Brugada综合征-周波.ppt

1、Brugada综合征,广西桂林市人民医院干部病房 周 波,内容提要,概念 历史回顾 流行病学资料 阐述Brugada波与Brugada综合征形成的细胞电生理机制 阐述Brugada综合征的临床特征与诊断 Brugada综合征的治疗,概 念,目前认为，Brugada综合征（Brugada syndrome，BrS）是由于编码心肌离子通道的基因突变引起通道功能异常而导致的一组临床综合征,Brugada P, et al. JACC,1992,20,1931-36,心肌钠通道,在心肌细胞上的钠通道是Nav1.5，其编码基因为SCN5A Na通道是由形成离子滤孔的功能亚基，和有调节上述机能的调节亚基构

2、成。 功能亚基由存在于第3染色体短链(3p21) SCN5A编码。 钠通道的状态主要是由功能亚基决定。,从SCN5A 编码的钠通道亚单位的模式图中可以看出：4 个P-loop 共同围成钠离子内流的“孔”，决定了钠通道的通透性和选择性。当SCN5A 基因发生突变时，可能出现以下结果： 通道的表达或细胞内转运过程阻碍，导致细胞膜表面功能性钠通道数量减少 钠通道动力学特征改变：失活加速、复活减慢，或通道处于中间失活状态的比例增加；或者突变位于“ 孔”结构上，导致通透性破坏，通道无功能 混合型：既有蛋白表达的下降，又有动力学改变，最终导致钠电流丧失或减少。,历史回顾,早在1917 年菲律宾的医学杂志报

3、道发现，当地的一些男青年在睡眠时常不明原因地出现痛苦的呼吸，伴有呻呤，在喘息的缓慢困难呼吸后突然猝死，死后尸检无异常，称之为Bangungu（睡眠猝死时尖叫）在泰国东北部称之为Lai Tai （睡眠之死），认为这些男青年是在睡觉时被寡妇鬼带走的，因此，许多男青年睡觉时男扮女装，这种做法已经有70 年。而在日本称之为Pokkuri （ 夜间意外猝死）。,1976 年到1977 年，美国疾病控制预防中心观察到，在越南战争结束后，大批移民到美国的老挝、柬埔寨难民中年轻男性，存在不寻常的高死亡率，与冠心病患者的猝死不同，其心电图具有右束支阻滞图形，伴V1 V3导联ST 段抬高特征，其猝死大多发生在下午

4、10时与早上8时之间，伴有呻吟、呼吸浅慢而困难，有时心脏病突发或晕厥，发作时心电图监护几乎均为室颤，患者多无器质性心脏病。将此定义为存在于东南亚人的难以解释的猝死综合征（sudden unexplained death syndrome，SUDS）。,1986年西班牙的医学家Pedro Brugada 和Josep Brugada两兄弟观察到一位波兰的3 岁男孩反复发作晕厥和猝死，多次被其父亲成功复苏。该患者无器质性心脏病，心电图呈右束支阻滞图形，伴V1 V3导联ST 段抬高，晕厥发作记录到心电图为室颤。其姐姐有同样的临床表现，2 岁时发生猝死。 其后，Brugada等在1991年NASPE会

5、议上又报告了4例类似病例,至1992年类似病例积累到8例，以“右束支阻滞V1-3导联ST段抬高是无器质性心脏病患者猝死的标志”为题发表在 JACC,1992,20:1931，引起广泛关注。随后报道的病例迅速增加，1996年被命名为Brugada 综合征。,1952年出生于西班牙，早年在Annadal医院任电生理室主任，1991年转到比利时OLV医院心脏中心工作,1958年出生于西班牙，1991年起在巴塞罗那大学临床学院任心律失常病房主任,1986年，人类发现 的第一例BrS患者 波兰3岁男孩 Lech,1999年 Lech 16岁,左起: Andrea Pedro Brugada Lech,B

