青少年常见之严重情绪障碍.ppt

1、青少年常見之嚴重情緒障礙,亞東紀念醫院 精神科 林育如 2009.10.29,青少年期,青春期: 女生 9-11歲, 男生約晚兩年 生理與性徵的成熟較認知與情感的成熟來得快 自主權與個人化 教育需求使得經濟獨立延後,神經生理學上的改變,大腦重新組織整合 大腦皮質突觸的修剪，在前額葉尤其明顯 腦區間的神經纖維連結增加，顳葉頂葉增大，尾核縮小 智力發展與大腦皮質，尤其是額葉的發展軌跡有關 假說：精神疾病的發生與青少年期的腦部重新整合及基因的易感受性相關,食慾與睡眠的改變,成長加速，新陳代謝增加，食慾變大 睡眠時間延後：晚睡晚醒 生理與社會因素 中學生所需睡眠：近十小時 台灣：小學生7.9小時，國中

2、生7.5小時，高中生 6.8 小時 美國：7.5小時 睡眠剝奪的影響：學習困難、學業成績低落、情緒、注意力不集中、容易發生意外,認知的改變,抽象思考能力增加 發展出社會觀點與較複雜的道德觀點 政治、理想主義、宗教的興趣 時間概念更為成熟 對哲學的沉思 道德迷惑與漫無目的的失望感 自我認同的混淆,對外型的認知,對外表在意，與同儕相互比較，體認到不完美之處 對“瘦”的追求，尤其是女生 病態的飲食行為：節食、催吐、使用瀉劑,情緒波動,情緒波動、憂鬱情緒、焦慮及自覺意識顯著增加 女生比男生易感到負面情緒 通常青少年會感到負面的生活事件增多，可能是確實的日常壓力增加，或本身對於事件的敏感度增加 青少年早

3、期較長因人際問題困擾，晚期則為課業壓力所困擾,嚴重情緒障礙與精神疾患,注意力不足過動症 對立反抗症 品行疾患 妥瑞氏症 憂鬱症 躁鬱症 精神分裂症 自閉症,什麼是注意力不足過動症?,就是過動兒啊 很好動、會跑來跑去、衝來衝去 爬上爬下、停不下來 像個勁量電池!,小明的故事-part I,小明從小就好動，很難安靜地坐在同一個地方，帶出去常因為四處奔跑與攀爬，總是惹來別人異樣的眼光，也不是沒有管教他，但他沒過多久就忘記了，處罰也沒有用。上小學以後，老師常說他上課不專心，常藉故離開座位，也愛找同學說話。聯絡簿總是抄不全，字體潦草，因為不喜歡寫功課，還會故意漏抄作業。每次叫他寫功課或做事情，總是藉故拖

4、延，需要三催四請，不然就草草了事，小錯不斷，鮮少注意細節。看電視與打電動是最專心的時刻，叫他常常聽而不聞。老師總是說，他其實很聰明，但是不用功，成績不理想，也很不穩定。年紀漸長後，越來越叛逆，常與父母老師頂嘴，為了逃避責任而說謊的次數越來越多，稍微唸一下就大發雷霆，甚至會東西，成績也越來越不理想,事實上，除了過動，還可能會有,上課、唸書不專心 忘東忘西，東西常找不到或忘記 拖延，唸書或做家事要三催四請，還常忘記 常恍神，做白日夢 神經很大條，粗心大意 做事虎頭蛇尾，說的比做的好聽 坐不住，好像屁股長蟲 摸東摸西(玩尺、玩筆、玩頭髮) 話多，愛插話 性急衝動，不能等 脾氣暴躁，來得快去得快,注意

5、力不足過動症,注意力不足過動症(Attention-deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD）又稱為 注意力缺陷過動症 (DSM-IV) 注意力缺損過動症 (DSM-IV) 過動症 (Hyperkinetic disorder, ICD-10) 多動症 (HD, ICD-10, China) ADHD是兒童青少年常見的一種疾病，但是研究證實這些ADHD的症狀是會持續到成人 不同的國情及文化對於ADHD的診斷、評估及治療方式可能會有差異,診斷準則：DSM-IV-TR,目前將其症狀分為兩大類： 注意力不足及過動/衝動，各包括九個症狀 DSM-IV將ADHD分為三個類

