盆腔积液病历模板

1、盆腔积液病历模板篇一：盆腔炎病历 姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 入 院 记 录 姓 名： 出 生 地：交口县石口乡 性 别： 职 业： 年 龄： 入院记录： 民 族： 婚姻状况： 可靠程度： 主诉：月经不规律半年伴白带增多 现病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，间有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服乌鸡白凤丸等药，疗效不佳，1月后出现白带增多现象，并有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。今日来我院就诊，入院时，精神状态不好，睡眠不好，饮食少，大便干，小便正常。 既往史：盆腔炎病史3年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤史。 个

2、人史：生于原籍，无外地长期居住史。 记录日期： 陈 述 者：患者本人姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 结婚史：爱人体健，夫妻关系和睦。 家族史：否认家族中有遗传性病史。 体 格 检 查 体温：36.8 呼吸：20次/分 脉搏：78次/分 血压：130/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。 皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。 眼：眼结膜苍白，无充血，巩膜无黄染。 耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。 口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血

3、，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。 颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称，无畸形。 肺部 视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。 触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。 叩诊：两肺呈清音。姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。 触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。 听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。 叩诊：心界不大，心相对浊音

4、界（见下表） 锁骨中线距前正中线距离为9c. 周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。 腹部 视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：下腹附件区有压痛，肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 肛门及外生殖器未查。 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。 神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。 最后诊断 初步诊断 1、盆腔炎 1、盆腔炎 病程记录 首次病程记录 2012年 月日 患者 ，性， 岁生于原籍。主因月经不规律半年伴白带

5、增多入院。 一、本病历特点 1、主因月经不规律半年伴白带增多入院。 2查体：体温36.8 呼吸20次/分 脉搏78次/分 血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。下腹部附件区压痛。余未见明显异常。 二、初步诊断：盆腔炎姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 三、诊断依据:1、月经不规律半年伴白带增多。 2、下腹部附件区压痛 3、盆腔炎病史3年 四、诊断鉴别： 1、卵巢肿瘤 卵巢恶性肿瘤亦可表现为盆腔包块，与周围黏连。不活动，有压痛，与炎性包块易混淆。但其一般健康情况较差，病情发展迅速，疼痛为持续性，与月经周期无关。 2、子宫内膜异位症主要表现是继

6、发渐进性痛经，伴月经失调或不孕。若在于宫后壁、子宫骶骨韧带、后陷凹处有触痛性结节，即可诊断。此外，慢性盆腔炎久治无效者，应考虑有内膜异位症的可能。 3、盆腔淤血综合征表现为腰骶骨部疼痛及小腹坠痛，向下肢放射，久站及劳累后加重。检查宫颈呈紫蓝色，但子宫及附件无异常，与盆腔炎的症状与体征不符。 五、诊疗计划：1、II级护理。 2、普通饮食 3、抗炎、补液等对症支持治疗。篇二：妇科住院病历模板 住 院 记 录 婚姻：已婚 职业：无业 年龄：31岁 性别：女民族：汉族 病史陈述者：患者本人 主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。 现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及

7、经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿-巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来，

8、患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。 既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。 个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。 月经婚育史：13（2-3/28）-，G2P1，人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。 家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。 体 格 检 查 T 36.4， P70次/分， R 18次/分， BP100/70mmHg，BMI24 kg/ 发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志

9、清楚，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧

10、呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺下界分别位于双侧肩胛下角线第肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，未触及心尖搏动，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大，心律不齐，心率70次/分，第一心音强弱不等，P2<A2，各瓣膜区未闻及杂音及附加音。周围血管征阴性。腹部平坦，下腹部正中可见长约8cm疤痕，未见胃、肠型及蠕动波；腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝、脾及肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及腹部血管杂音。脊柱无畸形，棘突无压痛、叩痛，四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。关节无红肿、强直及

11、畸形，无肌肉压痛、萎缩。双下肢轻度水肿，双侧Babinski征（-）。 专 科 检 查 外阴已婚未产型，阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常。宫颈未产型，可见尾丝，宫体中位，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举痛。双附件未及。 辅 助 检 查 B超：右卵巢囊肿-巧囊？ 左卵巢内钙化区 宫内节育器 初步诊断：右卵巢附件肿物-巧囊？ 盆腔子宫内膜异位症？ 外阴阴道假丝酵母菌病 宫内节育器 剖宫产术后 首次病程日志 一、病例特点： 1、患者31岁青年女性，慢性病程。 2、主因“间断性右下腹痛2年，加重1月余”入院。患者