6、rugada综合征的临床印迹,通过上述历史回顾我们不难发现Brugada综合征的一些临床印迹： 特征性的Brugada波：即心电图V 13导联ST段抬高、 伴右束支阻滞 恶性室性心律失常：多变，多形性室性心动过速 和/或心室颤动 严重的血流动力学障碍：晕厥反复发作及心脏猝死 心脏无明显器质性异常 有一定的家族遗传倾向,流行病学,Brugada综合征占所有心脏猝死者的4% 12%，占无器质性心脏病猝死的20% 60%。 Brugada综合征多数为男性，男: 女= 8: 1，多数在30 40 岁之间发病。 Brugada综合征是一种新的疾病谱，按照目前较为公认的ESC建议为标准（ 详见后文诊断标准

7、)，人群中符合Brugada综合征心电图诊断标准的发生率在0 61 / 10，000，特发性室颤患者中达8% 21%。 Brugada 综合征在东南亚地区发病率较高，在泰国和老挝的某些地区，每年因Brugada 综合征导致死亡的自然人群中比例高达4 10 / 10，000，是年龄小于50 岁、无心脏病史人群中最常见的猝死原因之一。,Brugada波的形成机制,Brugada 波的形成机制,Brugada 波的发生和出现是心室复极离散度加大的结果和产物,但与QT 离散度不同,QT 离散度是不同心电图导联QT 间期值的差异,其代表不同部位心室肌的复极差和复极的离散度, 该值增大时发生恶性室性心律失

8、常的机率则高。 而Brugada 波是由面对探查电极的心内膜与心外膜之间存在显著的复极离散度而形成 正常时, 心外膜层心肌和心内膜层心肌的复极就存在一定的差异, 引起这一差异的主要原因是Ito电流(瞬间外向钾电流, Transient outward potassium current)在心外膜心肌细胞的分布占优势,在心内膜心肌细胞的分布较少。,Ito 通道属于K+通道, 形成短暂的外向钾电流(Ito), 参与动作电位复极1 相及2 相的形成,Ito 通道在0 相被激活,瞬间形成强大的钾外流,使除极后成为正值的动作电位迅速下降而形成1 相快速复极。动作电位2 相的圆顶波是Ito(K+外流）IC

9、a(Ca 2+内流),INa(Na+内流)等离子流共同形成。正常时,3 种离子流跨心肌细胞膜的进出平衡而形成2 相的平台期(ST 段), 而且心内膜与心外膜之间的2 相复极的差异度很小,结果ST 段在缓慢的2 相复极期回到等电位线。,对于Brugada 综合征患者,因遗传性因素使基因编码为SCN5A 的钠通道异常,或者该通道的功能下降,或者该通道的数量减少,使2 相期的INa减少。INa的减少, 则破坏了Ito-INa-ICa的2 相平台期的平衡,结果Ito 的外向电流比内向电流(INa,ICa)占优势,引起动作电位平台期的丧失, 从而导致心外膜下细胞动作电位的时程明显缩短40%70%。这种表

10、现集中在心外膜Ito 丰富的部位,而心内膜与之不同,因而引起了明显的复极离散度和差异,形成了J 波及ST 段的下斜型抬高,最终形成了Brugada 波。 由于右室的心外膜Ito 电流比左室心外膜的Ito电流更具优势, 因此,Brugada 波主要表现在V1V3的右胸导联,Brugada综合征的发病机制,Brugada 综合征的发病机制,目前从单细胞离子通道到组织多细胞网络的基础研究结果表明，右心室心外膜下细胞（Epi）、中间层细胞（M 细胞）和心内膜下细胞（Endo）复极1 期末的电不均一性和Brugada综合征所致的恶性心律失常关系密切 右心室Epi 细胞复极1 期末离子流平衡的外向转移是“

11、尖峰-穹隆”状动作电位图形、2 期“全或无”复极、动作电位（AP）平台不均匀丧失和2相折返的离子基础 在2 相折返基础上通过一个联律间期极短的期外收缩所诱发的VT/ VF 可能是导致Brugada 综合征患者猝死的主要病理生理机制。 因此，Brugada 综合征是典型的右心室电不均一性疾病，减少右心室复极1 期末电不均一性可能是治疗Brugada 综合征等源于右心室恶性心律失常的一个重要思路。,Brugada综合征是Na电流减少所致，这种病变存在Na通道阀门发生“通道质的变化”和“通道量的变化”两大变化。据报道，一旦Na通道除极时间延长，即可从“快速失活形式(fast-inactivation