6、型： 注意力不足型 過動/衝動型 混合型 這些症狀要在7歲以前即產生，且持續6個月以上。同時，這些症狀至少在兩個以上的場所造成功能上的影響。在診斷ADHD之前，醫師至少要先排除廣泛性發展疾患、精神分裂症、或其他精神疾病。（American Psychiatric Association, 2000）,怎樣的孩子是ADHD？,注意力缺損過動/衝動 粗心犯錯坐立不安，扭來扭去 似乎沒在聽在教室離開座位 無法持續注意力 不適當地跑來跑去和攀爬 不服從命令 大聲地玩耍 組織計畫能力差隨時隨地要動 做事拖拖拉拉 話多 易掉東西 迫不及待作答 注意力分散 沒耐心及難以等待 健忘 插話或干擾別人活動 七歲以

7、前發病, 注意力缺失大於六項, 過動及衝動大於六項 於兩種以上場合發生上述症狀,醫師怎麼診斷ADHD?,資料提供者: 父母、老師、小孩本身、記錄等 不同資料提供者效應: 父母與老師 異卵雙胞胎 = 29-33% 遺傳率: 注意力不足 = 0.76-98; 過動 = 0.64-77 領養研究: 生父母 vs. 養父母有過動症 = 18% vs. 6% 家族研究: 過動症與對照組之父母有過動症的相對危險性= 2 to 8 過動症與對照組之手足有過動症的相對危險性= 1.8 to 5 週產期因素: 懷孕期暴露於感染, 煙, 酒精, 其他藥物或物質 生產與嬰兒期併發症 鉛中毒 身體因素: 頭部外傷,

8、中樞神經系統感染, 癲癇,小明的故事-part II,上了國中以後，因為功課越來越繁重，對唸書處於半放企狀態，上課的時候只做自己的事情，不然就發呆，被老師糾正不是不理不睬，就是頂回去，作業也索性不交，不然就是用抄的。在家也很少唸書，總是坐在書桌前面沒多久就說要上廁所或喝水，不然就玩弄頭髮或照鏡子。生活常規還是一團亂，房間雜亂無章，東西常常找不到。忘記自己的承諾是家常便飯，也分不清楚是故意的還是不小心的。在學校如果看同學不順眼便會直接與其爭吵，老是覺得父母與老師都在針對自己。做事還是虎頭蛇尾，不到最後關頭不會完成，以致於弄得很草率。上學常遲到，好像也覺得沒關係。父母親常常被叫到學校了解狀況，頭痛

9、極了,過動症會不會好?,小孩子不都是這樣，長大以後就會自己好起來？ 我小時候也是這樣？ 只要嚴加管教，就可以解決過動症的問題，所謂不打不成器？,Biederman, Am J Psychiatry, 2000,隨著年齡增長之緩解率,有一半的患者到青少年，甚至成年，仍然為過動症的症狀所苦,ADHD孩子會出現什麼問題？,容易同時有其他精神疾病 低自尊 人際關係不佳 學業表現低落 情緒與衝動控制不佳 好辯,易怒 親子關係不佳 被同學與學校拒絕,ADHD 與其他精神疾病,幼稚園國小中學成人 學習困難 癲癇 抽搐症 對立反抗性 /行為規範障礙 焦慮症 品行疾患 憂鬱症 尼古丁使用 物質使用 反社會性人格

10、異常,與ADHD相關的行為疾患,對立反抗症: 40-60% 頂嘴、故意唱反調、憤恨不平、故意激怒他人、很容易被激怒、覺得別人都對不起他 品行疾患: 20 % 說謊、以武器打傷他人、虐待小動物、偷竊、強盜、破壞他人財物、縱火、性騷擾、深夜不歸、翹家 物質濫用,注意力不足過動症的處置,多重治療模式,藥物 親職教育與諮商 行為管理 教育性介入治療,孩子順利的成長需要多人的合作，包括孩子本身、家長、學校老師同學與醫療人員才能達成。,ADHD的藥物治療策略,藥物治療,國內衛生署核准用以治療ADHD的藥物 (FDA approval) 是： 中樞神經興奮劑 Methylphenidate (MPH) 短效

