脑桥中央髓鞘溶解症

1、脑桥中央髓鞘溶解症,内容提要,临床表现与诊断,概述,脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis,CPM）是一种罕见的以脑桥基底部出现对称性脱髓鞘为病理特征的脱髓鞘疾病 以脑桥髓鞘溶解为其病理特征 ,以神经系统症状（四肢瘫和假性球麻痹）为主要临床表现 ,病因多见于慢性酒精中毒、重度营养不良及感染性疾病等 于 1959年由 Adams和 Victor首先描述,流行病学,1950 年 lampl和Yazdi第1次报道了1例酒精中毒患者表现为迅速的四肢瘫痪和假性延髓麻痹，尸解显示大部分脑桥基底部脱髓鞘损害 1959年 Adams及其同事首次提出“脑桥中央髓鞘溶解”的概

2、念 CPM确切的发病率目前尚不清楚,好发年龄为30-50 岁，也见于儿童，男性多于女性,病因与发病机制,CPM的病因和发生机制上不清楚 普遍认为是某些严重疾病导致的结果 首位病因是各种原因导致水、电解质平衡紊乱（特别是低钠血症）及快速纠正 其他病因如慢性酒精中毒、败血症、恶性肿瘤、肾功能衰竭、肝功能衰竭、严重烧伤、肝移植手术后、溃疡性结肠炎、肠梗阻、垂体瘤术后伴癫痫和尿崩、产后大出血伴垂体机能不全、持续癫痫发作后、帕金森综合征晚期，急性出血性胰腺炎和糙皮病等,病因与发病机制,病理生理机制与脑内渗透压平衡失调相关 血钠浓度降低，水顺渗透梯度进入脑细胞导致脑水肿发生，如果快速纠正慢性低钠血症，由于

3、Na+ 、 K +以及有机溶质不能尽快进入脑细胞，可能引起脑细胞急剧缺水，导致髓鞘和少突神经胶质细胞脱失 已经存在的基础疾病损害星形胶质细胞。对细胞的渗透性刺激因素，使血管内皮细胞发生渗透性损伤，导致血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放，最终都导致神经髓鞘脱失,病因与发病机制,其他因素 CPM继发于高血糖症和氮质血症，认为是血渗透压升高引起了脱髓鞘 细胞凋亡的假说 CPM 的发生与营养不良相关，其中最主要为维生素 B1、维生素 B12 缺乏 有猜测CPM 涉及免疫机制异常,病因与发病机制,脑桥易发生髓鞘溶解，可能是由于少突胶质细胞位于含较多血管的灰质附近，使得脑桥对血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放

4、特别敏感，也有极少损害涉及中脑 脑桥外溶解主要见于基底节、丘脑、大脑皮质深层和邻近白质，称为脑桥外髓鞘溶解症（extrapontine myelinolysis,EPM） 肝移植术后发生的CPM，认为其发病机制与营养不良、围手术期水电解质紊乱、应用免疫抑制药物（如环孢素）等有关,病理表现,脑桥基底部成对称性分布神经纤维，神经细胞和轴索相对完好，可见吞噬细胞及星形细胞反应，无少突胶质细胞反应和炎症现象 病灶边界清楚，小者直径仅数毫米，大者可占据脑桥基底部，被盖部也可受累，但很少波及中脑和延髓,病理图片,光镜下可见病灶内神经组织及血管周围间隙增宽，脑组织内有点状出血，神经元形态基本正常，HE染色,

5、100, 400,临床表现与诊断,CPM 临床表现分两期 潜伏期为原发病引起的全脑症状（比如低钠血症性脑病），随着治疗而改善 症状明显期为髓鞘溶解引起的神经症状,临床表现与诊断,吞咽困难、构音障碍和 脑神经功能障碍（约40 %）,意识障碍（70）,精神症状，注意力、短期记 忆力、学习能力等下降,麻痹、四肢瘫痪、 闭锁综合征（约 33）,膀胱直肠括约肌功能障 碍，自主神经功能紊乱,神经症状,癫痫发作（约 25）,病变特点：双侧对称性损害,累及颅神经 面神经：双侧周围性面瘫 展神经：双侧外展神经麻痹 舌下神经：言语障碍、咀嚼及吞咽困难 以下结构同时受累 锥体束：双侧中枢性瘫 脊髓丘脑束：双侧偏身感

6、觉减退 内侧丘系：双侧触觉、位置觉和震颤觉减退 内侧纵束：双眼眼球震颤，水平侧视不能 小脑中脚（桥臂）：双侧共济失调,鉴别诊断,桥脑梗死其形态不规则,与血管走形及分布相关, 占位效应轻, 病灶可出现不规则强化 桥脑炎一般显示桥脑肿胀、边界不清、占位效应明显,可出现条状增强 桥脑胶质瘤占位效应更明显,脑桥变形增粗及第四脑室受压,肿瘤多轻度异常对比增强,CPM的影像学特征,CT显示脑桥中央和脑桥外对称性低密度区，但多数CPM呈阴性 磁共振成像（MRI）是CPM具有确诊价值的检查方法 在急性期T1加权像为低信号，而亚急性期T2加权像为高信号，对称分布，蝙蝠翅样病灶 在CPM及EPM中，DWI在双侧脑

7、桥、中脑、胼胝体膝部显示高信号，而扩散系数值则相当低,CPM的影像学特征,MRI往往在临床表现12 周后才显示病变，在发病23周后异常信号显示最清楚 CPM病灶有三种增强表现形式: 病灶中央 显著增强; 病灶周边强化; 病灶无强化。 不同增强表现目前的解释是可能系病变处于不同时期及胶质增生等原因,头MRI,头MRI,头MRI,其他辅助检查,脑干诱发电位典型表现为波或 波间潜伏期的异常延长 18-荧光脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层成像显示脑桥病灶区早期高代谢，晚期低代谢 脑电图检查可见弥漫性低波幅慢波，无特征性 脑脊液检查蛋白及髓鞘碱性蛋白可增高,低钠血症和CPM预防,CPM和低钠血症关系密切

8、前瞻性研究认为低钠血症发生髓鞘溶解的危险因素是：高钠血症、血钠在48h内升高大于25mmol/L、低氧血症和严重肝疾病 正确处理低钠血症可以减少 CPM 的发生,低钠血症和CPM预防,低钠血症的最佳治疗方案尚未确定，有两点已得到公认： 治疗应以神经系统症状为依据，而不是以血钠的绝对值为依据 无症状且神经系统未受累的患者，无论血钠多少均不应输注高张液体 低钠血症的处理应该个体化，必须考虑其严重程度、病因和低钠发生的时间,低钠血症和CPM预防,急性低钠血症应迅速纠正，纠正速度说法不一，有每小时增加 1mmol/L、2 mmol/L或每天增加20mmol/L 慢性低钠血症纠正速度不能超过每小时0.5mmol /L，血钠升高至 125130mmol/L时停止补钠，否则导致CPM Berl建议：先迅速提高血钠浓度的10（大致相当于每小时增加血钠浓度0.50.7 mmol/L），然后缓慢纠正至完全正常 Oh等指出纠正速度不应大于每天8mmol/L,治疗与预后,尚无有效的针对性治疗办法 可能有效的治疗包括： 促甲状腺素释放激素的使用 血浆置换 单用皮质类固醇或联用血浆置换 静脉应用免疫球蛋白,治疗与预后,预