12、)”向“迟缓失活形式(intermediate inactivation, Im)” 转换。 Brugada综合征“通道质的变化”是指通道易向Im状态转换，或是变成所谓容易维持Im状态的性质(迟缓失活的亢进)。 “通道量的变化”是指在细胞核内从DNA转录，进一步被翻译的蛋白在细胞膜上组合的过程(蛋白转输)发生障碍，通往细胞膜的通道减少。像这样蛋白转输障碍在LQT2的HERG突变离子通道方面也有报告。,Antzelevitch 等提出Brugada 综合征的细胞电生理机制可能是由于动作电位2 相折返引起的触发活动。在正常情况下，心外膜由短暂的外向电流（ Ito）引起动作电位的切迹（notch），

13、而心内膜无此种短暂的外向电流，产生一个跨壁电压梯度引起心电图上的J 波。 由于遗传突变引起钠通道电流密度下降，跨壁电压梯度增加，心外膜动作电位的切迹加重，引起ST 段抬高。如果心外膜复极先于M 细胞和心内膜，则心电图上的T 波为正向，ST 段呈马鞍型抬高（ saddleback）。 如果钠电流进一步减少，心外膜动作电位延长超过M 细胞和心内膜，切迹加重以致于跨壁电压梯度方向逆转，引起下斜型（coved-type）ST 段抬高和T 波倒置（图2）。心外膜激动的延迟也可能导致T 波倒置。在这种情况下虽然有典型的Brugada 图形，但并不引起折返。平衡电流的进一步位移导致一些部位心外膜动作电位穹隆

14、（ dome）丧失，表现为ST 段抬高更加明显。 心外膜动作电位穹隆丧失而心内膜正常则引起明显跨壁复极离散度的增加，一个室性早搏（ 简称室早）就可能产生折返性心律失常。心外膜部位动作电位穹隆丧失而其余部位心外膜正常，心外膜之间复极离散度增加。心外膜在动作电位穹隆正常与动作电位穹隆丧失之间的传导通过2相折返机制引起局部再兴奋，这就可能引起联律间期极短的室早，诱发环形折返激动（图3）。,最近Kies 等对9 例患者研究发现Brugada 综合征存在自主神经功能失调，主要表现在触突前重摄取去甲肾上腺素增多，触突间去甲肾上腺素浓度下降，而 受体密度不变，导致cAMP 浓度下降，钙内流减少触发恶性心律失

15、常。如图4 所示。这可以解释用异丙肾上腺素后Brugada 综合征患者ST 段下降，并能预防室颤风暴；以及由于迷走神经张力增高，夜间晕厥和猝死发作的原因。 另外发热、静脉使用可卡因和心率较慢时（睡眠、室早后代偿间隙的第一个窦性心律）也可以使Brugda 综合征患者ST 段进一步抬高或揭示隐匿性Brugda 综合征。其产生的细胞机制尚不清楚。,Brugada 综合征的临床特征及诊断,Brugada 综合征临床特征,心脏结构正常； 特征性右胸导联（V1 V3）ST段呈下斜型（coved type）或马鞍型（saddleback type）抬高，伴有或不伴有右束支阻滞 致命性室性快速性心律失常： 室

16、性心动过速（简称室速）或心室颤动（ 简称室颤）发作引起反复晕厥和猝死。 多数发生于青年男性， 常有晕厥或猝死家族史,Brugada综合征是以晕厥和猝死为首发表现，心脏结构“正常”，心电图有特征改变的一种无器质性心脏病的室性心律失常或称为心脏电疾病（electrical heart disease）。 一、 以晕厥和猝死为首发表现 其特点： （1）平时无症状，发作前无先兆和诱因； （2）多在夜间睡眠中发作（晚上10：00次日上午8:00）, 心电监测为阵发性室性心动过速（PVT）和室颤（VF） （3）有家族遗传倾向。Brugada报道63例中27例有猝死家族史或为猝死者的家族成员； （4）多见于

