内科学_各论_疾病：小儿赖氏综合征_课件模板

1、内科学各论疾病部分 小儿赖氏综合征 内容课件模板,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,别名：,小儿Reye综合征,小儿病毒感染性脑病综合征,小儿肝巨块性脂肪变性-急性脑病综合征,小儿肝脏脂质沉着症,小儿急性进行性脑病,小儿赖氏综合症,小儿雷耶氏综合征,小儿雷耶综合征,小儿脑病伴内脏脂肪变性,小儿呕吐病。,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,身体部位：,腹部头部。,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,科室：,小儿科。,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,简介：,赖氏综合征（Reyes syndrome，RS）是急性进行性脑病，又名脑病伴内脏脂肪变性、Reye综合征、病毒感染性脑病综合征、肝巨块性脂肪变性-急性脑

2、病综合征、呕吐病、肝脏脂质沉着症等。本综合征是病因未明的一种以急性脑病和肝脏脂肪变性为主要临床特征的综合征，由澳大利亚小儿病理学,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,简介：,家Reye等于1963年首先报道。 Reye综合征是一种危重疾患，常在前驱病毒感染后出现急性颅内压增高、意识障碍和惊厥等脑病症状。常伴有严重脑水肿，并出现肝功能异常和代谢紊乱。多数病例因严重颅内压增高及脑疝致死，或遗留严重的神经系统后遗症。,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,病因：,小儿赖氏综合征原因_由什么原因引起小儿赖氏综合征 （一）发病原因 本病征病因和发病机制迄今不详，但已肯定与病毒感染和服用阿司匹林密切相关。一般认为与

3、下列因素有关，但均非惟一的原因。 1.感染 病前常见病毒感染，表现为呼吸道或消化道症状。致病原可能是流感病毒、水痘、副,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,病因：,流感、肠道病毒、E-B病毒等。 2.药物 有较多的证据（如流行病学）认为，病儿在病毒感染时服用水杨酸盐（阿司匹林）者，以后发生本病的可能性大。现已证实它对线粒体有多方面的抑制作用。近年来在英、美等国家减少或停止应用水杨酸以后，本病的发生率已有所下降。此外，抗癫痫药物丙戊酸也可,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,病因：,引起与瑞氏综合征相同的症状。 最近有报道Reye综合征通常在患流感或水痘之后发生，倘若服用阿司匹林则发病率明显增加，两者有

4、显着的相关性。美国亚特兰大流行控制中心已将与在水痘和流感时口服阿司匹林后引起的与Reye综合征同样的表现称之为“阿司匹林综合征”。美国阿司匹林制药公司和阿,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,病因：,司匹林基本会于1985年起已在阿司匹林药瓶上贴上了关于患流感或水痘儿童服用前需经医师同意的警告标签，并删去流感作为阿司匹林适应证的字样。 3.毒素 黄曲霉素、有机磷与有机氧等杀虫剂、污垢剂等污染食物或与其接触后，可出现与本病相同症状。 4.遗传代谢病 一部分患儿有家族史。,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,病因：,有些先天性代谢异常可引起瑞氏综合征的表现，有时称为瑞氏样综合征（Reye-like syn

5、drome），例如全身性肉碱缺乏症，肝脏酶的功能损害与尿毒循环中的鸟氨酸转氨甲酰酶（OTC）及氨甲酰磷酸合成酶（CPS）缺乏引起的高氨血症等。随着遗传学技术的进步，将有更多的瑞氏综合征得出遗,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,病因：,传代谢病的特异性诊断。 上述各种原因还要通过身体内在的易感性方可发病。Lassick等认为，本病征是由肿瘤坏死因子（TNF）的过度释放所引起。现知TNF系由因病毒感染、内毒素及吞噬细胞增多所激活的巨噬细胞所释放，采用非激素性抗炎症药物可使巨噬细胞释放出过高浓度的TNF。动脉实,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,病因：,验提示幼年动物对TNF显得更为敏感，由此引起一种假

