缺血性脑血管病支架置入治疗

1、缺血性脑血管病多支血管病变支架植入治疗的可行性探讨与分析,第三军医大学第一附属医院神经医学中心 重庆市介入脑血管病学研究所 迟路湘,超选择性动脉内靶向溶栓,典型病例：男性，56岁，以突发左侧肢体无力伴麻木6小时入院。查体左上肢肌力1级，左下肢3级，左侧偏身痛觉减退。溶栓治疗后10分钟患者左上肢肌力恢复至3级，次日左侧肢体肌力完全恢复正常，左侧偏身感觉障碍消失。,弓上和颅内、外动脉狭窄的支架成形术和临床应用正在迅速发展，为预防和干预缺血性脑血管疾病（TIA和脑梗塞）提供了一种全新的、有效的方法。,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,多处血管病变支架成形术策略,评

2、估临床表现、Willis环情况、狭窄程度，识别“罪犯病变”（crime vessel） 先处理狭窄严重侧血管 开通一侧血管后严密调控血压 如果病变发生在双侧颈动脉窦，禁忌一次手术,颈动脉窦反应,挑战：风险与效益评估,多处血管病变支架成形术风险性,多合并全身动脉粥样硬化基础 血管危险因素多 血管病变多严重，血管条件差 延长手术操作时间 一次处理可能会增加操作并发症 分次处理又增加血压调控难度，可引起成形术相关区域的高灌注或未成形术相关区域的低灌注,PTAS作用,ICA狭窄所致TIA和脑梗塞 栓塞性：支架可防止TIA发作和再次栓塞发生 动力性：支架可血运重建（revascularization）改

3、善脑灌注,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,患者易发生TIA、脑梗塞 高卒中危险性 长期低灌注 易发生血管性认知功能障碍 血管性痴呆（vascular dementia） 药物治疗差（refractory to medicine） 严重的串联病变（tandem lesion） 外科手术不能处理,多处血管病变支架成形术的必要性,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,颈内动脉支架与缺血性脑血管病当前的药物治疗,Aspirin Statins ACEI Probucol Clopidogrel, Ticolopidine,第三军医大

4、学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,PTAS（Percutaneous transluminal angioplasty and stenting）,颈动脉手术模拟演示,前循环动脉粥样硬化的好发部位,颈内动脉起始部 岩段 海绵窦段 虹吸段 大脑中动脉主干,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,缺血性脑血管病(ICVD),缺血性脑血管病占脑卒中的75-90% 1997年新发病例300万。 脑血管病连续5年为我国第二位死亡原因，其中多数为ICVD。,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,缺血性脑血管病(ICVD

5、)病因,颅内、外脑血管动脉粥样硬化是一个主要的独立危险因素。 流行病学调查发现： 75%TIA和60%脑梗塞患者中存在不同程度的颅内外脑血管动脉粥样硬化斑块和狭窄。 颈动脉导致的狭窄约占老年人口的5%，其中1-3%为重度狭窄。,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,缺血性脑血管病(ICVD)病因,美国国立神经疾病和卒中研究所的资料： 23%的脑梗死归因于颈动脉病变，并指出其中12%为腔隙性脑梗死。 颈内动脉狭窄程度是区分有无中风危险和影响预后的标志之一。,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,缺血性脑血管病(ICVD)病因,国外对

6、一组无症状未加治疗的颈内动脉狭窄患者进行5年以上超声学随访，发现中风和TIA累计发生率在狭窄超过75%的患者为60%，狭窄小于75%者仅为12.7%,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,后循环动脉粥样硬化的好发部位,椎动脉起始部 75 ostial 颈部 5 cervical 颅内 10 intracranial 基底动脉起始部 、PICA分叉处 锁骨下动脉 锁骨下盗血综合征,颈动脉支架（carotid artery stenting, CAS ）,颈动脉窦反应（carotid sinus reaction, CSR）defined as: asystole

7、3 second hypotension (systolic blood pressure) 90mmHg 我们认为：应补充窦性心动过缓 60bpm或窦性停搏、交界性逸搏,Leisch F, et al. carotid sinus reactions during carotid artery stenting: predictions, incidence and influence on clinical outcome. Catheter Cardiovasc Interv, 2003; 58(4):516-523. 迟路相，颈动脉窦综合征。起搏与心脏。1992；6（1）：50,高灌注

