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文档简介

1、不典型羊水栓塞,丽江市人民医院产科 陈焕章,高死亡率带来的思考,回顾羊水栓塞抢救,初始以对症为多,究其原因不典型 典型羊水栓塞,病情突发而危重,即使治疗,不能挽救生命 真正救助的是那些轻症,而这些往往以不典型的前驱症状或典型症状的某一种表现发生 羊水栓塞发生率1:80001:80000,快速诊断的经验严重不足,抢救措施更显忙乱和无序,甚至加重病情 发病后0.532H死亡,25%发病后1小时死亡,资深者介入迟 实验室诊断滞后,诊断明确已届晚期 近年文献强调识别不典型AFE是减少死亡的关键,美国AFE国家临床诊断标准,目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊AFE的依据,只是支持诊断 诊断A

2、FE主要根据临床症状及体征 对不典型病例,仍需通过排除其他原因后确定诊断 出现急性低血压或心脏骤停; 急性缺氧,表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止; 凝血障碍,实验室数据纤溶或无法解释的严重出血; 上述症状发生在子宫颈扩张、子宫肌收缩、分娩、剖宫产时或产后30min; 对上述症状缺乏其他有意义的解释,如何提高AFE警惕性,重视诱因的存在,腹部外伤、按压;宫缩过强、过频或强直性宫缩;滥用宫缩剂(有羊水进入血管的动力) 羊水混浊,尤其是胎死宫内 剖宫产术中(开放的血窦 羊水进入血管的通道) 胎膜早破(有进入血管的羊水物质) 蜕膜血管通道(秘密通道) 41%患者有药物过敏史或遗传过敏症 病种:巨大儿、过

3、期妊娠、胎盘问题、经产妇、多产妇、高龄产妇,羊水栓塞危险因素报道(美国),1980至2005年全美国出院调查 分娩量112,712,000,AFE12,000 1993-2005年较1980-1992年下降 高危因素 剖宫产22/100,000vs阴道分娩8/100,000 孕妇年龄:30-39岁17/100,000vs 15-29岁8/100,000 Stein.P.et al.Incidence of amniotic fluid embolism:relation to cesarean section and to age.JWommens Health.2009.18(3):327-

4、9.,羊水栓塞危险因素报道(澳大利亚),澳大利亚基于人群的队列分析 发生率3.3/100,000 孕产妇死亡率35%,存活者日后脑血管疾病发生率高 围产儿死亡率32% 高危因素新观点 阴道前列腺素制剂 人工剥离胎盘,Margan关于AFE首发症状的报道,几乎100%羊水栓塞的病人都有前驱症状 51%首先表现为呼吸窘迫 27%的以急性血压降低 17%胎儿窘迫 10%以抽搐 20%出血 还有很多其他症状. 无特异性,Clark关于AFE首发症状的报道,发生于产前的AFE 30%首先表现为抽搐 27%以呼吸频速 17%以胎心过速 13%以血压降低 13%其他 发生于产后的AFE: 54%表现为产后出

5、血、DIC 46%其他,区分了产前产后,羊水栓塞发生的阶段,70%羊水栓塞发生于产程过程中 大多数发生在第一产程末 部分发生在引导分娩胎儿娩出即刻 19%发生在剖宫产术中 11%发生在其他情况 在外伤情况 在中早孕期钳夹术中 在羊膜腔注射过程,实际上临床表现不典型,46例AFE临床表现,8例羊水栓塞的不典型表现,症状 心动过速或休克: 62.5% 心动过缓、昏迷:37.5% 临产至出现症状:平均时间0.47.5h 所有患者在症状出现7h内死亡 结论 症状多样且缺乏连续性 难以预测和预防,9例羊水栓塞的不典型表现,首发症状:多样性 4例首发为呼吸困难 其他:休克、腹痛、子宫张力低 5例存活症状出