17、青中年男性，男女比为10：1。Brugada资料中第一次发生心律失常的平均年龄为3541岁。,二、心脏结构“正常” 经体检、生化检查（心肌酶谱、电解质）、X线胸片、心脏超声、放射性核素显影、心脏负荷试验、心血管造影等系统检查未见心脏结构异常。有可能应进一步做病理检查。Brugada等统计22例病理资料（17例心内膜活检，5例尸检）均未发现心脏异常。但对Brugada综合征是否特发性尚有不同看法，有学者认为Brugada综合征可能是右室发育不良性心肌病亚临床型的一种早期表现。,近几年,国内Brugada 综合征的临床与心电图报告日益增多,这是对该综合征认识提高、普及、重视的结果,也说明我国并不属

18、于该征的低发病区域。但目前存在的问题也不少,称为国内第一例Brugada 综合征的报告发表在一本国内十分权威的心血管病专业杂志上,而这例仅因为患者有Brugada 波的心电图表现及频发的室早则被冠以Brugada 综合征,显然大谬大错了。除此,还有人仍然错误地认为Brugada 波就是Brugada 综合征,因而使不少人无辜受累,使患者 惶惶然不可终日。有的人知道不能只凭心电图Brugada 波就诊断Brugada 综合征, 但是当病人拿着有Brugada 波的心电图站在其面前时,医生不知怎样进一步给患者进行诊断, 当然更谈不上建议患者如何治疗了。,诊 断,详细询问病史和家族史是诊断的关键。不

19、能解释的晕厥、晕厥前症状、快速心悸病史和家族性心脏猝死史是诊断的重要线索。因为50% 患者有家族史，静态心电图呈典型改变（型）即可作出诊断。但50% 病例静态心电图呈隐匿型，静态心电图不能作出诊断。诊断时最重要的是要排除冠心病、左室功能障碍和致心律失常右室心肌病（ARVC）。另外对此病的认识程度和诊断意识也具有重要的作用。, I型:J波振幅2mm，T波倒置，ST段呈穹隆形逐渐下降的抬高 II型:J波振幅2mm，T波正立或双向，ST段呈马鞍形抬高1mm III型：J波振幅2mm，T波正立，ST段呈马鞍形抬高1mm,ESC 2000 年建议的诊断标准,Brugada 综合征研究仍在进展之中，建议的

20、诊断标准是从现有可获得研究资料总结得出的，可能随研究的不断进展，需要及时更新。 第一，出现典型的下斜形（型）心电图改变，且有下列临床表现之一，并排除其他引起ECG 异常的因素，可诊断Brugada 综合征： 记录到室颤； 自行终止的多形性室速； 家族心脏猝死史（ 45 岁）； 家族成员有典型ECG 改变（coved type）； 电生理诱发室颤； 晕厥或夜间临死状的呼吸 （nocturnal Agonal respiration）。 第二，和型异常心电图者，经药物激发试验试验阳性，如有上述临床表现可诊断Brugada 综合征。,ESC 2000 年建议的诊断标准,第三，如无上述临床症状仅有特征

21、性心电图改变不能诊断为Brugada 综合征，只能称为特发性Brugada征样心电图改变（ idiopathic Brugada ECG pattern）。 第四，如果没有完全满足心电图标准（ 如型改变J点只抬高1mm），但有上述临床表现中的一项或多项，诊断应慎重。,诊断思路和标准,Brugada 综合征的诊断标准可简单归纳为1+1 /5 的诊断方式。 所谓1 是指患者有自发型或诱发性1型Brugada 波 所谓1 / 5 是指患者另需满足表3 列出的5 个条件中的一个。表3 的5 个条件中,3 个与患者本人有关,2 个与患者的家族史有关。 当满足了1+ 1 / 5 的条件时,Brugada

