偿金额，保险公司应通过“追偿/清付序号”记录并进行线下追偿。 对于已完成清算的，如责任方保险公司，对于追

18、偿方的线下追加追偿，应该通过重开赔案，对应“追偿/清付序号”上传理算和结案信息，线下完成清付。 即：平台只对清算码下的追偿金额、清付金额进行追偿/清付；平台不对通过“追偿/清付序号”线下处理的追偿金额、清付金额进行追偿/清付。 本次系统改造要求保险公司在报案、结案、重开赔案环节必须实时上传信息；公司内控制理算前本司理赔系统中存在平台下发的案件理赔编码，否则不能进行理算。 追偿方置代位标志的最后一个理赔业务环节为单证收集。 非代位案件正常结案后如需将案件转变为代位案件，需通过赔案重开将案件退回到理算之前某环节，选择代位标志上传并锁定责任方案件，取得清算码后进行对应缮制，结案且支付后即可发起追偿确认,30,建议责任方在发现案件被锁定后，谨慎结案，避免应赔偿金额的差异导致重开赔案对赔款金额进行修正的重复工作。 建议保险公司双方事故或多方事故案件结案时先调用被代位查询接口，确定未被锁定时再做结案处理，不然有可能会导致赔付双份，如果发现被锁定应退回到理算环节对应清算码进行理算后，再进行核赔结案。 平台实现理赔全流程案件记录后，将负责定期为监管部门报送理赔时效，代位清算不及时等相关报表的工作，所有上传异常的数据均会影响到报表数字，比如所有理赔环节上传失败的均记入在理赔时效，结案时间不以公司报送结案时间为准，而以平台记录的结案