病历分享--焦虑障碍

1、,一例焦虑障碍病例分享,银川市第一人民医院 精神心理科 申银霞,病历资料,一般资料,患者姚某，男性，54岁，个体商户。,主因“烦躁不安6月，失眠1月余”就诊。患者于6月前无明显诱因突然出现情绪不稳定，表现急躁，坐立不安，心神不宁，总感到有什么事情要发生，整日忧心忡忡。同时伴有心悸、气短，手心出汗，胃肠道不适。多次就诊于心内科、消化科及呼吸科，行心电图、心脏彩超，胃肠镜，胸部CT等检查，均未见异常。但是患者自觉症状明显，不能正常工作，感觉自己心里很着急，不知道怎么才好，有时候出去跑一大圈，也不能缓解“心疯”的感觉，因此和爱人经常因为鸡毛蒜皮的事情发生争吵。,病历资料,现病史,主因“烦躁不安，失眠

2、6月余”就诊。患者于6月前无明显诱因逐渐出现情绪不稳定，表现急躁，坐立不安，心神不宁，总感到有什么事情要发生，整日忧心忡忡。同时伴有心悸、气短，手心出汗，胃肠道不适。多次就诊于心内科、消化科及呼吸科，行心电图、心脏彩超，胃肠镜，胸部CT等检查，均未见异常。但是患者自觉症状明显，不能正常工作，感觉自己心里很着急，不知道怎么才好，有时候出去跑一大圈，也不能缓解“心疯”的感觉，因此和爱人经常因为鸡毛蒜皮的事情发生争吵。,主因“烦躁不安6月，失眠1月余”就诊。患者于6月前无明显诱因突然出现情绪不稳定，表现急躁，坐立不安，心神不宁，总感到有什么事情要发生，整日忧心忡忡。同时伴有心悸、气短，手心出汗，胃肠

3、道不适。多次就诊于心内科、消化科及呼吸科，行心电图、心脏彩超，胃肠镜，胸部CT等检查，均未见异常。但是患者自觉症状明显，不能正常工作，感觉自己心里很着急，不知道怎么才好，有时候出去跑一大圈，也不能缓解“心疯”的感觉，因此和爱人经常因为鸡毛蒜皮的事情发生争吵。,病历资料,现病史,近1月出现情绪低落，感到自己好不了了，晚上躺在床上无法入睡，莫名其妙感到紧张，感觉头脑中有很多的想法闪过，但都不具体，偶尔睡上几个小时，梦多，次日感到困乏明显，情绪更加烦躁，频繁就诊。病史中无头颅外伤史，无感染病史，无精神活性物质及成瘾性物质使用史。,患者平素性格内向、担心，遇到困难或者需要抉择的时候总是选择退缩，做事情

4、瞻前顾后。 。,病历资料,家族史：,既往史：,个人史：,患者平素性格内向、担心，遇到困难或者需要抉择的时候总是选择退缩，做事情瞻前顾后。,无特殊,否认两系三代有精神异常病史。,体格检查:未见明显异常。测血压150/90mmHg。 实验室检查：HAMA: HAMD: SCL-90:,病历资料,血压150/90mmHg， 余未见明显异常。,HAMA: 31分（严重焦虑） HAMD: 32分（轻或中度抑郁） SCL-90:焦虑T分113分，躯体化T分：68分，敌对T分71分。余未见异常。,体格检查:,实验室检查:,病历资料,精神科检查:,患者意识清，接触主动，问答切题，眉头紧锁，表情紧张，不能等待前

5、面的患者结束就诊，多次打断医生与他人谈话。坐立不安，在诊室来回踱步。语速较快，语言表达清楚，无思维联想增多、增快等。焦虑情绪明显，不停的诉说自己心里着急、紧张不安，感到有不好的事要发生，但不知道是什么事情。十分担心自己的身体状况，伴有情绪低落，自信心缺乏、生活兴趣和乐趣减退。思维暴漏流畅，未引出感觉、知觉、感知觉综合障碍；未引出思维形式、思维内容障碍。情感反应协调，自知力完整。,初步诊断,广泛性焦虑障碍,诊断依据,诊疗依据：根据ICD-10诊断标准 （1）基本特征为泛化而且持续的焦虑，不局限于任何特定的外部环境。 （2）恐慌感：为将来的事情感到烦恼，忧心忡忡。 （3）运动性紧张：肌肉紧张，无法

6、放松。 （4）自主神经功能亢进：心悸、气短、出汗及胃肠道不适。 （5）总病程6月余。 （6）功能损害明显：生活、工作等均明显受损。,鉴别诊断,1、精神分裂症 患者言语行为与平常不同，脑海中经常有大量想法，但想法都是源于自己，情感反应与内心及周围环境协调一致，结合精神科检查可鉴别。 2、躁狂发作 患者言语多，语速快。动作多，意志活动增多，睡眠需求减少。但无明显情感高涨，思维联想增多等症状，情感反应协调，可鉴别。,3、疑病症 患者频繁就医，反复检查需与疑病症鉴别。疑病症是怀疑自己得了某种病去医院进行验证，该患者不同，是寻找不适的原因，可鉴别。 4、惊恐障碍 患者有明显的焦虑表现，并不局限于任何特定

7、的情境或某一类环境，同时有心悸等表现，但惊恐障碍的患者焦虑的严重程度更加明显，常伴有濒死感和窒息感，每次发作一般仅持续数分钟，并非常害怕再次的发作；但案例中的患者缺乏上述表现，以持续的、泛化的焦虑为主，故不予考虑。,鉴别诊断,3、疑病症 疑病症的核心症状是怀疑自己得了某种病去医院进行验证，该患者频繁就医，反复检查，是寻找不适的原因，故可鉴别。 4、惊恐障碍 患者有明显的焦虑表现，伴有植物神经功能紊乱。但惊恐障碍的焦虑表现严重程度更加明显，常伴有濒死感和窒息感，每次发作一般仅持续数分钟，并非常害怕再次的发作；患者缺乏上述表现，以持续的、泛化的焦虑为主，故不予考虑。,诊疗计划,1、给予舍曲林100

8、mg po qd 治疗。 2、给予枸橼酸坦度螺酮10mg po tid 治疗。 3、给予阿普唑仑 0.4mg po bid治疗。 4、给予右佐匹克隆片 3mg po qn治疗（睡前30分钟治疗）,诊疗经过,诊疗经过,服药4月后门诊就诊时能耐心等待就诊，交谈中语速正常，焦躁情绪明显缓解。由于担心药物副反应，自行停用舍曲林、阿普唑仑治疗，服用枸橼酸坦度螺酮10mg po bid;右佐匹克隆片 3mg po qn治疗，病情基本稳定。,要点讨论,(1) 通常广泛性焦虑症患者起病前有一定的性格基础，生活中会被看做是忧心忡忡的人，遇事容易担心紧张，遇困难容易退缩难以抉择。常伴有心悸、胸闷、气短，头晕、发抖，胃肠道不适等症状。 (2) 药物治疗中起始剂量应从小剂量开始，逐渐增加，可合用苯二氮卓类药物。症状改善后，应继续巩固治疗46个月，停药需要缓慢。在药物治疗的基础上，应合并心理治疗改善患者不良认知增加服药依从性。,要点讨论,(3) 众所周知，抑郁和焦虑为一组难以分割的姐妹症状，有很多共同的神经