22、综合征则可确诊。,鉴 别 诊 断,Brugada 综合征与致心律失常右室 心肌病鉴别 Brugada 综合征与完全性右束支 传导阻滞鉴别,Brugada综合征与致心律失常右室心肌病鉴别,Brugada综合征与完全性右束支传导阻滞鉴别,Brugada波和右束支传导阻滞鉴别,Brugada波患者和正常人在横面的QRS环主体及最大向量几乎都位于左后象限，而右束支传导阻滞患者在横面的QRS环主体及最大向量多在左前或右前象限。 Brugada波和右束支传导阻滞的QRS环终末均见泪点密集，其中完全性右束支传导阻滞的QRS环终末泪点密集达6080ms,均位于右前象限，大多见手指状附加环；Brugada波的Q

23、RS环终末泪点密集约为3052ms,多位于右后象限，且130。，无附加环。 右束支传导阻滞的ST-T向量均背离终末泪点密集处，ST-T向量值多在正常范围，Brugada波的ST-T向量指向终末泪点密集处，且均0.1mv，T向量多背离终末泪点密集处。,Brugada 波的特征及影响因素,隐匿性:是指一般情况下Brugada 波不出现,应用药物激发试验后才出现 间歇性:在不同次的心电图记录中,患者该波时有时无; 多变性:在不同次的心电图记录中,该波所属的类型或同一类型的程度均显著不同。,慢频率依赖: 一般情况下,Brugada 波与其恶性心律失常 的发生均有慢频率依赖性,心率加快时Brugada

24、波变得不典型,心率变慢时Brugada 波变得更明显,Brugada 综合征患者的致命性心律失常常发生在夜间也能用其解释。但也有少数患者与上相反,心率加快或运动后Brugada 波更明显,这些患者的晕厥或猝死可能发生在白天 植物神经的影响:迷走神经兴奋时,可使心率减慢、Brugada 波更明显,并增加室速、室颤的自发和诱发。交感神经的作用与上相反 抗心律失常药物的影响:不同种类的药物对Brugada 波有不同的影响。类药物能阻断心肌细胞膜的Na+通道,因而可使Brugada 波变得明显。迷走神经兴奋剂、肾上腺素拮抗剂、受体阻滞剂、三环类抗抑郁等药也可使Brugada 波变得更明显。,多种因素可

25、明显影响Brugada 波:,Brugada综合征的临床心电图特点,心电图特征 （1） Brugada波： STV1V3抬高，伴QRS终末部尖峰状正向波，可有右束支传导阻滞（RBBB） ST段抬高的特点: 导联：主要表现在V1V3导联，可波及到V4导联；高12肋间更明显；对应导联无镜像样ST段压低； 形状：呈下垂（斜）型（伴负向T波）或马鞍型（伴正负双向T波）； 幅度：0.1mV，但可动态变化，且抬高的程度与PVTVF发生的危险度可能相关。Matsuo等曾报道1例入院时STV1V3仅轻度抬高，清晨5时上抬明显，T波下降，6min后ST段进一步上抬，且TV1倒置，并立即发生VF。Matsuo进一

26、步发现ST段抬高的程度与心动周期有关，病人房颤时长间歇的ST段抬高明显； （2）QT间期正常； （3）发作时为PVT或VF,可一过性或间歇性正常化。一组14例存活者随访期间心电图一过性正常24个月后又变为异常。甚可呈隐性，即一般情况下无ST抬高，只有用药物激发后才出现 自主神经系统和抗心律失常药物的影响：A、C类抗心律失常药（普鲁卡因胺、缓脉灵、氟卡胺），受体激动剂（去甲肾上腺素、美速胺），M受体激动剂（新斯的明，乙酰胆碱）及刺激迷走神经和受体阻滞剂可增加ST段抬高，有助一过性正常者显露异常心电图。而受体兴奋剂（异丙肾上腺素）及刺激交感神经和受体阻滞剂（酚妥拉明）可使ST段回降。药物（缓脉灵、