12、近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经及前后加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟。近1月余，患者自觉疼痛程度和频率增加，遂就诊于我院。患者平素月经时间2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。非月经期白带中有血丝，有血腥味，同房后加重。外阴瘙痒1月余，白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周。 3、既往史：9年前行剖宫产，青霉素、先锋过敏，自述对玉米须过敏。 4、专科检查：外阴已婚未产型，阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常。宫颈未产型，可见尾丝，宫体中位

13、，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举痛。双附件未及。 5、辅助检查：右卵巢囊肿-巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。 二、诊断及鉴别诊断： 1、右卵巢附件肿物-巧囊？:患者育龄女性，慢性右下腹痛2年，于月经期前后加重，B超提示：右卵巢附件肿物-巧囊？应结合术中及病理明确诊断。需与以下疾病鉴别：（1）盆腔炎性疾病：患者曾行剖宫产一次，刮宫一次，是盆腔炎性疾病的高危因素。患者下腹痛，多为持续性隐痛，活动后加重，阴道不规则流血淋漓不尽均支持该诊断，应进一步完善CRP、ESR、宫颈淋病奈瑟菌或衣原体检查，并结合术中及术后病理明确诊断。（2）盆腔淤血综合征:患者育龄妇女，慢性右下腹痛2年，于月经期前后加重，

14、近2年来月经量较前减少，有流产史，妇科检查未见明显异常，结合术中及病理明确诊断。（3）包裹性积液：患者9年前行剖宫产，慢性右下腹痛2年，不能排除术后粘连后盆腔形成包裹性积液，引发慢性疼痛。可结合腹部B超、术中及病理明确诊断。（4）晚期妇科癌肿：患者育龄期女性慢性右下腹痛2年，白带中有血丝伴异味2年，超声示：右卵巢囊肿-巧囊？左卵巢内钙化区，不能排除晚期妇科癌肿，可结合术中及病理明确诊断。 2、盆腔子宫内膜异位症？：根据该患者病史、查体及辅助检查，盆腔子宫内膜异位症是巧克力囊肿发生的主要原因，若巧囊诊断成立，盆腔子宫内膜异位症诊断基本可以确立。具体鉴别如前述。 3、外阴阴道假丝酵母菌病：外阴瘙痒

15、1月余，白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周。阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝，诊断基本明确。 4、宫内节育器：病史及超声提供，诊断明确。5、剖宫产术后：病史提供，诊断明确。(来自:www.xLtKwj.coM 小 龙 文档网:盆腔积液病历模板) 三、诊疗计划： 1、完善血、尿、便常规，凝血，生化，感筛，胸片，心电图,CA125，AFP,HCG。 2、尿妊免、CRP、ESR 3、腹腔镜探查，术中取病理。篇三：盆腔炎模板 高淳盆腔炎医院-盆腔炎是怎么引起的 高淳妇康医院 新农合定点医院 县医保定点医院 生育保险报销医院 医

16、院电话医院地址：南京高淳丹阳湖北路11号汽车站斜对面（卫生局东楼） 1、妇科手术后感染： 行人工流产术、放环或取环手术、输卵管通液术、输卵管造影术、子宫内膜息肉摘除术，或黏膜下子宫肌瘤摘除术时，如果消毒不严格或原有生殖系统慢性炎症，即有可能引起术后感染。也有的患者手术后不注意个人卫生，或术后不遵守医嘱，过早恢复性生活，同样可以使细菌上行感染，引起盆腔炎。 2、邻近器官的炎症蔓延： 最常见的是发生阑尾炎、腹膜炎时，由于它们与女性内生殖器官毗邻，炎症可以通过直接蔓延，引起女性盆腔炎症。患慢性宫颈炎时，炎症也能够通过淋巴循环，引起盆腔结缔组织炎。 3、产后或流产后感染：

17、患者产后或小产后体质虚弱，宫颈口经过扩张尚未很好地关闭，此时阴道、宫颈中存在的细菌有可能上行感染盆腔。 4、月经期不注意卫生： 月经期间子宫内膜剥脱，宫腔内血窦开放，并有凝血块存在，这是细菌滋生的良好条件。如果在月经期间不注意卫生，使用卫生标准不合格的卫生巾或卫生纸，或有性生活，就会给细菌提供逆行感染的机会，导致盆腔炎. 高淳盆腔炎治疗中心-盆腔炎是怎么回事 高淳妇康医院 新农合定点医院 县医保定点医院 生育保险报销医院 医院电话医院地址：南京高淳丹阳湖北路11号汽车站斜对面（卫生局东楼） 盆腔炎，是女性常见病、多发病，也是引起女性不孕的重要疾病，盆腔炎的病因、盆腔

