单病种质量控制指标(刘国才).ppt

1、单病种质量 控制指标,主讲人：刘国才 2009.5,急性心肌梗死质量控制指标,一、左心功能评估（killip分级） 级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率0-5%。级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺罗音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率 85-95%。,急性心肌梗死质量控

2、制指标,二、STEMI 住院后30分钟给予溶栓治疗（12小时内、年龄小于75岁、无禁忌症的），有条件的可急诊PCI。 三、低分子肝素5000，皮下注射，每日两次，7-10天（溶栓者6小时后应用）。 四、立即给阿司匹林0.3嚼服，氯比格雷0.3口服，第二天始阿司匹林0.3口服，每日一次，连用5-7天后改0.1每日一次，氯比格雷75mg每日一次，联合抗血小板一个月，然后阿司匹林0.1每日一次，长期服用，有条件的联合氯比格雷50mg长期服用一年。 五、所有AMI入院后只要无禁忌症,，即刻给乐克25-50mg每日两次，只要能耐受需长期服药，不能突然停药。,急性心肌梗死质量控制指标,六、所有AMI只要无

3、禁忌症，均需服务ACEI/ARB，并长期服用。 七、他汀类药物，不论血脂升高与否，均需服用1-3个月。 八、硝酸脂类药物，静点或口服。 九、中医药治疗如灯盏花素、银杏叶、血栓通注射液等，可适当选用。 十、出院时，一般一个月内仍需继续服用：阿司匹林加氯比格雷、ACEI/ARB、他汀类药物、 阻滞剂（五联）。 十一、为AMI提供健康教育。生活模式转变、去除危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、各种炎症等）。,急性心力衰竭质量控制指标,1.左心室功能评价（收缩性、舒张性、混合性）、AMI killip分级（1-4级）。 2.去除病因及诱因。 3.面罩吸氧，血氧饱和度95%。 4.快速利尿。速

4、尿40mg静注，重度40-100mg静注或5-40mg/h，静点。 5.收缩压不低于100mmhg的，立即给硝酸甘油静点。（降低心脏的前后负荷，扩张冠脉，目前不主张使用酚妥拉明、硝普钠），剂量根据血压递增调整，开始20g/分钟。 6.吗啡镇静3-5mg静注，必要时可重复. 7.收缩性心衰及有快速房颤的给西地兰0.4-0.6mg，缓慢静注，AMI西地兰小剂量应用。心衰伴低血压、少尿时，给以多巴胺加利尿剂。,慢性心力衰竭质量控制指标,一、实施左心室功能评估： 1.收缩性心衰（LVEFE峰、心脏大小正常） 3.心功能分级(NYHA分级) 心功能级（代偿期）：一般体力活动不引起疲劳、心悸、气短。 心功

5、能级（心衰 度）：一般体力活动如急行、上楼2-3层等引起疲劳、心悸、气短或心绞痛发作、心率增快等。 心功能级（心衰 度）：体力活动明显受限，休息时无症状，可有夜间呼吸困难。 心功能级（心衰度）：静息状态下有心悸、气短等症状，心率增快、肝大、肺部湿罗音、双下肢水肿等。,慢性心力衰竭质量控制指标,二、住院后即刻使用利尿剂，注意监测电解质尤其是血钾。 利尿剂是心衰的基本药物，利尿剂可控制体液潴留，对舒张和收缩性心衰均有效，能快速改善心力衰竭患者的症状和运动耐量。 注意不单独使用，应从小剂量开始，逐渐加量，每日减少0.5-1.0kg体重为宜，积极纠正电解质紊乱，水肿消失改维持量。 双克：开始12.5-

6、25mg，1-2次/日，维持量12.5-25mg，1/日。 速尿：开始20mg，1-2次/日，维持量20mg，1/日。目前提倡首选泮利尿剂。 慢性心衰一般不静脉用速尿。,慢性心力衰竭质量控制指标,三、住院后即刻使用ACEI/ARB及醛固酮拮抗剂。 a.ACEI能缓解心力衰竭症状，改善心室重塑，降低死亡率与再住院率，循证医学的证据奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物地位，适用于各期心衰。 卡托普利：6.25mg，3/日，靶剂量50mg，3/日。 赖诺普利：2.5-5mg，1/日，靶剂量20-40mg，1/日。 依那普利：5mg，2/日是，靶剂量10-20mg，2/日。 b.ARB血管紧张素

7、受体拮抗剂，不作首选，不能耐受ACEI可选用。 氯沙坦、坎地沙坦。 c.醛固酮拮抗剂：螺内脂（安体舒通）。 螺内脂+ACEI可使严重心衰病死率降低30%，住院率降低35%。 用法：20mg，1-2次/日。 注意： 、 度心衰应首选，要联合ACEI类、肾功能不全慎用，血肌酐266umol/L，停药，血钾5.5应停药。,慢性心力衰竭质量控制指标,四、即刻使用受体阻滞剂 受体阻滞剂主要抑制交感活性，降低心肌耗氧，抑制心室重构。美托洛尔（ 乐克）能降低心衰病人病死率34%， 受体阻滞剂可改善心衰症状，提高生活质量和运动耐量，降低心绞痛和心律失常的发生，减少住院率，延长寿命。常用药物除乐克外，有卡维地洛

8、、比索洛尔，用于以外的所有心衰患者。 乐克（控释片），12.5-25mg，1/日，耙剂量20mg，1/日. 注意：应早期应用，从小剂量开始，2-3个月效果明显，心率应控制在静息时55-60之间，避免突然停药。,慢性心力衰竭质量控制指标,五、住院期间维持使用利尿剂+ACEI/ARB+受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂，注意适应症、禁忌症、副作用。 六、以上治疗无效时属收缩障碍性心衰，加用地戈辛。 地戈辛，降低交感神经兴奋性，增加心肌收缩力，降低肾素释放，改善症状，提高生活质量及运动耐量，但不改善患者的存活率。用于已开始使用ACEI和受体阻滞剂但症状无缓解的重症患者。慎用于70岁以上或肾功能损害的患者。不用于有窦缓或AVB患者及舒张功能障碍的患者。,慢性心力衰竭质量控制指标,七、出院时继续服用利尿剂+ACEI/ARB+受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂有明示。 八、其他正性肌力药物，如西地兰、多巴酚丁胺、米力农，缺乏循证医学证据，不主张对慢性心衰使用，在终末期心衰可作为短期姑息治疗。 九、舒张功能障碍性心衰 受体阻滞剂（25-50mg每日一次）+钙离子