6、说，即一些经阿司匹林治疗的特定年幼病儿中可使TNF释放增加从而导致Reye综合征的发生。 （二）发病机制 1.发病机制 RS的发病机制迄今未明。研究发现RS病人存在线粒体形态异常，肝脏线粒体内酶活性降低，而线粒体外酶活性保,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,病因：,持正常，血清中线粒体型GOT增加，尿中二羧酸增加，提示存在急性脂肪酸氧化紊乱。临床观察也发现RS的症状类似于伴有线粒体异常的遗传代谢疾病，而线粒体抑制剂或毒素（如柳酸盐、棘皮油等）可引起类似的临床病理改变。因此多数学者认为本病与病毒感染或其他因素诱发的线粒体损伤有关。 2.,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,病因：,病理 RS的病理改变

7、主要表现在脑和肝脏。 脑的病理改变主要是脑水肿（cerebral edema）。外观肿胀，重量增加，脑回变平，脑沟变浅、变窄。可见枕骨大孔或小脑幕切迹疝。光镜下可见神经元损伤，可能为脑水肿和脑缺血的继发性病变。电镜下可见弥漫性神经元线粒体肿胀。星形胶质细胞,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,病因：,水肿，颗粒减少，并有空泡。 肝脏外观呈浅黄至白色，提示脂肪含量增加。光镜下可见肝细胞脂肪变性。电镜检查可见线粒体肿胀和变形，线粒体嵴可消失，肝细胞浆中可见许多细小的脂肪滴。肝活体组织检查发现上述典型的线粒体改变是确定诊断重要病理依据。,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,症状及病史：,小儿赖氏综合征症状_

8、小儿赖氏综合征有什么症状 本病征的临床表现概括起来可谓“四高四低一正常”。 四高：明显的急性颅高压；肝损害发生率高；高氨血症；病死率高。 四低：低年龄组；黄疸发生率低；去大脑皮质或去大脑强直征象少；低血糖。 一正常是指脑脊液常,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,症状及病史：,规及生化检查多次正常。 1.临床表现 发病年龄以4个月到5岁期间发病较多，亦可见于任何年龄。典型RS呈“双相期”疾病特征。患儿常先有前驱期感染，如呼吸道或消化道的病毒感染症状，可伴低热、咳嗽、流涕、恶心、呕吐、腹泻等。接着出现性格的改变，但上述变化常被忽略，数天（有时此期极短,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,症状及病史：,）

9、或23周后出现急性脑病和肝功能异常。随着病情的进展，呕吐剧烈而频繁，尤以1岁以下的患儿更为突出。37天后突发高烧、频繁呕吐、惊厥和意识障碍（昏睡或昏迷）等脑病症状。重症常有呼吸节律不整等中枢性呼吸衰竭症状，危重者可出现去皮质或去大脑强直。常伴循环紊乱、低血糖或腹泻等症状。常,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,症状及病史：,伴肝脏肿大，质地韧或硬，一般不伴黄疸。 临床表现多随年龄而异，年长儿及少年发病时多频繁呕吐而少发热，婴儿期以发热，惊厥和呼吸衰竭为主要特点。呕吐可持续数天，主要是颅内压增高时脑干受刺激，2448h精神状态发生改变，出现嗜睡及谵妄，可出现去皮质强直或去脑强直。 呕吐物常为,内科学

10、疾病部分：小儿赖氏综合征,症状及病史：,咖啡色，严重者可致脱水，酸中毒或电解质紊乱的症状，若不及时处理，病情继续发展可出现意识障碍的改变如嗜睡、定向障碍、记忆力丧失，甚至激动、幻觉、谵妄、木僵状态或昏迷。轻度或中度病例可以终止于此阶段而逐渐恢复，但大部分病例的病情更为恶化，出现颅内压增高的表现（如前囟饱满，呼吸快、深，,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,症状及病史：,过度换气）及脑部的症状。开始时出现弥漫性大脑皮质功能失调，继而出现脑干功能障碍，一侧瞳孔扩大或两侧不对称，最后两侧瞳孔散大。肢体呈去大脑样强直，肌腱反射亢进，巴宾斯基征阳性。尚可有第、脑神经受损韵体征，进一步发展为四肢弛缓性瘫痪，对