18、炎的症状、盆腔炎的危害、及盆腔炎的治疗方法，以便患者能及时治疗，远离盆腔炎的困扰。 盆腔炎是怎么回事？引起盆腔炎的病因： 1)产后或流产后感染引起盆腔炎2)宫腔内手术操作后感染，使细菌上行感染，引起盆腔炎 3)经期卫生不良，使病原体侵入而引起炎症。 4)邻近器官的炎症如阑尾炎直接蔓延：引起盆腔结缔组织炎。 5)慢性盆腔炎的急性发作等。 急性盆腔炎症状：高热、寒颤、下腹剧痛、小腹胀痛、腰部酸痛、肌肉紧张，白带增多呈脓性，有臭味；有腹膜炎时出现恶心、腹胀、呕吐、腹泻等症状；有脓肿形成时，可有下腹包块症状，出现排尿困难、尿频、尿痛、腹泻、里急后重感和排便困难。 慢性盆腔炎症状：患低热、易感疲劳、失眠

19、、精神不振、周身不适、下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性生活后、月经前后加剧。月经失调，输卵管粘连阻塞时会导致不孕症。 高淳盆腔炎专科医院-盆腔炎可以通过哪些途径感染 高淳妇康医院 新农合定点医院 县医保定点医院 生育保险报销医院 医院电话医院地址：南京高淳丹阳湖北路11号汽车站斜对面（卫生局东楼） 盆腔炎可以通过以下几种途径感染： 一、经期细菌感染：女人在月经期间子宫内膜剥脱，宫腔内血窦开放，并有凝血块存在，这是细菌滋生的良好条件，如果在月经期间不注意卫生，使用卫生标准不合格的卫生巾或卫生纸，或有性生活，就会给细菌提供逆行感染的机会，导致盆腔炎的发生。 二

20、、炎症蔓延感染：最常见的是当女性发生了阑尾炎、腹膜炎时，由于它们与女性内生殖器官毗邻，炎症可以通过直接蔓延，引起女性盆腔炎症，患慢性宫颈炎时，炎症也能够通过淋巴循环，之后造成了盆腔结缔组织炎疾病。 三、术后感染：女性在进行行人工流产术、放环或取环手术、子宫内膜息肉摘除术等手术时，如果没有去正规的医院，往往会出现器械消毒不严格或原有生殖系统慢性炎症，即有可能引起术后感染，也有的患者手术后不注意个人卫生，或术后不遵守医嘱，过早恢复性生活，因此引发了盆腔炎。 四、产后感染：患者产后或小产后体质虚弱，宫颈口经过扩张尚未很好地关闭，此时阴道、宫颈中存在的细菌有可能上行感染盆腔。 高淳哪家医院治疗盆腔炎-

21、盆腔炎为什么久治不愈 高淳妇康医院 新农合定点医院 县医保定点医院 生育保险报销医院医院电话医院地址：南京高淳丹阳湖北路11号汽车站斜对面（卫生局东楼） 盆腔炎是常见的妇科疾病，盆腔炎患者在最近几年有太多的这样的病症发生，很多的女性都在因为这种事情而苦恼着，对女性的健康有着一定的影响，那么盆腔炎久治不愈是什么原因？ 盆腔炎为什么久治不愈？ 1、患有盆腔炎没有做到有效的预防：女性朋友治疗不彻底，中途有停止治疗的阶段，疗程也是比较长，很多患者不能坚持，看到症状消失后就停止了进行治疗，而且此时并没有消炎症，这样便会导致炎症的反复发作。 2、清洁卫生一定要做好，就是最常见的

22、误区经常性不注意清洁，要很好的去保护清洗阴道，使用浓度打的、长时间盆浴等，都能导致盆腔炎久治不愈。 3、不能盲目的去进行治疗：有很多患者都是觉得盆腔炎病情不是很严重，也没有必要去认真对待他，所以就随便买些相关的药就好，但是，每个患者病因的症状都是各不相同，治疗的方法当然也是不一样，这样一来不但会延误治疗时机，还可能加重病情。 高淳有治疗盆腔炎的医院吗-感染盆腔炎的病因都有哪些 高淳妇康医院 新农合定点医院 县医保定点医院 生育保险报销医院 医院电话医院地址：南京高淳丹阳湖北路11号汽车站斜对面（卫生局东楼） 感染盆腔炎的病因都有哪些？对于盆腔炎疾病，女性朋友们要引起