6、现至开始抢救时间4836.3min 4例死亡症状出现至开始抢救时间137.549.7min 结论:早期诊断和治疗 提高生存率,羊水栓塞没有特征性表现,概括如下,临床症状的多样性及非特异性 疾病发展过程多变 有产科并发症时更易迷惑 缺乏可靠的检测手段 寻找有形物质:不敏感,不特异! 诊断为排除性诊断 常用的鉴别诊断思路难于实施,对羊水栓塞,需增加如下列情况敏感性,前驱症状后迅速进入昏迷、抽搐、休克 脉压差小,心率快,血压下降(最近美国文献特别强调) 休克无法用出血解释 肺底较早出现湿罗音 症状无顺序发展(大出血-DIC) 猝死为主要表现 可以发生在未破膜病例,发生在中期引产病例,浙江大学附属妇产

7、医院10年内羊水栓塞病例,不典型羊水栓塞易误诊为,易误诊的疾病,心肌梗塞 子宫破裂 心功能衰竭 子宫内翻 广泛性肺栓塞 产后出血 双侧性气胸 子痫 ARDS 胎盘早剥 支气管哮喘 胎儿窘迫 感染性休克 药物过敏 麻醉平面过高、意外 各种原因抽搐 凝血功能异常,误认为输液反应病例报道,23岁因“过期妊娠”剖宫产,术中诉有头痛,困倦感,血压降至70/40mmHg,考虑仰卧位综合征,予吸氧,麻黄素对症处理,术中患者头痛存在,麻醉满意,血压平稳。 术后20分钟出现寒战,高热40,呼吸困难,血压下降至70/40mmHg,阴道出血多。 麻醉会诊,认为与麻醉无关。 内科会诊认为输液反应,减慢输液,非那根对症

8、治疗。 病人呼吸困难加重,口唇发绀,血压测不清。此时考虑到AFE,延误了抢救时间死亡,误认为输液反应、药物过敏原因剖析,对前驱症状认识不足 寒战,高热,胸闷,气急无特异性 输液反应、药物过敏原本发生率高 预防性应用抗菌素的强调,增加了剖宫产手术中药物过敏机会 若滴注催产素,出现烦躁不安,恶心,呕吐误认为催产素反应,误诊为产后出血报道,28岁,初产妇,孕40+W,自然临产,产程中一过性高血压,胎心率变异减速,人工破膜,羊水污染,宫口开5cm,遂行剖宫产术,经过顺利 胎盘娩出后出血多,予补液,输红细胞及血浆等,并行宫探,未见胎盘残留,考虑子宫收缩乏力,失血性休克,DIC,予静脉及子宫肌层缩宫素、P

9、G静滴,出血不止,即行子宫切除术,送ICU,机械通气 遗留神经系统损伤 术后病理证实:AFE,误诊为产后出血剖析,遇到产后出血总认为子宫收缩差,软产道损伤、胎盘问题,常规检查、处理消耗了宝贵的初始抢救时机 遗憾的是用了许多宫缩剂,宫缩剂有可能加速羊水成分进一步入血循环,加重病情! 耗费较多时间行宫探 警惕: 呼吸循环症状轻,主要表现为不易控制大出血 无原因的产后出血,渗血,细流不断、血不凝 休克与出血量不成正比 应用宫缩剂无效,误诊为DIC病例报道,27岁,孕2产1孕35W,2年前剖宫产史,早产临产 急诊剖宫产,术中见:羊水血性,Apgar8分/1min,胎盘早剥40%,大出血、氧饱和度下降,

10、测不到脉博,右心高负荷表现,考虑DIC 抢救:CPR、右颈静脉插管、升压药、碳酸氢钠、催产素、麦角新碱、10URBC、10UFFP、8U血小板 仍出血不止,行子宫切除术 尸检:DIC表现,肺血管系统无阳性发现 诊断:AFE?,误诊为DIC剖析,对DIC诊断局限于单纯原有疾病胎盘早剥 易引起DIC的疾病如:重症肝炎、胎盘早剥、严重感染、重度子痫前期等又易和AFE共存 突然出现阴道大量不凝血,伴有栓塞及休克症状时需考虑合并AFE AFE不典型者仅表现为单发的DIC,误诊为心力衰竭病例报道,41岁,因“41+W”行前列腺素引产,人工破膜,羊水污染,胎心重度变异减速,全麻下行剖宫产,分娩顺利,术中需高