11、各种刺激均无反应，肌腱反射消失，心率先加快，,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,症状及病史：,以后变慢，血压降低，呼吸变慢，最终死亡。 瑞氏综合征一般不伴有高热，神经系统局灶征和脑膜刺激征不明显。肝脏可有轻、中度肿大，但肝功能不全及黄疸均不明显。大部分病例在病程中可出现各种类型的抽搐。深度昏迷者均有胃肠道出血。晚期病例视盘水肿。亦可因心肌的传导系统受累而出现心律失常或,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,症状及病史：,心功能不全，病程中偶可合并急性肾功能不全。合并急性胰腺炎时可伴有凝血机制障碍。 各例的病情不一，轻重不等，轻症者或治疗及时者可在病的早期停止发展而逐渐恢复，严重者可在数天内甚至24h内

12、死亡。 2.分级 根据病程进展，美国国立卫生研究院（NIH）于1982年将RS分为5级，,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,症状及病史：,见表1。一般于12天内表情由级进展至级，危重者多于起病后数天内死亡，重型RS来势凶猛，发展迅速，甚至在24h内死亡。存活者于病情好转后多在23天内恢复。特别是婴儿存活病倒中，脑病后遗症可占1/32/3，一般无肝脏后遗症。,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,诊断：,小儿赖氏综合征鉴别诊断_如何诊断小儿赖氏综合征 诊断 根据以上临床特点结合有关检查和化验可以做出诊断，由于临床先出现脑症状，肝脏肿大尚不明显，一般无黄疸，故易忽略。 1.凡符合以下情况者可做诊断 （1）

13、年龄在16岁以下，尤其是婴幼儿。 （2）病前有先驱感染病,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,诊断：,史或服用水杨酸盐药物史。 （3）突然起病，有脑水肿及颅内压增高的症状，但无神经系统的定位体征，脑脊液检查除压力增高外，其他正常。 （4）血氨超过正常值1.5倍，血清转氨酶超过正常值3倍，血糖降低，凝血酶原时间延长，血清胆红素不高。 （5）肝活检对临床诊断具有重要意义。,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,诊断：,Partin在15年内2300次肝活检电镜检查的经验是本病征惟一特异性的诊断标志。主要改变有平滑内质网增殖、糖原缺失、过氧物酶体增殖及肝细胞线粒体的改变。目前要迈过电镜确诊本病征还不现定，即使

14、做了肝活检，还要有熟悉本病征电镜检查技术的病理医师，尚难做到。 2.CDC制定,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,诊断：,的诊断标准 目前临床最常用的标准为美国疾病控制中心（CDC）所制定的诊断标准。主要包括： （1）临床诊断的RS（CRS）： 急性非炎症性脑病：意识障碍，脑脊液检查除压力增高外，余均正常，除外中枢神经系统感染或组织学证实。 实验室检查：一过性肝功能异常，即转氨酶、血,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,诊断：,氨或凝血酶原测值正常值3，但要抓紧在发作时送检，否则发病后27天即恢复正常；血氨增高，急性脂肪肝。可伴有血乳酸、丙酮酸增高，凝血酶原降低，CK升高，婴幼儿常出现低血糖。 除外

