第九章 髋部疾病

1、.第九章 髋部疾病第一节 股骨头骨软骨炎【概述】 本病为股骨头骨骺的缺血性坏死，又名legg-galve-perthes病、扁平髋等。发病原因尚不清楚；多数认为与缺血有关，即因髋关节静脉回流障碍和骨内高压产生了股骨头骨骺的骨化和坏死，导致股骨头不同程度的畸形与髋关节活动受限，最后导致骨关节炎。病理发展可经历缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期等四个阶段。在股骨头骨骺的骨化中心出现以后（1岁以后）至融合之前（1819岁）均可发病，以310岁儿童最多见。男女比例 6:1，单侧多见。患者多主诉患侧髋部和腹股沟内侧疼痛，可以向同侧膝关节放射，运动后更加明显，休息后可以缓解，伴跛行。大腿的肌肉以及臀肌

2、出现萎缩，髋关节的活动明显受限，以外展、内旋和后伸最为明显。患者往往否认有外伤史。【诊断】1.患者主诉髋部疼痛、逐渐加重，保护性跛行步态，少数患者有膝部放射痛，对主诉膝痛的儿童，应注意检查髋关节。患肢肌肉萎缩、内收肌痉挛、髋部前方和臀部有压痛，晚期患肢略有短缩，thomas征阳性，患肢外展、后伸、内旋受限。2.x线检查 拍双髋正位片及蛙式位侧位片。x线片表现与病理过程密 切相关。如症状发生时间短，则一月内复查x线片。如有内收肌挛缩或滑膜炎应牵引数日再拍蛙式位像。缺血期骨化中心较小，密度增高，滑膜肿胀，关节间隙增宽；血供重建期骨化中心周围有新骨沉积，并逐渐发生“碎裂”，头端扁平，颈部宽粗；愈合期

3、骨骺扁平，密度略高，“碎裂”现象消失，颈部宽粗；畸形残存期股骨头呈蘑菇状，髋臼也可变形，患髋可出现半脱位，干骺端有囊性变。catterall根据x线片股骨头受累的范围，将股骨头骨软骨病分为四型：型：股骨头前部受累，但不发生塌陷，骨骺板和干骺端无病变。型：半个股骨头发生坏死，正位与蛙位片上显示坏死部分密度增高，在坏死骨的内侧和外侧有正常骨组织柱状外观。此型x线所见的骨组织柱对判断预后非常重要。精品.型：半个股骨头以上至3/4的股骨头发生坏死，股骨头外侧的骨组织柱消失，股骨头严重塌陷，骨骺板呈坏死改变，干骺端受累出现囊性变，塌陷的坏死骨块较大。此型坏死塌陷范围越大，则预后越差。型：整个股骨头均呈坏

4、死塌陷，骨骺板遭受破坏，严重者失去正常生长能力，股骨头的塑造潜力受到严重抑制。此期无论采取何种治疗方法，最终结局都很差。尽管如此只要给予适当的治疗，仍然可以减轻股骨头的畸形程度。3.同位素扫描 可早期发现股骨头坏死区呈放射性稀疏或缺损，再生期则呈放射性浓聚。比通过x线提早确定坏死的范围、显示坏死区的血管再生。【治疗】1.非手术治疗（1）观察：5岁以下患者，病变累及股骨头50%以下，仅需限制其剧烈活动。（2）休息及牵引：如关节活动受限，卧床牵引以缓解滑膜炎及肌痉挛。如有肌肉挛缩，应行松解。可给予非留体消炎镇痛药物止痛。（3）支架：用支架将股骨头控制在髋臼内，髋关节处于45外展及内旋位，至重新骨化

5、，最少需要18个月，每3个月拍一次x线片复查。2.手术治疗（1）滑膜切除术：可以改善股骨头血供。（2）骨骺钻孔减压术：可以增加骨骺的血运。（3）骨瓣、血管植人术：改善股骨头的血供，效果尚不肯定。（4）内翻内旋股骨转子下截骨术，适用于股骨头向心性差，ce角小于 20者，可以增加髋臼对股骨头的包容和改变股骨头受力点。（5）骨盆截骨术（salter或chiari）适用于股骨头骨骺全变形或有半脱 位者。第二节 股骨头骨骺滑脱【诊断】精品.1.外伤史。2.髋部疼痛，局部压痛，髋关节功能障碍，患肢呈屈曲、内收、外旋和短缩畸形。3.x线片示股骨头向上、外方移位，股骨头与股骨上端关系异常。【治疗】1.外伤性股

6、骨头骨骺分离类似成人股骨颈头下塑骨折，处理方法可行骨牵引闭合复位，多枚骨圆针固定。2.陈旧股骨头骨骺滑脱者宜行切开复位内固定或粗隆间楔形截骨术。第三节 弹响髋分为关节外弹响和关节内弹响。主要指髋关节运动时出现的能听到或感觉到的弹响声。一、关节外弹响【诊断】 较为常见，又称为弹响髋或阔筋膜紧张征。主要是由于髂胫束的后缘或臀大肌肌腱部的前缘增厚，髋关节屈曲、内收或内旋活动时上述增厚的组织滑过大粗隆的突起而产生弹响，同时可摸到和见到一条粗而紧的纤维带在大粗隆上滑过。一般不痛或只有轻度的疼痛。后期由于增厚组织的刺激，可发生粗隆部的滑囊炎。查体时发现大粗隆部振动最明显，出现滑囊炎时局部可触及一处轻压痛的

