《心血管疾病的预防》PPT课件.ppt

1、心血管疾病的预防,心血管疾病的预防,我国心脑血管病的发病率 2007年欧洲心血管病预防指南 高脂血症和心血管病预防 高血压与心血管病预防 糖尿病与心血管病预防 代谢综合征和心血管病预防,心血管疾病的预防,我国心脑血管病的发病率 2007年欧洲心血管病预防指南 高脂血症和心血管病预防 高血压与心血管病预防 糖尿病与心血管病预防 代谢综合征和心血管病预防,我国心血管病危险因素调查（2002年）,高血压 1.6亿 血脂异常 1.6亿 超重 2.0亿 肥胖 0.6亿 糖尿病 0.2亿 吸烟 3.5亿,我国冠心病调查,新发心肌梗死 50 万/年 现患心肌梗死 200 万 心力衰竭 400 万,我国心脑血

2、管病患病率,（2003年卫生部资料） 慢性病患病率 123.0 高血压 26.2 脑血管病 6.6 缺血性心脏病 4.6,预防为主,全面控制心血管危险因素 降低心脑血管病的发病率,心血管疾病的预防,我国心脑血管病的发病率 2007年欧洲心血管病预防指南 高脂血症和心血管病预防 高血压与心血管病预防 糖尿病与心血管病预防 代谢综合征和心血管病预防,2007年欧洲心血管病预防指南,心血管病的发病与生活方式、可改变的生理和生化因素强烈相关（如血压、血脂、血糖等） 纠正这些危险因素可以降低心血管病的发病率和死亡率,健康人群的一般特点035140530,0 不吸烟 3 每天步行3公里或30分钟中等强度运

3、动 5 健康饮食，每天摄入多份水果和蔬菜 140 血压低于140/90mmHg 5 总胆固醇5mmol/l 3 LDL-C3mmol/l 0 没有超重和糖尿病（BMI25kg/m2,没有中心 型肥胖，血糖6mmol/l),需要优先考虑预防的高危人群,已有明确的动脉粥样硬化性心脏病（二级预防）； 虽然没有心血管病，但有以下高危情况（一级预防）： -有多个危险因素，总体心血管危险增加（心血管死亡危 险10年5%)； -2型或1型糖尿病，伴微量蛋白尿； -个别危险因素异常增高（尤其与终末器官损害相关联时） 早发动脉粥样硬化性心血管病患者，或极高危人群的近亲亲属（一级预防）,心血管病预防的目标,帮助心

4、血管病低危者终生维持低危状态 帮助总体心血管病危险升高的人群降低危险，达到健康人群拥有的特点,已有明确心血管病或糖尿病者 的预防控制目标,血压130/80mmHg TC4.5mmol/l(175mg/dl)，如果可能，最好 TC4.0mmol/l(155mg/dl) LDL-C2.6mmol/l(100mg/dl)，如果可能，最好 LDL-C2.08mmol/l(80mg/dl) FG6.0mmol/l(110mg/dl)，HbA1C6.5% 极高危者（多种危险因素、或严重危险因素控制较差、MBS、ACS等）：LDL-C1.8mmol/l(70mg/dl),心血管疾病的预防,我国心脑血管病的发

5、病率 2007年欧洲心血管病预防指南 高脂血症和心血管病预防 高血压与心血管病预防 糖尿病与心血管病预防 代谢综合征和心血管病预防,高脂血症和心血管病预防,高脂血症，特别是TC和LDL-C升高是冠心病最主要的危险因素 LDL-C升高1mmol/l，可使男性冠心病患病率增加36% 男性中，41%的冠心病可归因于LDL-C 2.6mmol/l,中国男性和女性血脂水平,（1991年-2002年） 血总胆固醇升高了 40mg/dl,不同时期高胆固醇血症患病率,高脂血症的三率(2004 年我国10省市35-74岁成人调查）,来自血脂控制的证据,降低TC和LDL-C可以大幅度降低心血管事件 试验名称 药

6、物 年份 4S 辛伐他汀 1994 二级预防 LIPID 普伐他汀 1998 二级预防 CARE 普伐他汀 1996 二级预防 HPS 辛伐他汀 2002 二级预防 WOSCOPS 普伐他汀 1996 一级预防 AFCAPS/ 洛伐他汀 1998 一级预防 TexCAPS,胆固醇试验协作组LDL-C每下降1mmol/l,主要心血管事件变化,他汀的多效性,稳定动脉粥样硬化斑块 降低炎症因子水平 抑制血小板聚集 抗动脉粥样硬化作用 延缓斑块进展 使斑块有一定程度消退,降脂达标,降脂目标是根据危险度分层和循证证据制定的 高危病人需要更严格的降脂目标 现有的降脂目标已经权衡了费-效比和获益-风险比 更

