慢阻肺患者的规范化社区管理和随访

1、慢阻肺患者的规范化社区管理和随访,目录,1,2,3,规范化社区管理的必要性,慢阻肺规范化社区全程管理,慢阻肺的社区随访要求,国家政策逐渐重视对慢阻肺的防控与管理,4,慢阻肺进入第二批分级诊疗试点疾病,慢阻肺预防、疑诊、筛查,01,患者教育,02,稳定期治疗,03,康复治疗和长期 随访管理,04,启动双向转诊,05,目录,1,2,3,规范化社区管理的必要性,慢阻肺规范化社区全程管理,慢阻肺的社区随访要求,慢阻肺分级诊疗流程,慢阻肺高风险人群,年龄大于40岁 吸烟 粉尘接触史 反复下呼吸道感染史 持续喘憋、咳痰,肺功能筛查,确诊 治疗方案制定,定期随访,急性加重住院 并发症处理,二三级医院,社区卫

2、生服务中心,阳性,转诊,病情稳定后,慢阻肺急性加重患者,年度病情评估 治疗方案调整,慢阻肺应给予规范化的全程管理,筛查,诊断,评估,干预,识别高危人群,明确慢阻肺诊断 对于无条件行肺功能检查者，可根据重要线索拟诊,根据症状和急性加重风险进行综合评估,需为包括稳定期和急性加重期的全程管理,A,呼吸困难 慢性咳嗽 咳痰,症状,C,职业粉尘暴露史 化学物质接触史 生物燃料烟雾接触史,危险因素暴露史,B,吸烟史,如何筛查慢阻肺高危人群？,高于40岁的上述三类人群建议每年进行一次肺通气功能检测。,慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案 ,慢阻肺社区慢病管理流程框架,慢阻肺诊断标准和评估流程,过去一年,综合

3、评估为慢阻肺个体化治疗基础,GOLD 2017,慢阻肺个体评估标准,CAT评分,mMRC评分,GOLD 2017,1,慢阻肺稳定期的管理策略应主要基于个体症状评估和未来的急性加重风险。,3,主要治疗目标是缓解症状和降低未来急性加重的发生风险。,2,积极倡导全民戒烟。,4,慢阻肺稳定期管理不应仅限于药物治疗，应辅以适当的非药物干预。,慢阻肺稳定期应给予积极干预,GOLD 2017,慢阻肺稳定期的治疗,什么是慢阻肺急性加重？,GOLD 2017,1,慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以在基层医疗卫生机构治疗,2,病情变化，一旦初始治疗效果不佳，症状进一步加重，需及时转送二级及以上医院诊治,慢阻肺

4、急性加重基层治疗方案,慢阻肺从稳定期到急性期的全程管理, 急性加重期,雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少1可用于慢阻肺不同时期治疗,对患者协同性无要求 潮式呼吸即有效 可使用高剂量 可调整剂量 不释放CFC 可同时辅助供氧 可实现联合药物治疗 （若药物之间无配伍禁忌）,与其他吸入装置相比，雾化吸入：,*氟氯碳：(chlorofluorocarbon, CFC),健康生活方式及危险因素控制,1.戒烟 2.减少职业粉尘暴露和化学物质暴露，加强呼吸防护 3.减少生物燃料接触，使用清洁燃料，改善厨房通风 4.降低儿童时期的重度下呼吸道感染 5.合理膳食，保持营养均衡摄入 6.适量运动 7.保持心理平

5、衡,A,初次筛查疑诊慢阻肺患者 出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治,确诊,B,症状控制不满意 药物不良反应 其他不能耐受治疗 每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估,稳定期,C,呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变，发热等。 出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状。 出现口唇紫绀、外周水肿体征。 出现严重并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。 医生判断患者出现需上级医院处理的情况或疾病,急性加重期，需要改变治疗方案,慢阻肺双向转诊标准上转,初诊已明确诊断慢阻肺，制定了治疗方案和长期随访计划 慢阻肺急性加重治疗后病情稳定 慢阻肺

6、合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制,双向转诊标准下转,慢阻肺患病危险因素和影响预后的重要因素,目录,1,2,3,规范化社区管理的必要性,慢阻肺规范化社区全程管理,慢阻肺的社区随访要求,社区管理流程,首诊：建立慢阻肺健康档案,一般情况,现病史,问卷评估,建档信息,服药情况,首诊：根据慢阻肺评估分级指导随访方案,评价,检查频率,问卷评估频率,其他健康指导,随访复诊：记录检查结果、评估及决定转诊,基本信息,体征,辅助检查,问卷评估,依从性、药物不良反应、并发症,随访结果,随访复诊：记录检查结果、评估及决定转诊（续）,非药物干预方案,服药情况,慢阻肺询问,.询问项目,年度评估：每年对肺损害及并发症变化进行评估,一般情况,肺损害年度评估,其他器官损害年度评估,新发共存疾病评估,健康指导,慢阻肺从稳定期到急性期的全程管理, 稳定期长期规范治