11、型MPH（IR MPH, Ritalin 利他能） 長效型MPH（OROS MPH, Concerta 專思達） 非中樞神經興奮劑： Atomoxetine (Strattera 思銳) 其他藥物(未核准) 威博雋、降保適等,Wender (1971), Minimal Brain Dysfunction in Children,中樞神經興奮劑 (Methylphenidate),劑型: 立即釋放劑型 (Ritalin, 利他能, 10 mg) 到達血液高峰時間在1至2小時內 藥效約為3至4小時 一天服用2-3次 延長釋放劑型 (Concerta, 專思達, 18/36 mg) 藥效約為8至1

12、2小時 一天服用一次,18 mg/cap,36 mg/cap,Methylphenidate的療效,在有效治療劑量下，其療效與劑量成線性相關（特別是行為方面及認知功能），但須注意個別差異（Speuceretal,1996） 對ADHD或ADHD合併攻擊行為的治療也有療效，可明顯降低語言及身體方面的攻擊。 當ADHD合併智能不足時，可改善ADHD的主要症狀，但對於學習障礙及社交功能則無法改善。 中樞神經興奮劑不但對ADHD的核心症狀有效，對其他合併問題有效。,Methylphenidate 的副作用,副作用與劑量成正相關的關係 一般常見副作用如煩躁不安、頭痛、肚子痛、噁心、胃口減少等 如果副作用

13、持續，就應該考慮降低中樞神經興奮劑劑量，或改用其他治療ADHD藥物，或併用其他藥品來治療副作用 不自主抽搐 胃口方面 反彈作用 睡眠問題 心跳加快 生長問題,利他能使用的限制: 服藥順從性,有效性,隱私,難控制他人取得此藥, 親子衝突 利他能使用的彈性 使用專思達的優點: 不需要服用三次即可維持一天的效能 增加服藥順從性與減少藥物血液濃度變動 在家庭行為,人際互動,情緒控制,功課完成與課堂行為同等重要時,非中樞神經興奮劑 Atomoxetine,中樞神經系統選擇性抑制突觸前腎上腺素傳導 增加腎上腺素(及多巴胺)的濃度，特別是在前額葉大腦皮質的部份。 Atomoxetine在治療患有ADHD的兒

14、童、青少年及成人的效果是優於安慰劑（Michelson et al., 2001, 2002, 2003; Swensen et al., 2001） 國內研究顯示主要的副作用為胃口減少，但對血壓和心跳沒有影響，也不影響肝腎功能（Gau et al., 2007）,思銳的劑量調整,一天使用一次： 起始劑量為0.5mg/kg/day，使用7天增為1.2 mg/kg/day 最大劑量不可大於1.8mg/kg/day或100 mg (AACAP, 2007)。 針對ADHD合併焦慮症的病人在12週的治療後，使用Atomoxetine的病人之ADHD症狀及焦慮的症狀均有顯著的改善（Sumner et

15、al., 2005） atomoxetine最大的治療效果在第4-6週出現，因此建議病人應維持完整治療劑量至少數週之久，以便達到藥品的全部成效 (Michelson et al. ,2002),藥物選擇,美國兒科醫學會（American Academy of Pediatrics, 2001) 、某國際共識聲明（Kutcher et al., 2004）及德州孩童用藥計畫（Pliszka et al., 2006a）建議以中樞神經興奮劑做為ADHD治療的第一線藥物 (台灣只有MPH ) 選擇以Atomoxetine治療的情況: ADHD合併Tics 、或焦慮、或是藥物物質濫用患者 家人強烈拒絕

16、中樞神經興奮劑 需整天24小時的症狀控制,台灣健保局的規定,1.3.5. 注意力不全過動症治療藥品methylphenidate HCl緩釋劑型（如Concerta Extended Release Tablets）；atomoxetine HCl（如Strattera Hard capsules）（93/9/1、96/5/1、96/9/1） 限六歲至十八歲(含)，依DSM或ICD標準診斷為注意力不全過動症患者且對短效型methylphenidate（如Ritalin）治療之副作用無法耐受，或治療一個月以上，療效不佳者使用，並於病歷上記載使用理由。 如符合前項規定且已使用本類藥品治療半年以上，