27、普鲁卡因胺、氟卡胺）激发试验有助可疑、间歇或隐匿者呈现ST段抬高，有助明确诊断；同时亦应注意其可能使恶性心律失常更易诱发。 QRS改变和RBBB： Brugada综合征V1V3导联QRS终末部呈尖峰状正向波可为“r波”或“J波”；可伴RBBB，但RBBB似乎不是诊断的必需条件。,Brugada综合征的心电图的特殊情况,间歇性：40%以上的患者异常心电图可暂时正常化； 多变性：指同一患者在不同时间的心电图在上述I、II 和型之间自行或在各种外界因素的影响下相互转变（ 图5）； 隐匿性：虽然携带SCN5A 基因突变，但其心电图始终正常，即使使用钠通道阻滞剂激发试验也不能显示； 非经典部位：已有下壁

28、导联异常心电图Brugada 综合征的报道。 上述特点使得仅靠心电图诊断较为困难，易造成漏诊。,如何获取型Brugada波,Brugada 综合征伴有较高的心脏猝死率，临床上提高诊断敏感性，避免漏诊尤为重要，其中最主要的问题是如何揭示不典型的或间歇性异常的病例，如何获取型Brugada波。基因诊断由于条件的限制，临床上尚不能普及应用，多数用于科研。 下列方法有助于获取型 Brugada波，增加诊断敏感性。 扩大心电图记录范围：已有报道证实在标准胸导联（V 1 3）上12肋（ 第2、3 肋间）记录心电图，可提高诊断敏感性。 利用可获得的激发试验药物：ESC推荐使用的药物，如阿义马林、氟卡尼和普鲁

29、卡因酰胺等。,药物激发试验的机制,Brugada 综合征已有钠通道功能障碍，再用类抗心律失常药物（钠通道阻滞剂），容易引起心外膜动作电位穹隆丧失、缓慢传导、右束支阻滞、ST 段抬高、自发的室早、室速和室颤。通过动作电位相的末期由内向外的平衡电流(Ito电流)移位，钠通道阻滞剂易引起右室心外膜动作电位穹隆丧失，Brugada 综合征心肌钠通道基因突变造成钠电流已减少，则进一步减少，加速钠电流的失活。早期电流的提前失活，使右室心外膜Ito 无对抗电流，与左室心外膜相比，有较密的Ito。这种较密的Ito 将引起跨壁电压梯度，表现为右胸导联ST 段抬高。,药物试验适应证,无器质性心脏病猝死生还者； 无

30、器质性心脏病原因不明晕厥者； 无器质性心脏病多形性室速者； 有Brugada 综合征、心脏猝死和反复发作不明原因晕厥家族史者； 无器质性心脏病无症状疑似Brugada综合征心电图改变者（ 至少一个右胸导联有马鞍型改变或下斜型J 点或ST 段抬高 2 mm）。 药物试验必须持续监测12 导联心电图和血压，准备好除颤器心肺复苏和生命支持系统，保证心电图电极位置正确和静脉通路通畅。,药物激发试验的方法,(1)持续的心电监护下进行,并做好心肺复苏的各 项准备 (2)患者属于药物引发房室阻滞的高危人群,或有 晕厥史的高龄患者时, 可在临时起搏的保护下进行激 发试验; (3)按表2 列出的剂量及给药速度缓

31、慢推药,出现 下列情况时立即停止给药: 出现1 型Brugada波; 出现2 型Brugada 波伴ST 段抬高2mm; QRS 波时限用药后增加30%以上; 出现室早或其他心律失常。,建议用药后要监测至心电图正常（ 氟卡尼、普鲁卡因酰胺和阿义吗林的半衰期分别为20 h、3 4 h 和数分钟）。在药物试验中可能发生严重的心律失常包括室颤，如出现应立即终止试验，立即电复律转复室速、室颤，异丙肾上腺素（1 3 g / min）治疗可使抬高的ST 段恢复正常，并能预防室颤电风暴发生。,药物试验阳性标准,基础心电图阴性，药物试验如果V 1 3 导联J 波的振幅绝对值 2 mm 者，不管 有或无右束支阻