23、高度的重视，发现后就要尽早的进行治疗，否则会导致其他妇科疾病的发生。而说到对盆腔炎的防治，首先要从其感染的病因做起。那么，感染盆腔炎的病因都有哪些？ 感染盆腔炎的病因都有哪些？ 女性生殖系统有自然的防御的功能，一般情况下，可以抵御细菌的入侵，只有当机体的抵抗力下降，或别的原因使女性的自然防御功能遭到破坏时，才可能会导致女性盆腔炎的发生。感染盆腔炎的病因有： 1、手术感染：如果放置或者取出宫内节育环、刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查、黏膜下子宫肌瘤摘除术等。 2、炎症蔓延：最常见的是得了阑尾炎或者腹膜炎的时候，因为它们和女性内生殖器官毗邻，炎症就会通过直接蔓延，引起盆腔炎症；患

24、慢性宫颈炎的时候，炎症也可通过淋巴循环，从而就会引起盆腔结缔组织炎。 3、经期卫生不良：如果在经期不注意卫生，使用不洁的卫生巾或者护垫，经期盆浴、经期夫妻生活等都可能使病原体侵入而引起炎症。 4、产后、流产感染：分娩以后的产妇体质比较虚弱，宫颈口因有残血浊液流出，没有及时关闭，宫腔内有胎盘的剥离面，或者说分娩造成产道损伤，或有胎盘、胎膜残留等。 高淳治疗盆腔炎的费用-治疗盆腔炎需要多少钱 高淳妇康医院 新农合定点医院 县医保定点医院 生育保险报销医院 医院电话医院地址：南京高淳丹阳湖北路11号汽车站斜对面（卫生局东楼） 治疗盆腔炎需要多少钱？很多盆腔炎患者因为治疗费

25、用的问题，常常不及时治疗或者放弃治疗，其实这样做是非常不正确的。这不但对病情恢复没有帮助，更会给女性带来更严重的危害。那么治疗盆腔炎需要多少钱？ 治疗盆腔炎需要多少钱？ 1、地区影响：治疗盆腔炎需要多少钱跟各地的物价水平有一定的关系，每个地区的消费水平和物价水平都不一样，所以不同地区医院，治疗盆腔炎的费用也不尽相同。 2、个人因素：个人因素除了病情不一样之外，个人的体质不一样，治疗的疗程也会不一样，体质弱的治疗时间可能会长一些，也会影响治疗盆腔炎的费用。 3、检查费用：盆腔炎的检查一般有症状自查、妇科检查、B超检查等，所采用的检查项目不同，所需要的费用也不尽相同 4、治疗方式：随医学条件的不断

26、发展，盆腔炎的治疗方法也有很多，根据自己的实际病情，自身体质的不同，选择的方法不尽相同，盆腔炎的治疗费用也不尽相同。 高淳治疗盆腔炎哪家医院好-盆腔炎久拖不治危害是什么 高淳妇康医院 新农合定点医院 县医保定点医院 生育保险报销医院 医院电话医院地址：南京高淳丹阳湖北路11号汽车站斜对面（卫生局东楼） 盆腔炎久拖不治危害是什么？盆腔炎是妇科疾病中发病人数比较多的一种，盆腔炎由于病情较顽固，致病细菌往往可累及子宫及输卵管，因此危害极大。 盆腔炎久拖不治会造成以下几个方面的危害： 一、盆腔炎的危害还有导致宫外孕，慢性盆腔炎多为双侧输卵管炎，久而久之使输卵管粘连堵塞，管腔

27、变窄或闭锁，导致受精卵无法着床于宫腔而形成宫外孕。 二、影响夫妻生活，也是盆腔炎的危害之一，盆腔炎常常反复发作、经久不愈，给患者造成焦虑、烦躁、忧郁等不良情绪，继发性冷淡、性厌恶，影响夫妻生活，还有一个盆腔炎的危害就是损害卵巢功能。 三、长期不治盆腔炎会导致的最大危害就是导致不孕，盆腔炎的发生往往累及双侧输卵管，造成管腔粘连、甚至完全阻塞，使卵子、精子或受精卵的通行发生障碍，导致不孕。 四、如有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状，如膀胱刺激症状和直肠刺激症状，病人呈急性病容，体温高，心率快，腹胀，下腹部肌紧张、压痛及反跳痛。 高淳治疗盆腔炎最好的医院-患有盆腔炎都有哪些症状呢 高淳妇康医院 新农合定点医院 县医保定点医院 生育保险报销医院 医院电话：025