8、综合征的发生及处理（ hyper-perfusion syndrome ）,理论上，多支血管狭窄导致长期脑低灌注，狭窄一次解除、血运重建，易产生高灌注综合征，表现脑水肿、脑出血 处理： 严重串联病变可能发生血压控制非常重要，原则上不要超过自身基础血压 Bayliss效应：SBp 60-160mmHg, (SBp控制100-120mmHg为宜)激素：地塞米松 10mg iv.利尿剂：速尿 10-20mg iv. 前、后循环病变不易发生颈动脉支架植入，血压多表现为下降甚至还需升血压治疗，但血压也应控制 SBp 100-120mmHg,多血管病变支架植入的优势,缩短手术时间 减轻患者痛苦 降低患者医

9、疗费用 更好地、有利的开通脑血流灌注，患者临床症状得到更明显的改善,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,多血管病变支架植入的思考,临床评估非常重要“罪犯”血管与相关脑缺血“病变”区域关系 手术风险评估血管病变严重程度与手术者操作技能的关系 介入操作技能培养,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,手术操作过程并发症,血压下降 多巴胺、阿拉明 心动过缓、窦性停搏、心脏骤停 阿托品 临时心脏起搏 心脏按压,血管痉挛 罂粟碱：30 mg iv. 硝酸甘油：200g i

10、v. 尼莫通：1mg/h 10mg VD 造影剂反应 地塞米松：10mg iv.,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,多支架置入,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,病例1,患者，张某，男，58岁，临床诊断：椎基底A供血不足； DSA所见：双侧椎A开口处局限性狭窄 于两狭窄处分别置入支架,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,DSA术前所见,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,双支架置入后,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,病

11、例2,患者，代开明，男性，58岁，临床诊断为椎基底A供血不足。 DSA检查显示：双侧颈内A严重狭窄达95%以上，左侧椎A颅内段局限性狭窄，右侧椎A闭塞。 置入左颈内A支架、椎A颅内支架,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,DSA术前所见,双支架置入后,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,病例3,患者，陈某，男，74岁。脑梗塞 DSA结果：左颈内A膨大后局限性狭窄；左椎A开口局限性狭窄。 置入颈内A支架及椎A支架,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,DSA术前所见,第三军医大学西南医院，重庆市介

12、入脑血管病研究所 2004年6月16日,双支架置入后,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,病例4,患者，王某，男，58岁，脑梗塞。 DSA检查显示：右侧颈内A起始处局限性狭窄伴内膜病变，左侧锁骨下A局限性狭窄 于两处病变处置入双支架。,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,DSA术前所见,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,双支架置入后,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,病例5,患者，李某，男，67岁，TIA DSA检查所见：双侧颈内A狭窄达95%以上，左椎A

13、多处狭窄 第一次手术置入左侧椎A及右侧颈内A支架 半年后复查前次置入支架位置良好，无再狭窄，并置入左侧颈内A支架,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,第一次DSA所见,双支架置入后,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,半年后复查所见,置入左侧颈内支架前后,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,病例6,患者，蒋某，男57岁，多发性腔梗、椎基底动脉供血不足； DSA检查所见：右侧颈内动脉起始段与右侧椎动脉起始段狭窄，左侧椎动脉变细； 第一次手术于右侧颈内动脉、双侧椎动脉起始处置入三个支架； 半年后复

14、查：前次手术置入支架位置良好，无再狭窄，左侧椎动脉颅内段闭塞，右侧椎动脉颅内段局限性狭窄80%左右。,第一次DSA所见,支架置入后,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,复查见半年前置入支架,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,复查新发现,右椎A颅内段狭窄,左椎A颅内段闭塞,病例7,患者，文某，女，60岁，脑梗塞 DSA检查所见：右侧颈内A及左侧椎A局限性狭窄； 于狭窄处置入双支架,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,支架置入前后,病例8,患者，罗某，男，71岁，脑梗塞； DSA检查所见：双侧颈

15、内A狭窄达95%以上，右侧椎A开口处及中段局限性狭窄，左侧椎A先天发育变细并多处狭窄； 置入右颈内A支架。,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,DSA所见,支架置入前后,第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日,支架置入前后,支架置入前,支架置入后,龙义国，男性，67岁，临床诊断：脑梗塞。DSA检查所见：左颈内动脉起始段狭窄。右头臂干开口处狭窄。行左颈内动脉支架植入术。,术前超声示病变部位形成湍流,术前超声示病变部位有粥样硬化斑块,术后超声示病变部位血流通畅,术后超声示SMART支架贴血管壁良好,罗兴福，男性，54岁，临床诊断：短暂性脑缺血发作。DSA检查所见：左锁骨下动脉起始段狭窄。行左侧锁骨下动脉支架置入。,刘邦琼，女性，临床诊断：多发性大动脉炎，DSA所见：头臂干狭窄。行头臂干支架置入，球囊扩张。,万成贵，男性，临床诊断：脑梗