32、滞； 基础心电图呈型和型改变，药物试 验后转变成型心电图改变者。 由型转变成型则意义不明确。,RAO30o,LAO 60o,显示电极位置。氟卡尼静脉注射后，只有心外膜单相动作电位时间延长。,药物激发试验的评价,(1)药物激发试验可使隐匿性的1 型 Brugada 波出现或更为典型 (2)药物激发试验的结果有较高的特异性和 敏感性,以缓脉灵的作用最强,其他药物 稍逊 (3)与遗传基因学检查的对照研究结果表明, 应用缓脉灵激发试验后心电图无改变者 常无基因学异常, 有改变者的遗传基因 学的分析结果均显示存在基因突变,药物激发试验的风险,药物激发试验对年轻人相对安全,对于高龄者,尤其患者原来就有房内

33、、室内传导阻滞,PR 间期延长等基础情况时,应当更加谨慎,严防出现完全性房室阻滞、电机械分离等严重情况。一旦发生这些紧急情况时,及时给予异丙肾上腺素、乳酸钠等药物对抗之。 对于已有1 型Brugada 波而无症状的患者,由于药物激发试验不能提供更多的诊断信息, 而激发试验又有引发恶性心律失常的危险, 因而不做药物激发试验。,心脏电生理检查,心脏电生理检查的结果举足轻重,十分关键。很多情况时,其是决定Brugada 综合征诊断是否成立的关键性一步。因而临床医生熟悉该心脏电生理检查十分重要。 1. 电生理检查的基本方法 1)先行常规心内电图的记录及程序刺激检查与射频消融术的标测相比, 心内记录电极

34、导管可以减少为2 支,1 支记录希氏术电图,1 支做心房或心室刺激。记录希氏束电图时,需测定AH 及HV间期,再经心房程序刺激测定心房,房室结不应期,房室结下传文氏点,窦房结功能恢复时间等。,2)心室程序刺激是电生理检查的核心部分 (1)刺激的部位: 心室刺激部位可依次选择右室心尖部,右室流出道及右室游离壁。当一个部位的电生理检查结果未达到预计要获得的结果和终点时可移至下一个刺激部位, 而室性心律失常的诱发率也会随之升高。右室心尖部与右室流出道相比,前者恶性室性心律失常的诱发率约30%, 明显低于后者70%的诱发率,而右室游离壁的诱发率更高。 (2)程序刺激的检查方法: 基础S1S1刺激需选择

35、23 个周期,例如600ms,500ms,400ms,必要时还可选择更短的周期例如350ms; 期外刺激可加发13 个期外刺激,分别为S2刺激,S2+S3刺激,S2+ S3+S4刺激等。与上相同,也是当未达到检查预计的结果和终点时,可进一步依次选择。一般认为,仅加发S2刺激, 诱发快速性室性心律失常的诱发率很低,约0%10%; 给予S2+S3刺激时,S3与S2的联律间期可从心室不应期+50ms 开始,以后以10ms 的间期逐次递减。加发S2及S3刺激后,诱发率将大大提高,约为60%85%。如果仍然未能诱发快速性室性心律失常时,可增加S4刺激。S4刺激应用后,可进一步提高诱发率,并使室颤的诱发比

36、例增加,但也增加一定比例的假阳性。发放的期外刺激的最短联律间期不应短于200ms。,心脏电生理检查的终点,诱发出持续性室速或室颤:诱发的室速绝大多数为多形性室速,很少诱发出单形性室速 能够反复多次、重复诱发出非持续性、多形性室速:非持续性室速是指每阵大于6 个周期,室速持续时间30s。诱发的非持续性室速的心室率一般应当较快,多在200300bpm。,心脏电生理检查的评价,心脏电生理检查结果阳性时,其是Brugada 综合征确诊的重要标准之一,有着重要的临床意义 心脏电生理检查中,能诱发并能达到检查终点的约为60%85%,检查结果不仅对诊断有价值, 对预后和危险分层也有重要意义。 心脏电生理检查

