外科基础全身麻醉

1、全身麻醉u经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制， 临床表现为神志消失、全身的痛觉丧失、遗忘、 反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。概念u 可逆性u 意识消失u 痛觉消失u 肌肉松弛u 反射消失全身麻醉的特点u 吸入u 静脉u 肌肉松弛药u 麻醉性镇痛药全 身吸 入u 经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物u 用于麻醉诱导和维持吸 入u 最低肺泡有效浓度（MAC)u 油/气分配系数u 血/气分配系数吸入理化性质及药理性能u 某种吸入在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。u 反映麻醉强度：M

2、AC值越小，麻醉效能越强，反之则弱。最低肺泡有效浓度（MAC）u 分配系数：在两个组织内气分配系数u 油/气分配系数（脂溶性）：与的强度成正比，油/气分配系数越高，麻醉强度越大，MAC越小。u性越好。分配系数影响肺泡内药物浓度的因素u 肺泡浓度（FA）：吸入在肺泡内的浓度u 吸入药物浓度（FI）：从环路进入呼吸道的药物浓度u FA/FI：比较不同药物肺泡浓度上升的速度u FA升高和FA/FI的上升速度取决于和由肺循环摄取的速度的输送概念u 通气效应：通气量大，补偿多，FA 升高和 FA/FI的上升速度快u 浓度效应： FI越高， FA 上升越快，称为“浓度效应”。影响肺泡内药物浓度的因素u 心

3、排血量（CO）：肺通气量不变时，CO增增加，FA上升减慢。加 ，血液移走的u 血/气分配系数：值越大，被血液摄取的越多，肺泡中浓度上升减慢，麻醉诱导期延长，麻醉恢复也较慢。（麻醉可控性与血/气分配系数呈反比关系）影响肺泡内药物浓度的因素u 肺泡静脉血浓度差（FA-V）： FA-V越大，则肺循环摄取药量越多，随麻醉加浓度增加，FA-V降深，静脉血中低，摄取速度减慢，最终达到相对稳定状态。影响肺泡内药物浓度的因素u 代谢：大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后经肾排出。主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶。代谢及毒性u毒性：代谢率低，毒性越低氧化亚氮（0.004）地氟烷（0.

4、02） 异氟烷（0.2）七氟烷（23） （25）氟烷（1520）肾毒性：血中无机氟浓度升高。代谢及毒性u 氧化亚氮uu 异氟烷u 七氟烷u 地氟烷常用吸入笑气异氟烷七氟烷地氟烷MAC105%1.7%1.15%2.0%6.0%麻醉效能弱较强强较强较弱血/气0.471.91.40.650.42FA/FI0.5时间非常快510min48min32s非常快代谢率原型25%2%约2.89%原型肝肾毒性吸入理化性质笑气异氟烷七氟烷地氟烷CO000BP0 HR0+00冠脉窃血00+0儿茶酚胺0+000VTf+支气管平滑肌舒张舒张呼吸道刺激00+0+脑血流+ + 颅内压+ + 吸入药理作用笑气异氟烷七氟烷地氟

5、烷维持期5070%0.52%0.52%1.52.5%诱导5g/kgBP下降下降0合用下降0临床应用镇痛、麻醉前用药、辅助用药麻醉前用药、辅助用药、 术后镇痛2岁禁用辅助用药、缓解插管反应、心血管手术超短效(58min)、诱导、维持辅助用药、缓解插管反应、心血管手术常用麻醉性镇痛药全 身 麻 醉 的 实 施指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期全 麻 诱 导u 开放点滴法：金属丝网面罩绷以纱布扣于病人的口鼻部，将挥发性滴于其上吸入诱导法u 面罩吸入诱导法：将面罩扣于病人口鼻部，开启蒸发器，逐渐增加浓度吸入诱导法uu优点：诱导迅速病人舒适无