11、浓度氧维持,听诊双肺哮鸣音,排除麻醉药物过敏,诊断为心力衰竭 术后子宫切口出血,血压降低,遂输血输液,化验回报显示DIC,输新鲜冰冻血浆及红细胞,出血不止,肾衰(无尿),行子宫切除 转ICU,迅速进展为多器官功能衰竭,误诊为心力衰竭剖析,心力衰竭为首发症状者易误诊 呼吸困难、双肺哮鸣音常误诊为支气管哮喘等 忽略了胎心变化重要细节 区别: 心衰一般有心脏病史或相应诱因 心脏负担加重下可突发心慌气短咳泡沫状痰 但心衰一般无抽搐、出血和肾衰表现 在心衰控制后症状能好转,不典型表现如何想到AFE的临床思维,胎儿宫内窘迫 PPH 胸闷 PPH 血压降低 紫绀 出血不多 DIC,不典型羊水栓塞时 如何避免

12、处理不当,应有的概念,对于不典型羊水栓塞,开始处理其实很难 处理AFE的基本原则边诊断、边治疗、边实验室检查,边反馈信息,对及早有效救治病人起积极作用 而下述治疗方案应时时存在我们的脑海里 肾上腺皮质激素抗过敏治疗尽早 肝素抗凝治疗高凝 输血浆治疗出血 子宫切除创面大出血,不轻易应用大量子宫收缩剂,分娩后出血,未做鉴别诊断,误认为产后出血,给予各种子宫缩复的治疗 催产素及前列腺素制剂反复多次应用 会促使更多的羊水成分进入血循环,加重病情 无效时需考虑换个角度看待出血原因 AFE发生在尚未分娩时且正在滴注缩宫素时需停用,不轻易过度应用止血药物,产科临床应用止血药物很普遍,很习惯 少数地方还在使用

13、止血药物预防、甚至治疗产后出血 AFE发生DIC,文泛性出血,早期血管内微血栓形成,主张肝素抗凝,非止血药物 DIC后期,大量凝血因子和血小板消耗,应以输新鲜全血、纤维蛋白原、血小板悬液/新鲜冰冻血浆为主 目前上述DIC治疗观点已经在国内得到普遍认同,肝素使用有争论高凝时间,把握好子宫切除,羊水栓塞子宫大量出血,常规做法是纠正休克,追求循环纠正,为此耗费较多人力和时间,舍不得子宫切除 抢救数小时后循环没纠正,再考虑切除子宫,实施麻醉和手术操作极为困难,出血难于控制 短时间内出血不能控制,即使在休克状态下,也应积极创造条件,果断及时地切除子宫 手术虽然加重休克,但切除子宫可阻止剥离面大血窦的出血

14、,阻断羊水内容物继续进入母体血循环,控制病情不再恶化 关键是这样的决断需要有丰富经验的、有信服力的、责任心强的医生拍板 但往往在医生决策的不果断,观察再观察中丧失了抢救的最后机会,发生了保住了子宫但没保住生命的悲剧,羊水栓塞做子宫切除时机,羊水栓塞者产后: 如有大量子宫出血,短时间内又不能控制时 即使在休克状态下,也应该积极创造条件, 果断、及时切除子宫 病情危重时进行手术: 风险很大 保守无效,危及生命,及早切除子宫,血液凝固与纤维蛋白原,肝素应用的适应症,诊断明确的DIC,病因不能迅速控制时,应立即使用肝素,越早越好,应用在血液呈高凝状态,有下列症状结合化验室检查,在症状出现10分钟,1小时内用肝素

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