17、而十八歲後仍需服用者，需於病歷上詳細記載以往病史及使用理由。 atomoxetine HCl限每日使用1錠。,藥物的限制,約有七成的孩子對藥物有反應 所以不是每個小孩吃藥都有效 吃藥不能改善智商與學習障礙 所以不是每個孩子吃藥成績就會突飛猛進 吃藥不能讓孩子的生活常規自己變好 所以還是要教育與注意 如果症狀不嚴重，也可以先不要吃藥,非藥物治療策略,親職諮商 認知行為治療 教育介入與補救教學,有爭議性: 認知治療與其他心理治療 飲食調整與限制,健康食品,草藥, 生理回饋,與感覺統合訓練,親職諮商的步驟,告知階段：告知父母(及孩子)過動症的特徵和原因，給予心理建設 評估階段：評估父母/手足、老師/

18、同學和患者的互動對其病情之影響程度 訓練階段：與父母及病童討論相關的社交技巧及認知行為管理之訓練 回顧：回顧達成之進展,協助孩子建立ADHD的觀念,實話實說 用正確的名詞 用一些較聽得懂的例子解釋ADHD的治療 ADHD 笨蛋、不正常、不乖 告訴孩子正向的例子 ADHD不是一個藉口 教孩子如何回答他人關於ADHD的問題,家中的行為治療,目的在教導新行為，消除不當行為，以控制衝動、養成好習慣及消除不良習慣，增加目標任務的完成度 找出特定的問題情境和事件 以標準化的量表評估孩童的基礎狀況與進步程度 增加正向並減少負向之親子互動模式 以有效的溝通方式下命令或制定規則 使用“反應-代價”的方法減少常出

19、現的問題行為 使用“隔離”的方法作為嚴重行為問題之懲罰,標準化的量表,定出特定事件的頻率或時間 例如： 每天都會忘記帶某樣東西到校 一星期只有三天忘記 吃飯需要60分鐘 吃飯需要40分鐘 東西用完物歸原位一天的次數逐漸增加 一天與兄弟姐妹爭吵的次數,有效的指令,使用簡單的句子 確定孩子聽懂指令 (可以的話請孩子覆述) 一次只交代一件事 指令要具體 對於複雜的事情，可以分段給指示 對於禁止或錯誤的行為，不要只說不可以，而要清楚指示該怎麼做,行為治療技巧,行為治療的優點及弱點,優點:短期內改善目標行為、社交技巧、甚至是課業表現。 弱點:不易維持長時間的治療效果，及不易類化至其他的生活情境中；家長間

20、不易達成一致的標準；找不到增強物 需要極大的耐心及持續力,克服注意力不足的技巧,環境設置 日常用品：放在固定位置 念書環境：單純安靜 記事本、佈告欄及便利貼的使用 協助養成檢查的習慣 協助擬定做事情的順序與策略 適當地監控協助，但要訓練孩子自己做 如果孩子真的很難專心，考慮請家教,減少衝突的方法,避免安排孩子難以配合的活動 避免過高的標準 避免與他人比較 多用正向鼓勵的話語 先安排轉移能量的活動 避免孩子安排自己或自己無聊,當孩子亂發脾氣時,隔離冷靜 找出原因 避免刺激源 教導發洩情緒的替代行為,治療的效果,ADHD核心症狀:藥物加行為治療 = 藥物治療 行為治療 其他 ADHD伴有其他的情緒

21、行為問題: 藥物加行為治療只有藥物行為治療其他,過動兒上學去,家長該如何與學校合作,與導師(輔導老師)密切溝通孩子的問題，如果可以，利用電話不經過聯絡簿 考慮就學前先知會輔導室，安排合適導師，並接受輔導老師的追蹤 與導師(輔導老師)合作制定行為約定 討論功課的負荷量與標準 了解孩子在校的人際關係並予以協助,教育資源？,常見的問題-1,小孩子本來就應該活潑好動，長大就會好 注意不足過動症是教養不當或孩子個性不好 小孩子個性就是懶散衝動，無法改變 吃藥會傷害腦神經發展及成長 吃中樞神經興奮劑像是在吸毒一樣 有吃藥功課應該就要進步 有吃藥孩子的生活常規應該會自己改善,錯過治療黃金期，就來不及了，再治