6、环境污染过程：面罩吸纯氧23分静脉注药 意识消失、肌肉松 弛、呼吸停止 气管内插管 机械通气静脉诱导法u 吸入维持u 静脉维持u 复合全身麻醉全 身 麻 醉 的 维 持uu 方法：N2O+O2+吸入麻醉肌松药吸 入维 持uuu全麻诱导后经静脉给药维持适当麻醉深度单次、分次和连续注药单独应用静脉短小手术仅适用于全麻诱导和静 脉维 持全身麻醉肌肉松弛镇痛完善神经反射迟钝意识消失复合全身麻醉u概念：两种或两种以上的全麻药复合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果。uu目前临床应用最为普遍分类：全静脉麻醉（TIVA）静吸复合麻醉复 合 全 麻 维 持u 概念：在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉复合

7、应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。+麻醉性镇痛药+肌松药u 方法：静脉全静脉麻醉静脉肌松药镇静、 催眠肌松弛镇痛、抑制应激麻醉性镇痛药全静脉麻醉缺点优点药物选择、给药时机和剂量u发挥各药优点，克服不良作用麻醉体征与麻醉分期难以分辨u诱导快、操作简便、避免环境污染清醒延迟 ，肌松药作用残余等u麻醉平稳，恢复快全静脉麻醉u 静脉麻醉基础上，于麻醉减浅时间断吸入挥发性，既维持麻醉稳定，又减少吸入用量，且苏醒迅速。u 1%吸入或5060%N2O静 吸 复 合 麻 醉u 优点：极少发生麻醉突然减浅u 缺点：掌握不好，容易发生术后清醒延迟静 吸 复 合 麻 醉乙醚麻醉分期标准是以对意识、痛觉、反射活动

8、、肌肉松弛、呼吸及循环抑制的程度为标准。全身麻醉深度的判断麻醉分期呼吸循环眼征其他浅麻醉期不规则呛咳气道阻力喉痉挛血压 心率睫毛反射（-） 眼球运动（+） 眼睑反射（+）流泪吞咽反射（+） 出汗分泌物刺激时体动手术麻醉期规律气道阻力血压稍低但稳定，手术刺激无改变眼睑反射（-）眼球固定中央刺激时无体动， 粘膜分泌物消失深麻醉期膈压呼对光反射（-）瞳孔散大复合麻醉深度的判断u 1.3MAC痛觉完全消失u 0.3MAC病人苏醒吸入麻醉可根据MAC判断呼吸道的管理维持气道的通畅性u 概念：将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入病人的气管内u 目的：保持病人呼吸道通畅有效的人工或机械通气吸入的应用气管内插管

9、术u 难以保持呼吸道通畅者u 明显呼吸抑制u 应用肌松药u 需行机械通气u 心肺复苏u 药物中毒u 新生儿严重窒息适 应 症u 经口腔明视插管u 经鼻腔插管常用方法喉 镜经口腔明视插管喉镜经口腔明视插管u 使口张开，左手持喉镜放入口腔， 头后仰。经口腔明视插管u 缓慢推进，见到腭垂，继续前进可见 会厌，将镜片置入 会厌与舌根交界处， 用力向前上方提起。经口腔明视插管u 采用直喉镜片，直接挑起会厌，显露声门。经口腔明视插管显露声门u 以右手持笔式持住导管中上段，由右口角插入口腔。经口腔明视插管u 将导管尖端插入声门经口腔明视插管u 深度：进入45cm，尖端至中切牙距离1822cm。经口腔明视插管

10、u胸部，导管口有气流呼出u 人工呼吸时，双侧胸廓对称起伏，闻及双肺清晰的肺泡呼吸音u 吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化u 如有自主呼吸，呼吸囊随呼吸而张缩u 显示ETCO2图形确认方法u 听诊呼吸音等判断导管确入气管，位置合适u 固定导管经口腔明视插管经 鼻 腔 盲 探 插 管u适应征：口腔内手术张口度很小经鼻盲探插管u 表面麻醉滴鼻选择合适导管进入鼻腔边进边听气流强弱调整头部位置呼出气流最强位置插入呼吸囊随呼吸张缩经 鼻 腔 盲 探 插 管u牙齿损伤或脱落，粘膜损伤导致关节脱位，颞下颌u呛咳、屏气、喉头及支气管痉挛；心率增快，血压剧烈波动导致心肌缺血或脑血管意外，严 重的迷走神经反射导致