7、积极的降脂目标目前还没有循证证据,如何使LDL-C达标,首选他汀类 从小剂量或常规剂量开始，注意监测肝肾功能及CK 小剂量或常规剂量不同作用机制的降脂药联合用药（如他汀和依折麦布） 尽量避免大剂量他汀（如阿托伐他汀80mg/d，或辛伐他汀80mg/d） 注意他汀和其他药物之间的相互作用,糖尿病人的血脂异常,LDL-C可正常或升高 TG明显增高 HDL-C降低 sdLDL-C增高 （糖尿病人的血脂异常更易致动脉粥样硬化）,糖尿病人血脂异常的处理,首先使用他汀类使LDL-C达标 联合使用烟酸或非诺贝特使TG和HDL-C达标 （也可以用非HDL-C作为降脂目标，一般比LDL-C要高30mg/dl）,

8、高脂血症和冠心病的一级预防,一级预防的费-效比低于二级预防 一级预防适用于下列人群： -多项危险因素聚集，总体心血管危险增高者 -单项危险因素严重，或控制较差 -早发心血管病家族史,关于HDL-C,流行病学调查证明HDL-C是心血管病独立的危险因素 目前尚无证据证明单独升高HDL-C可以降低心血管病风险（ILLUSTRATE） 进一步的研究正在进行中,低HDL-C的治疗对策,治疗性生活方式改变（运动） 少量饮酒（不常规提倡） 药物： 烟酸类 贝特类 受体阻滞剂 CETP抑制剂,高TG的治疗对策,治疗性生活方式改变（减肥、运动、减少热量摄入、减少饱和脂肪摄入等） 药物（贝特类、烟酸类等）,心血管

9、疾病的预防,我国心脑血管病的发病率 2007年欧洲心血管病预防指南 高脂血症和心血管病预防 高血压与心血管病预防 糖尿病与心血管病预防 代谢综合征和心血管病预防,高血压,高血压本身不是一种疾病，而是医学上根据一定的界限定义的一种健康状况 高血压是指某一血压水平，超过此水平时，检查和治疗利大于弊 高血压是心血管病的独立的危险因素 控制血压可以降低脑卒中、心衰和心肌梗死的发生率,高血压的定义和分级,高血压的心血管危险分层,影响高血压预后的因素（1）,SBP和DBP的水平 脉压的水平 年龄（男性55岁，女性65岁） 吸烟 血脂异常:TC190mg/dl LDL-C130mg/dl HDL-C 男性1

10、50mg/dl,影响高血压预后的因素（2）,FG 102-125mg/dl 糖耐量异常 腹型肥胖（腰围男102cm，女88cm） 早发心血管病家族史（发病年龄：男55岁，女65岁）,影响高血压预后的因素（3）,LVH（ECG或UCG提示） 颈动脉IMT0.9mm，或出现斑块 PWV12m/s 血肌酐轻度升高（男1.3-1.5mg/dl，女1.2-1.4mg/dl） 估测的GFR60ml/min/1.73m2，或肌酐清除率60ml/min ABI0.9 微量白蛋白尿30-300mg/24h，或白蛋白-肌酐比17mg/g肌酐（男），或25mg/g肌酐（女）,影响高血压预后的因素（4）,糖尿病 明确

11、的CV或肾病： -脑血管病（缺血性卒中、脑出血、TIA） -心脏病（心梗、心绞痛、冠脉血运重建、 心衰） -肾脏病（糖尿病肾病、肾功能损害；血肌酐 男1.5mg/dl，女1.4mg/dl，尿蛋白300mg/24h） 外周动脉病 严重视网膜病变（出血、渗出、视乳头水肿）,不同测量情况定义血压“正常”的閾值,SBPmmHg DBPmmHg 诊室血压 140 90 24h血压 125-130 80 白天血压 130-135 85 夜间血压 120 70 家庭自测血压 130-135 85,高血压治疗的目标,最大程度地降低心血管病和肾脏病的长期 总体风险,高血压的改变生活方式治疗,所有高血压患者都应培

12、养良好的生活方式 改变生活方式的具体措施： （1）戒烟 （2）减轻体重并长期维持 （3）减少酒精过量摄入 （4）运动 （5）减少盐摄入（6g/d） （6）增加水果和蔬菜摄入，减少饱和脂肪摄入,降压靶目标,140/90mmHg 糖尿病和已有心血管病或肾病者 130/80mmHg 老年人可适当放宽 150/90mmHg（中国指南）,降压获益取决于,患者本身的危险度 血压控制是否达标 所用降压药降压以外的有益作用 所用降压药降压以外的不利影响,高血压治疗的共识,治疗性生活方式改变是最基础的治疗 血压控制达标是最主要的 除了控制血压外，还要控制并存的所有其它危险因素,降压药物的选择,五大类降压药（噻嗪

13、类利尿剂、CCB、ACEI、ARB和受体阻滞剂）可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗 许多情况下，某些药物作为起始治疗或联合治疗作用优于其它药物 最好选择长效药物，以达到平稳降压和增加患者的依从性,各类降压药物的适应证（1）,噻嗪类利尿剂：ISH（老年人）、HF、黑人高血压 受体阻滞剂：心绞痛、心梗后、HF、快速性心律失常、青光眼、妊娠 CCB(DHP)：ISH（老年人）、心绞痛、LVH、颈动脉/冠脉粥样硬化、妊娠、黑人高血压 CCB(NDHP):心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速,各类降压药物的适应证（2）,ACEI：HF、心梗后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、LVH、颈动脉粥样硬化、蛋白