7、肿块。诊断时宜行x线片检査，排除骨关节的病变。【治疗】 轻者可以理疗、局部封闭，症状严重、条索状增厚明显者，保守治疗多无效，应行手术治疗。二、关节内弹响【诊断要点】 较少见。一种类型发生于儿童，由于股骨头在髋臼的后上方边缘轻度自发性移位，造成大腿的屈曲和内收而发生弹响，最后可变为习惯性。另一种类型见于成人，由于髂股韧带呈条索状增厚，在髋关节过伸尤其是外旋时与股骨头摩擦而产生弹响，程度不定。精品.【治疗】 第一种类型可用绷带制动，防止屈髋活动46周。第二种类型可予理疗及局部封闭。疼痛较重时，可手术松解。第四节 股骨头坏死【诊断】 因髋部骨折/脱位、减压病、放射治疗或并发于多种内外科疾病而导致股骨

8、头主要血循环障碍所致，有时坏死病因不明。可能与血管侧支循环差、导致微细损伤、劳损或不明原因的梗死、骨髓内压升髙有关。病理表现主 要为骨坏死与坏死后的修复。1.临床表现 本病多见于3050岁，男性多见，约50%病例为双侧发 病。主要症状为髋关节疼痛、功能受限和跛行。疼痛可为急性剧痛或慢性钝痛。有的局限于髋部，有的还放射到膝关节。功能受限最初较轻，以后则逐渐加重。功能受限最初因肌肉保护性痉挛所致，后期则由于关节退行性变。跛行则与疼痛和畸形有关。后期有骨关节炎表现。查体表现为髋关节功能受限，尤以外展、内旋受限明显。“4”字征阳性。2.检查（1）x线片必须采用前后位及蛙式位，蛙式位才可判断股骨头是否全

9、部坏死，因其可补充前后位因髋臼重叠而显示不清的不足。x线片改变一般迟于组织学改变约两年，而且不易区分骨坏死和骨修复。坏死常发生在股骨头的前、上节段，相当于在站立时股骨头的负重部分。在早期，关节下方可见12mm宽的透明带即所谓新月征。坏死骨多呈圆锥形，其基底向关节面，其尖端指向股骨头中心。坏死骨呈不规则疏松及致密。锥形并不经常出现，梭形或半月形也能见到。在死骨的下方为一层新骨大量生成的致密区。死骨受压后，关节面塌陷，死骨被压挤向股骨头中心。此种股骨头虽经修复和重建，但已不呈球形。软骨裂缝虽经纤维软骨修复，关节面已不光滑。后期，严重的关节退行性改变已不可避免。（2）同位素扫描：多表现为患髋出现热区

10、，如发现热区中有冷区即可确诊。（3）mri可早期显示骨坏死改变，可以分为五期：0期：患者无自觉症状，x线无表现，在mri的t 2加权像上出现精品.“双线征”，即负重区出现外围低信号环绕内圈高信号，外围的低信号为反应性增生的骨小梁，高信号为间质反应区肉芽组织充血水肿。期：股骨头不变形，关节间隙正常。在t1加权像上负重区显示线样低信号，而在t2加权像上表现为局限性高信号或“双线征”。期：股骨头不变形，关节间隙正常。在t1加权像上股骨头区有硬化缘围绕较低的新月形不均匀信号的坏死区。期：股骨头开始变形，软骨塌陷，新月体形成，关节间隙正常。在t1加权像上为带状低信号区；t2加权像上，由于关节液充填骨折线

11、呈高信号。 期：关节软骨彻底被破坏，关节间隙狭窄，伴退行性改变。3.股骨头缺血性坏死的临床分期 （1）ficat将股骨头缺血性坏死分为四期：期：骨小梁正常或轻度疏松，股骨头光滑，关节间隙无改变；期：骨小梁疏松与致密相间，关节间隙及股骨头的轮廓尚属正常；期：股骨头塌陷，死骨可游离，关节间隙尚正常；期：股骨头塌陷，关节间隙变窄，髋臼呈退行性改变。 （2）arco分期：将股骨头缺血性坏死分为0期至终末期： 0期：骨的活检结果与缺血性坏死一致，其他所有检查均正常。期：骨扫描阳性或 检查阳性，或两者均呈阳性。根据股骨头受累的位置，病变再分为内侧、中央及外侧。如股骨头受累30%。期：x线片呈现异常（股骨头斑点状表现、骨硬化、囊性变及骨质疏松）、x线片及ct片上见股骨头塌陷，骨扫描及mri检查呈阳性，髋臼无改变。根据股骨头受累的位置，病变细分为内侧、中央及外侧。如股骨头受累30%。期：新月征，根据股骨头受累位置，病变可细分为内侧、中央及外侧。新月征5%或股骨头塌陷30%，股骨头塌陷4mm。期：x线片显示股骨头变扁，关节间隙变窄和髋臼出现硬化、囊性变及边缘骨赘。期：关节完全毁损。 精品.【治疗】1.非手术疗法 病变早期，可采用非手术疗法。停用激素、戒烟酒，46个月内避免负重，以后亦应避免激烈活动和持重。理疗、