11、心律失常、心动过缓甚至心搏骤停。气管内插管的并发症u合适导管：过细，阻力增加；过粗、过硬，损伤粘膜，慢性肉芽肿，严重者喉头水肿；过软，因、扭折引起呼吸道梗阻u太深，误入单侧支气管，引起通气不足、缺氧或术后肺不张；太浅，脱管气管内插管的并发症喉罩通气 不能完全防止返流误吸 张口度需2cm以上 咽部结构异常或存在感染者不能应用 声门下气道梗阻者禁用 操作简单、置入成功率高 刺激小、耐受性小 血流动力学平稳 咽痛发生率低食管气管联合导管 张口困难 声门下梗阻 已知食管疾病者 咽反射存在者 置入简单、快捷、无需喉镜 面罩通气和插管都困难时使用全身麻醉的并发症及其处理u原因：胃内容物受重力作用，或因腹内

12、压增高，在无呕吐动作的情况下，胃内容物流入咽喉腔，不易及时 发现。uuu易发病人： 产科和小儿外科病人损伤程度：胃液量、pH临床表现：气道梗阻，缺氧，窒息，危及生命，严重 肺损伤，支气管痉挛，肺水肿，肺不张反流与误吸u 预防：减少胃内容滞留，促进排空降低胃酸pH降低胃内压加强对呼吸道的保护反流与误吸 声门u 上呼吸道梗阻u 下呼吸道梗阻呼吸道梗阻（airway obstruction）u 原因：机械性梗阻（舌后坠、分泌物和异物堵塞、喉头水肿、喉痉挛）u 体征：不完全梗阻：呼吸困难，有鼾声完全梗阻：鼻翼扇动，三凹征， 无气体交换上呼吸道梗阻托下颌口咽通气道鼻咽通气道清除咽喉部的分泌物及异物舌 后

13、 坠 处 理u 原因：婴儿插管困难手术牵拉刺激喉头u 处理：静注皮质激素或雾化吸入肾上腺素严重者紧急气管切开喉 头 水 肿uuu临床表现：呼吸困难、喉鸣声、发绀处理：加压给氧肌松药，控制通气重者经环甲膜穿刺置管行加压给氧预防：浅麻醉时刺激喉头阿托品预防副交感神经张力增高喉 痉 挛u原因：机械因素：导管扭曲，打折，管口贴壁，分泌物、呕吐物堵塞支气管痉挛：哮喘病人，某种药物引起下呼吸道梗阻u 处理：仔细挑选气管导管，术中检查导管位置肺听诊，及时清除呼吸道分泌物麻醉深度与氧合，可静注氨茶碱0.1250.25g，或氢化可的松100mg，2受体激动剂下呼吸道梗阻表现：CO2潴留或（和）低氧血症，PaCO

14、2高于50mmHg，pH7.30原因：uu颅脑手术损伤残余作用u处理：辅助或控制呼吸拮抗药通 气 量 不 足u 诊断：吸空气时： SpO290%， PaO260mmHg吸纯氧时：PaO290mmHgu 临床表现：呼吸急促，发绀，躁动，心动过速，心律失常，血压升高低氧血症（hypoxemia）u原因及处理：麻醉机故障、氧供应不足，误入一侧支气管或脱管，呼吸道梗阻弥散性缺氧：停N2O吸入，吸O2 510min以上肺不张：分泌物应清除误吸：反流，机械通气肺水肿：应强心，利尿，给氧，正压通气低 氧 血 症u 诊断：收缩压下降超过基础值30，绝对值100mmHg或收缩压升高高于基础 值30u 原因：并存疾病：高血压，甲亢，嗜铬细胞瘤，颅高压手术、麻醉操作：探查，气管插管通气不足引起CO2蓄积药物所致：高血压（hypertension）u 高血压：抑制气管插管反应，诱导时芬太尼u 调节麻醉深度u 顽固性高血压：控制性降压高血压（hypertension）u窦性心动过速：与高血压同时出现时，常为浅麻醉，应加深麻醉uuu低血容量、贫血及缺氧：病因治疗牵拉