22、療也沒有用 有沒有食療的方式可以替代藥物？ 吃藥需要吃多久？要一輩子吃藥嗎？ 我沒有時間替孩子做行為治療，有沒有訓練團體？ 把孩子的狀況告訴老師，會不會被貼標籤？,常見的問題-2,妥瑞氏症,抽搐(tics)：突然發生的重複動作、姿勢或發聲，通常很像要做某個正常動作，可以是單一動作或連續動作; 預兆 動作型 發聲型 4-24 % 學齡兒童可能有過抽搐，男女比為2比1 暫時性 ( 1 年) 慢性動作型 慢性聲語型 妥瑞氏症 (千分之1到10),抽搐的進展,動作型抽搐發生：5-7 歲 通常從臉部肌肉開始 很多僅有動作型抽搐 聲語型抽搐發生：8-15 歲 極少數( 5%) 會只有單獨的發聲型抽搐 抽搐

23、的複雜度可能會逐漸增加，可能會換部位，會好好壞壞 一開始自己不知道，後來慢慢發現，並可能出現預兆感 壓力、疲累、氣溫都可能會使抽搐變得嚴重,病程,症狀通常在 8-12歲時達到頂峰，之後再慢慢緩解。 症狀的緩解可能持續到20出頭歲 1/2 2/3 的患者在20歲左右症狀會改善，約1/3 1/2 患者到成人時已無症狀,病因,遺傳： 父母有妥瑞：小孩有10-15%的機率也有妥瑞 多基因 周產期傷害 腦部：基底核與皮質-紋狀體-丘腦迴路 鏈球菌感染後的免疫反應,其他妥瑞氏患者會出現的問題,無法控制地言語和行為 衝動 分心、好動 ( 50 %) 強迫症狀 ( 40%) 侵略性 自我傷害性 睡眠異常,治療

24、,疾病衛教 支持性的環境 例如：親師溝通，上課時稍作休息離開教室， 作業、考試與報告的彈性規劃，陪伴理解，教育同儕 訓練：習慣逆轉訓練 藥物 腦部電極刺激,調適障礙,在壓力發生後三個月內出現情緒或行為症狀，症狀超過面對此壓力預期的反應，嚴重影響社交或課業功能 急性：障礙少於六個月 慢性：障礙長於六個月 可能是焦慮、憂鬱、或兩者皆有,青少年常見的壓力源,課業 家庭 人際關係 愛情,小英怎麼了？,小英原本是活潑外向的女生，升上國三之後，卻變得不愛說話，無精打采，不愛出門，連最喜歡的偶像劇也不看了。時常獨自哭泣，也變得容易激動，食欲下降，晚上都睡不好，對上學也變得排斥。問她發生什麼事，她說心情不好，

25、感覺自己很差勁，同學都好像不喜歡她，說的話好像在針對她。上課變得很不容易專心，想事情也變慢了，頭腦常常空空的，好像變笨了.尤其是晚上常會覺得很焦躁不安，覺得未來都沒有希望了，煩躁得受不了的時候，會想要傷害自己，曾經忍不住學同學拿刀片割自己的手,憂鬱症症狀,下列症狀持續超過兩星期 (幾乎每天)，造成功能上的改變： 憂鬱情緒：感到悲傷、空虛、想哭；在兒童或青少年可以是焦躁易怒的情緒 對幾乎所有的活動都失去興趣或愉悅感 顯著的體重減輕，或食欲增加或減少 失眠或嗜睡 精神活動激躁或遲緩 疲累或失去活力 感到自我無價值或過度不恰當的罪惡感 注意力無法集中或無法下決定 反覆想到死亡、自殺意念、自殺嘗試,憂