15、其他疾病：除外其他类似疾病，如急性中毒、遗传代谢病、急性重型肝炎等。 如符合上述临床诊断标,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,诊断：,准而未做肝活体组织检查或尸检者称为临床诊断的RS（CRS）。 （2）确诊的RS（DRS）：如果肝活体组织检查或尸检符合RS诊断标准，则称之为确诊的RS（DRS）。 （3）除外一些疾病：RS的症状可发生于很多类似于RS的疾病。因此需鉴别除外的疾病很多，如急性中枢神经系统感染,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,诊断：,中毒性脑病、遗传代谢病等。 由于上述RS诊断标准是非特异性的，甚至光镜呈“急性脂肪肝”也无特异性，因此应尽可能行肝活体组织检查，电镜下观察肝细胞线粒体的改

16、变以确定诊断。肝活体组织检查应争取在起病后45天内进行，尸检标本不适于线粒体形态学或有关代谢的检查。 3.1988,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,诊断：,年国际Reye综合征诊断标准 1988年国际Reye综合征诊断标准制定小组提出新的诊断标准，有9条必需标准，8条支持标准，7条排除标准，如下： （1）必需标准： 出生前及围生期正常。 生后6个月（可以到18个月）精神运动发育正常。 出生时头围正常。 5,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,诊断：,个月至4岁，头生长减慢。 6个月至30个月丧失已获得的有目的的手的技能，社会交往能力下降。 语言的表达与理解能力严重受损，出现严重的精神运动发育迟滞。

17、 手的刻板动作，如绞手、搓手、拍手、拍打、咬手、洗手等，在有目的的手运动消失后出现。 14岁出现共济失调,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,诊断：,步态及躯体的失用。 直到25岁，才能做出尝试性的诊断。 （2）支持标准： 呼吸异常，清醒时间断地呼吸暂停，间断地过度换气；屏气、凝视；强迫性吐唾液、吹气。 脑电图异常，背景波变慢或阵发性慢节律；痫样放电，伴或不伴临床惊厥发作。 惊厥。 肌肉挛缩,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,诊断：,与肌肉废用和肌张力不全有关。 周围血管运动异常。 脊柱侧弯。 生长迟缓。 萎缩性小足。 （3）排除标准： 宫内发育迟缓。 内脏器官增大或其他蓄积性疾病体征。 视网膜病变

18、或视神经萎缩。 出生时小头。 围生期获得性脑损伤。,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,诊断：,存在代谢性疾病或其他的进行性神经病变。 严重的感染或头部外伤后遗症。 鉴别 本病在不同时期，临床表现差别很大，尤其是发病早期，体征较少，不典型；疾病晚期因严重的继发性挛缩而与其他疾病相似，易于造成误诊。本病征须与化脓性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎、中毒性脑病、传染病,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,诊断：,或预防接种后的脑病、颅内肿瘤、无黄疸型肝炎相鉴别。此外，尚需与婴儿维生素B1缺乏（脑型）；传染性单核细胞增多症，体内某些酶的缺乏以及全身性肉毒碱缺乏。最有鉴别诊断意义的是“婴儿捂热症”。 1.与孤独症鉴别

19、本病易与孤独症相混。 2.中枢神经系统感染 瑞氏综合征与中枢神经系,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,诊断：,统感染（病毒性脑炎、化脓性脑膜炎）的主要区别是后者脑脊液有炎症改变。 3.与病毒性肝炎的脑症状的鉴别 主要区别是病毒性肝炎的脑症状有黄疸和持续性肝功能损害。 4.急性中毒性脑病 所谓“急性中毒性脑病”是一组诊断标准不很明确的综合征，其与瑞氏综合征的共同点是常与全身性感染有,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,诊断：,关，临床表现也是惊厥和意识障碍等颅内压增高的症状，病理也有脑水肿、没有炎症。所不同的是没有线粒体病变，不伴内脏脂肪变性，如治疗及时，一般病情较瑞氏综合征为轻。 5.与Leigh病