37、结果中,原有临床症状者的诱发率明显高于无症状者(70%:30%),男性患者高于女性患者(54%:32%),HV 间期延长者的诱发率高于HV间期正常者, 室颤的诱发率高于多形性室速(65%:35%)的诱发率 诱发多形性室速和室颤的期外刺激的联律间期一般较短, 这与器质性心脏病的电生理检查结果不同, 后者应用短联律间期诱发的快速室速或室颤可能属于非特异性反应。而Brugada 综合征患者经短联律间期诱发的快速室速及室颤, 可能就是目标心律失常。其心室不应期值也比对照组明显缩短 常规电生理检查结果阴性时,可给予药物后重复上述电生理检查 加发S4刺激能够明显提高诱发率,也能增加假阳性率。根据S4刺激结

38、果阳性而植入ICD 时, 植入后ICD 不放电的比例升高 Brugada 综合征患者心脏电生理检查的阳性结果重复性很高(80%)。,Brugada 综合征的治疗,Brugada 综合征患者的危险分层,对于Brugada 综合征患者的危险分层,不同的专家有着不同的观点和看法, 甚至分歧很大。近期Brugada 综合征专题峰会的特别报告中提出几点危险分层的意见。 1. 无症状的Brugada 综合征患者若自发出现1型Brugada 波或能引发室速和室颤时,则患者处于猝死事件的高风险中。,Brugada 综合征患者的危险分层,2. 1型Brugada 波的自发出现是另一个危险因素, 其发生心律失常事

39、件的风险是药物诱发后才出现1 型Brugada 波患者的7.7 倍 3. 确诊Brugada 综合征的患者中,男性性别是一个独立的危险因素, 其猝死的风险是女性患者的5.5 倍。 4. 心脏电生理检查诱发出持续的室性心律失常是最强的危险因素, 其发生猝死的风险是不能诱发室速、室颤患者的8 倍。,Brugada 综合征的药物治疗,药物治疗存在三种情况。 (1)禁忌应用的药物:类抗心律失常药物能够抑制钠离子内流, 使Ito 电流相对性增加, 因此对Brugada 综合征患者禁用,包括普卡胺、氟卡胺、心律平、双异丙吡胺等药。 (2)治疗无效的药物:治疗无效的药物包括胺碘酮和受体阻滞剂。,Brugad

40、a 综合征的药物治疗,(3)治疗有效的药物:Ito 电流的过强是Brugada综合征患者的根本机制。从理论上推导, 心脏选择性,特异的Ito 阻滞剂应当治疗有效,但直到目前这类药物尚未研究成功。 目前唯一能显著阻断Ito 电流的药物则是奎尼丁,奎尼丁是一个特殊的类抗心律失常药物,其兼有Na+通道阻滞作用及Ito 阻滞的作用。实验结果表明,奎尼丁可使心外膜动作电位的1 相、2 相恢复,并使升高的ST 段恢复正常,进而预防2 相折返及多形性室速、室颤的发生。奎尼丁应用时应当给予大剂量(12001500mg / d)。 除奎尼丁外,还可应用异丙肾上腺素,其可增强L型钙通道的钙内流(Ica2+ ),使

41、患者抬高的ST 段恢复正常。 另一个可以增强ICa的药物为西洛他唑,是一种磷酸二酯酶抑制剂,其增加ICa电流后,可使患者抬高的ST 段恢复正常。但这些药物治疗的循证医学资料目前尚少,其确切的疗效还待确定。,药物治疗,室性心律失常发作急性期： 室速或室颤电复律后，可用异丙肾上腺素预防室颤电风暴。异丙肾上腺素可通过激动 受体，增加钙内流，减轻复极期的内、外向离子流的失衡，可使抬高的ST 段恢复正常，并防止室性心律失常发作。 预防室性心律失常发作 奎尼丁：为a 类抗心律失常药物，同时具有阻滞钠电流和Ito 的作用。Mok 等报道1 例18 岁男性Brugada 综合征患者置入ICD 治疗发生室颤“风暴”，给予奎尼丁治疗后ST 段恢复正常，随访18 个月无室颤发作；在用药前电生理检查很容易诱发室颤，用药后不能诱发。Belhassen 等报道一回顾性研究4 例Brugada综合征患者用奎尼丁（1 000 2 000 mg / d）治疗预防室颤的诱