26、鬱症流行病學,進入青少年期後，憂鬱症的盛行率逐步上升。 點盛行率約 1% ；女：男= 2:1 青少年後期的累積盛行率約14-25%,憂鬱症青少年常見症狀,青少年的憂鬱症狀與成人較為接近：乏樂感、無望感、精神運動遲滯；但較少是持續性，較多為間歇性地劇烈地情緒反應 青少年可能會表現出躁動坐立不安、愛抱怨、情緒化、具攻擊性、易怒、社交畏縮、不願去配合家庭活動、對外觀較不重視、學業退步等 可能會出現與憂鬱情緒相關的幻覺,憂鬱症病程,平均病程：九個月 累積復發機率： 兩年內40%; 五年內70% 有二到四成接下來發生躁鬱症,憂鬱症與自殺,憂鬱症是青少年自殺意念及自殺行為首要病因 並非所有的自殺個案均有憂

27、鬱症 8% 憂鬱青少年自殺身亡,青少年憂鬱症的危險因子,女性，低社經地位，發病年齡早 家族病史 罹患其他精神疾病： 注意力缺失過動症 焦慮症 品行及行為問題 飲食障礙 藥物濫用 輕鬱症,憂鬱症治療,心理治療 支持性、認知行為、人際關係取向 藥物治療 血清素回收抑制劑、正腎上腺回收抑制劑 抗焦慮藥物、安眠藥 衛教，家族治療 資源整合,青少年自傷與自殺,自殺意念,蓄意自傷行為,自殺死亡,反覆或單一行為,低致死率高致死率,青少年自傷與自殺流行病學,幾乎所有自殺死亡的青少年都有某種精神疾病 (80-100%) 各種精神疾病自殺的終生機率： 情感性疾患：6-15% 酒精濫用：7-15% 精神分裂症：4-

28、10% 高自殺危險性：情感性疾患、精神分裂症、藥物成癮、人格障礙、焦慮症、創傷後壓力症候群,自殺之危險因子,父母精神疾病與自殺史 罹患精神疾病、藥物濫用 人際困難：被羞辱、貶抑、排擠、凌虐(校園暴力) 遭受長期性侵或溝通不良 性取向 人格特質：衝動、悲觀、要求完美、敏感 因應能力弱 家庭或社會資源不足,青少年自殺介入,評估自殺危險性 確立精神疾病診斷 心理社會評估 評估可用資源 治療： 治療精神疾病 個別團體家庭心理治療 整合資源，包括學校及家庭的支持,變忙碌的小強,小強一向乖巧聽話，生活規律，近一兩個星期以來，卻變得話多，較為好辯，晚上需要睡眠的時間越來越少，有越來越多計畫想做，表示自己的能

29、力不錯，可以勝任很多事情。在學校上課也容易分心，常常在上課中說話，或自顧自地離開教室，表示有別的事情要做，顯得忙碌愉悅。被阻止的時候會大發雷霆，甚至與老師同學發生口角與肢體拉扯，這是以前都沒有過的事,躁鬱症(雙極性情感疾患)症狀,曾有過躁症發作，大多數人會合併有鬱症 躁症：持續性地情緒高昂或激躁超過一星期(或需要住院)，並有下列症狀： 自我膨脹或自大 睡眠需求減少 較平常多話 意念飛馳或主觀感到思緒疾飛 易分心 目標導向的活動增加或精神運動激躁 過度參與可能導致傷害性後果的娛樂活動(例如瘋狂購物、輕率的性行為、不明智的投資),躁症青少年常見症狀,較成人容易出現精神病症狀，例如幻覺或被害妄想，有時難以與精神分裂症區分 因精神運動激躁以致出現一些破壞、鬥毆或物質濫用等行為 強迫思考哲學問題 自殺衝動 課業問題,躁鬱症流行病學,通常發生於青少年中晚期，盛行率約 1 % 男女比相當 可能合併品行疾患及焦慮疾患 (20%) 第一次發作之前可能有些壓力因素,！,躁鬱症病程,通常鬱症會先於躁症 大部分病人一生之中憂鬱症及躁症交替出現，只有10-20%的病人一生中只發