14、尿/微量白蛋白尿、房颤、MBS ARB：HF、心梗后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、LVH、房颤、MBS、ACEI不能耐受 利尿剂（醛固酮）：HF、心梗后 襻利尿剂：终末期肾病、HF 受体阻滞剂：前列腺肥大、高脂血症,单药治疗与联合治疗策略,治疗方法选择 血压轻度升高 血压明显升高 低中度风险 极高心血管风险 常规目标血压 较低目标血压 低剂量单药 2种药低剂量连用 若未达标 单药加至足量 换用其它药 将既往联合用药 增加第三种药 低剂量 加至足量 低剂量 若未达标 2-3种药联用 足量单药治疗 足量治疗 2-3种药联合足量治疗,推荐的高血压联合治疗方案,CCB+ACEI CCB+ARB

15、CCB+受体阻滞剂 CCB+利尿剂 ACEI+利尿剂 ARB+利尿剂,为什么要联合治疗？,增加降压疗效（从而可能减少总剂量） 延长作用时间（使降压更平稳） 加强器官保护作用（心、脑、肾等） 减轻或抵消一部分副作用,心血管疾病的预防,我国心脑血管病的发病率 2007年欧洲心血管病预防指南 高脂血症和心血管病预防 高血压与心血管病预防 糖尿病与心血管病预防 代谢综合征和心血管病预防,糖尿病（1）,糖尿病是心血管病和肾脏病最重要的危险因素之一（糖尿病人心血管风险男性增加2-3倍，女性增加3-5倍） 糖尿病是冠心病的等危症 糖尿病往往与冠心病共存,糖尿病（3）,建议冠心病人常规检查FG、餐后2h血糖，

16、必要时作OGTT，以检出潜在的糖尿病和糖耐量受损的病人。 与空腹血糖相比，负荷后血糖对未来心血管病危险的预测价值更大。空腹血糖正常的受试者中，负荷后血糖升高也预示心血管危险增加。 更好地控制餐后血糖可降低心血管死亡率。,糖尿病(2)冠心病中糖尿病发病情况,糖尿病（4）,糖尿病患者应同时进行总体心血管危险因素控制（可降低大血管和微血管复合事件53%）,处理糖尿病危险因素的作用,关于糖尿病的指南建议,CAD 与 DM 主要诊断DMCAD 主要诊断CADDM 未知CAD 已知CAD 未知DM 已知DM ECG，UCG ECG，UCG OGTT，血脂，血糖 筛查肾病 运动试验 运动试验阳性 HbA1C

17、，如是MI或ACS 如HbA1C6.5% 请心脏科会诊 目标为血糖正常 糖尿病科会诊 正常 异常 正常 新诊断DM或 随访 心脏科会诊 随访 IGTMS 缺血治疗 糖尿病科会诊 非介入或介入,糖尿病的10条重要建议（1）,达到所有的治疗目标，包括血糖控制 对所有CAD和其他高危人群进行OGTT检查，以筛查DM和IGT 改善生活方式作为预防DM和CVD的基础。 给与DM和ACS患者以标准的指南治疗，必要时早期血管造影和血运重建 对于有急性疾病的DM患者，给与胰岛素为基础的治疗，以严格控制血糖,糖尿病的10条重要建议（2）,糖尿病患者血运重建时，CABG优于PCI。 PCI时使用药物洗脱支架 检查

18、有无心脏自主神经功能紊乱、心衰、心律失常、低血压、外周血管病和（微量）白蛋白尿 采用多因素疗法（严格控制血糖、血压、和血脂，给与抗血小板治疗） 心脏科医生和糖尿病科医生建立协作关系,心血管疾病的预防,我国心脑血管病的发病率 2007年欧洲心血管病预防指南 高脂血症和心血管病预防 高血压与心血管病预防 糖尿病与心血管病预防 代谢综合征和心血管病预防,代谢综合征（1）,代谢综合征是指中心型肥胖、高血压、HDL-C降低、TG升高和血糖升高等几个容易同时存在的因素的组合，可增加糖尿病和心脑血管病的危险。 （又称Reaven综合征，胰岛素抵抗综合征，X综合征）,代谢综合征（2）,美国的定义 腹型肥胖：腰

19、围男性102cm,女性88cm 血压增高130/85mmHg 糖尿病或糖耐量受损（FG6.1mmol/l) 血脂异常：TG1.7mmol/l HDL-C男性1.0mmol/l 女性1.3mmol/l,代谢综合征（3）,中国糖尿病学会的定义 肥胖或超重（BMI25kg/m2) FG6.1mmol/l，及或2hPG7.8mmol/l，及或DM 高血压（140/90mmHg） 血脂异常：TG1.7mmol/l，及或 HDL-C男性0.9mmol/l 女性1.0mmol/l,代谢综合征的病理生理基础,高血压 体力活动 微量白蛋白尿 肥胖 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感活性 遗传因素 致AS血脂异常 增龄 促凝状态 IGT 2型DM 血管 内皮功能受损,肥胖和胰岛素抵抗,肥胖者的脂肪细胞释放游离脂肪酸增