20、及脑型婴儿脚气病相鉴别 此外尚须与Leigh病及脑型婴儿脚气病相鉴别，因二者均有类Reye综合征特点。,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,并发症：,小儿赖氏综合征并发症_小儿赖氏综合征有哪些并发症 本病是多脏器受累，临床表现多样。如肝脏肿大、肝脾功能障碍、心律失常、心功能衰竭、少尿、无尿等。晚期患者脑损害严重或导致脑疝形成，可发生呼吸功能衰竭。,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,治疗：,小儿赖氏综合征治疗方法_如何治疗小儿赖氏综合征 西医治疗 迄今对RS的治疗尚乏特效疗法，应采取综合措施，主要靠加强护理和对症处理。本病征的治疗重点是抢救脑病和肝功能衰竭，与一般降颅压、保肝治疗措施相同，但不能用尿素

21、降颅压。以病情监护以及重点是纠正代谢紊乱，维持内环境稳定,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,治疗：,控制脑水肿和降颅内压、控制惊厥、控制低血糖、凝血障碍和加强护理等对症治疗为主。补充左卡尼汀可能有一定益处。 1.纠正代谢紊乱 在一般支持疗法中，纠正营养不良、贫血和电解质紊乱。 （1）纠正低血糖：低血糖必须及时纠正，静脉补入10%20%葡萄糖，每天入量约120016,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,治疗：,00ml/m2，使血糖达200300mg/dl。当血糖达到稍高于正常水平时，可加用胰岛素以减少游离脂肪酸。于葡萄糖补液中加入胰岛素（每4克葡萄糖加1U胰岛素），因胰岛素可以抑制脂蛋白解酯酶，阻止

22、脂肪组织释放脂肪酸。 （2）维持电解质及酸碱平衡，注意防止低钙血症。 （3）,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,治疗：,应用维生素K：可预防出血和治疗低凝血酶原。 大剂量维生素B6及镁制剂治疗效果不肯定，溴隐亭及纳洛酮使部分患儿临床症状有所好转。 2.控制脑水肿、降低颅内压、维持脑的灌注压 （1）降颅内压：用渗透利尿药甘露醇静注，每次0.51.0mg/kg，开始每46小时1次。地塞,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,治疗：,米松可同时应用。血液渗透压应维持在315320mOsm/L。 （2）监测血气，保持呼吸道通畅：防止低氧血症和高碳酸血症，以避免加重脑水肿。使PaO2在1216kPa（90120

23、mmHg），PaCO2在2.674kPa（2030mmHg），pH在7.57.6。,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,治疗：,（3）维持正常血压：积极采取措施维持血压正常。以保证脑内灌注压在6.6kPa（50mmHg）以上。脑灌注压=平均动脉压-颅内压，如果脑灌注压过低，则引起脑缺氧，加重脑水肿。脑水肿时常须限制液体入量，但应适当，以免出现低血容量性低血压。 （4）其他降颅内压方法：其他降颅内压的方,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,治疗：,法亦可选择使用。如过度通气治疗，PaCO2降到4.67kPa（35mmHg）左右，使脑血管收缩，脑容积减小。同时需有脑电图监测和人工呼吸设施。 有报道左卡尼汀

24、可使患儿的某些症状得到改善，剂量100mg/（kgd），可以试用。此药比较安全，少数患儿可有腹泻，减量可缓解，另外，,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,治疗：,由于本综合征患儿便秘常见，该作用也可使便秘得以改善。 3.降低血氨 常用新鲜血液交换输血或腹膜透析治疗早期病例以降低死亡率。口服新霉素、静脉滴注精氨酸可减少胃肠道产生更多的氨或降低血氨。 4.对症处理 控制惊厥，有惊厥发作的患儿，用止痉药物如地西泮（安定）等。合并癫痫者可,内科学疾病部分：小儿赖氏综合征,治疗：,用卡马西平控制发作。给予正规的抗癫痫药物治疗，可使部分患儿惊厥得到控制。 5.护理 本病缺乏特异性治疗方法，主要为加强护理及对症治疗。注意保持气道通畅，保持适应的头高位但不可屈颈。正确记录出入量。体温