前列腺癌的放射治疗.ppt

1、1,前列腺癌的放射治疗,安徽省立医院放疗科 罗文广,A,2,前列腺癌的根治性放疗 前列腺癌根治术后放疗,A,3,前列腺癌的根治性放疗,概述 放疗技术（外照射） 照射靶区 剂量 联合内分泌治疗,A,4,A,5,Radiother Oncol. 2004 Apr;71(1):29-33.,J Clin Oncol. 2002 Aug 15;20(16):3376-85.,A,6,Wilt： 前列腺癌各治疗手段的副作用,单纯手术,单纯放疗,内分泌治疗,尿失禁 便频 性功能障碍,35% 1% 56%,12% 3% 43%,11% 3% 86%,对于局限期前列腺癌，放射治疗与根治性 前列腺切除疗效相当，

2、损伤减少,A,7,接受根治性前列腺切除术(1164例)或放疗(494例)第2、第5和第15年分别给予尿失禁发生率、勃起功能障碍(ED)发生率、排便紧迫感发生率等功能状态评估,A,8,A,9,A,10,前列腺癌的根治性放疗,概述 放疗技术（外照射） 照射靶区 剂量 联合内分泌治疗,A,11,放射治疗技术外照射,常规放疗 精确放疗： 3DCRT(三维适形放疗） IMRT（适形调强放疗） IGRT（影像引导的放射治疗） VMAT（容积旋转调强放射治疗）,A,12,步骤,体位固定及定位CT扫描 图像传输至计划系统 靶区和危及器官勾画 放疗计划制定及评估 计划验证 同机CBCT扫描，在线纠正摆位误差 实

3、施治疗,A,13,放疗靶区勾画 GTV（大体肿瘤区）:前列腺及包膜 CTV（临床靶区）: 低危 CTV 同 GTV（前列腺及包膜） 中危 CTV 为 前列腺及包膜+1 cm 精囊根部盆腔淋巴结引流区 高危 CTV 为前列腺及包膜+2 cm 精囊根部 + 盆腔淋巴结引流区，T3b 期（精囊受侵）CTV 为前列腺及包膜+ 全部精囊 + 盆腔淋巴结引流区,外照射靶区勾画, LNM%= 2/3(PSA) + (GS 6)x10,A,14, PTV（计划靶区） = CTV + 1 cm margin，,向后方向仅外放 0.5 cm以减少直肠照射, 盆腔淋巴引流区 PTV = CTV +前后0.8 1cm

4、，左右0.7 0.8cm，头尾 0.5 1cm,外照射靶区勾画,A,15,A,16,A,17,RTOG 盆腔淋巴引流区勾画指南 盆腔淋巴结包括:, ,远端髂总 S1-S3骶前 髂外 髂内 闭孔,IJROBP, 2008,A,18,A,19,剂量 (Gy),% 局 部 控 制 率,照射剂量和局部控制率曲线,Levegrun S, 2000,MSKCC,A,20,照射剂量对生存率的影响RCT,*P0.05, #为生化失败率,A,21, 盆腔淋巴引流区预防 4550Gy, 前列腺 +精囊腺剂量 7880Gy,外照射照射剂量,正常组织限量,直肠 50 Gy 50% 70 Gy 20-25%,膀胱 50

5、 Gy 50% 70 Gy 30%,股骨头 35 Gy 100% 45 Gy 60% 60 Gy 30% RTOG: 5% 50Gy,小肠 0% 52Gy; V505% 结肠 0% 55Gy; V5010%,A,22,前列腺癌的根治性放疗,概述 放疗技术（外照射） 照射靶区 剂量 联合内分泌治疗,A,23,放疗内分泌治疗,中危组 RTOG 94-08 TROG 96.01 DFCI 95-096,A,24,放疗内分泌治疗,RTOG 94-08 1979例cTlb2bN0M0，PSA20 ngml的前列腺癌患者，与单纯放疗(992例）相比，放疗联合4个月的内分泌治疗（987例）显著降低局限期中危

6、组患者l0年的疾病相关死亡率(4 vs 8，P=0.001)，同时改善总生存(62 vs 57，P=0.03)，但在低危、高危组患者中无明显受益。可能短程内分泌治疗对于低危患者是过度的，但对于高危患者则可能不足。,A,25,A,26,放疗内分泌治疗,TROG 96.01,A,27,放疗内分泌治疗,A,28,放疗内分泌治疗,高危危组 RTOG 86-10 RTOG 85-31 EORTC 22863 魁北克 L-101 Granfors等,A,29,RTOG 85-31：研究设计,Pilepich MV, et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys 200

7、5; 61(5):1285-1290.,A,30,Pilepich MV, et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005; 61(5):1285-1290.,RTOG 85-31试验结果放疗后辅助诺雷得较进展后再用显著延长总生存率10%,A,31,患者 (%),38,39,22,23,24,16,0,20,40,60,80,100,p0.0001,p0.0001,p=0.0052,单纯放疗 (n=468),放疗+诺雷得 (n=477),局部失败率,远处转移率,疾病特异性死亡率,中位随访时间 7.6年, 所有患者在基线时均为高危患者 (T3 N0

8、-1 or T1-2 N1),Pilepich MV, et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005; 61(5):1285-1290.,RTOG 85-31试验结果 诺雷得辅助放疗显著降低局部失败率 远处转移率和疾病特异性死亡率,A,32,EORTC 22863：研究设计,主要终点：临床无病生存期,Bolla M, et al. Lancet 2002; 360:103-108.,A,33,EORTC 22863 试验结果根治性放疗后辅助诺雷得显著延长无病生存率25%,Bolla M, et al. Lancet Oncol 2010; 11:

9、1066-1073.,A,34,EORTC 22863试验结果 根治性放疗后辅助诺雷得显著延长总生存率18.3%,Bolla M, et al. Lancet Oncol 2010; 11:1066-1073.,A,35,EORTC 22863试验结果 根治性放疗后辅助诺雷得显著降低前列腺癌死亡率20.1%,Bolla M, et al. Lancet Oncol 2010; 11: 1066-73.,A,36,放疗内分泌治疗,ADT持续时间 EORTC 22961 PCS-IV RTOG 92-02 RTOG 99-10,A,37,放疗内分泌治疗,A,38,放疗联合内分泌治疗策略,低危组：放

10、疗 中危组：放疗+46mADT 高危组：放疗+2436mADT,A,39,放疗联合内分泌治疗策略,A,40,放疗联合内分泌治疗策略,A,41,局限期前列腺癌依据风险程度放疗建议,低危 T1T2a PSA 10 ng/mL GS 6 3DCRT/IMRT=78 Gy,中危 T2bT2c PSA 1020 ng/mL GS 7 3DCRT/IMRT 78 Gy +新辅助及辅助内分泌治 疗 4-6个月,高危 T3T4 PSA 20 ng/mL GS 810 3DCRT/IMRT 80 Gy +新辅助及辅助内分泌治 疗2-3年，18个月？,A,42,前列腺癌的根治性放疗 前列腺癌根治术后放疗,A,43

11、,必要性 适应症 辅助放疗 挽救性放疗 放疗技术 剂量 范围,前列腺癌根治术后放疗,A,44,前列腺癌根治术后放疗,辅助性放疗(ART)是指，对前列腺癌根治术后存在局部复发高危因素的患者，在PSA复发前（PSA0.2 ng/ml），给予前列腺瘤床预防性辅助放疗以降低复发风险。 挽救性放疗(SRT),A,45,SWOG-8794, 术后放疗（n=214） vs. 术后观察（n=211）, 入组条件：至少包括pT3（侵透包膜、侵犯精囊）、切缘阳,性一项, 放疗剂量：60-64Gy, 放疗-手术间隔时间：16w 中位随访12.6年,Thompson IM, J Urol, 181;956, 2009

12、,A,46,术后观察组,无远处转移生存 （MFS）,放疗,观察,放疗,观察,总生存（OS）,P=0.016,P=0.023,结论：辅助RT可降低pT3或切缘阳性前列腺癌患者的远处 转移率，改善总生存。,A,47,Wiegel T,et al, JCO, 27:2924-2930,2009, 术后放疗（n=193）vs. 观察（n=192）, 入组条件：pT3-4N0M0, 放疗剂量：60Gy, 放疗-手术间隔中位时间：81 days, 中位随访53.7个月,ARO9602/AUO AP09-95,A,48,结论：辅助RT改善了未测出PSA的pT3前列腺癌患者的无 生化失败生存。,无生化失败生存

13、（术后未测出PSA）,放疗,观察,72%,54%,无生化失败生存（所有患者）,放疗,观察,A,49, 术后放疗（n=502）vs. 术后观察（n=503） 入组条件：至少包括pT3（包膜、精囊侵犯）、,切缘阳性一项，年龄75岁, 放疗剂量：60Gy/6w, 放疗-手术间隔中位时间：90 days 中位随访10.6年,EORTC-22911,Bolla M, The Lancet,19 October 2012,A,50,术后放疗显著改善了患者的生化无进展生存,Bolla M, The Lancet,19 October 2012,观察39.4%,5年,10年,观察,无生化进展生存率PFS（PS

14、A0.2ng/ml 为生化进 展） RT RT 61.8%,A,51,A,52,必要性 适应症 辅助放疗 挽救性放疗 放疗技术 剂量 范围,前列腺癌根治术后放疗,A,53,前列腺癌根治术后放疗,美国泌尿协会（AUA）/ 美国放射肿瘤学会 (ASTRO) 关于前列腺癌术后辅助性及挽救性放疗指南 : 具不良病理因素（切缘阳性、侵犯精囊、包膜外受侵），Gleason评分8分（PSADT 9个月，术后持续检测出PSA水平）推荐辅助放疗。,A,54,前列腺癌根治术后放疗,辅助性放疗 挽救性放疗是指，在前列腺癌根治术后PSA复发（PSA0.2 ng/ml）、但无远处转移的情况下，给予前列腺瘤床或瘤床与周围

15、淋巴引流区的局部补救性放疗。,A,55,A,56,前列腺癌根治术后放疗,美国泌尿协会（AUA）/ 美国放射肿瘤学会 (ASTRO) 关于前列腺癌术后辅助性及挽救性放疗指南 : 生化复发的临床定义为：前列腺癌根治术后PSA 连续2 次测定0.2 ng/ml（NCCN定义：术后PSA水平不可检出，而后出现可检测的PSA水平且在以后两次测定时增加） 对于前列腺癌根治术后生化复发或临床局部复发的患者，只要无远处转移，应当及时给予挽救性放疗，生化复发患者PSA越低，挽救性放疗疗效越好。,A,57,术后辅助放疗,术后挽救放疗,收录研究 收录病例,4项 924,10项 1885,分析术后放疗前PSA水平与b

16、NED的关系 King c. IJROBP, 80:1-3, 2011,A,58,术后辅助性放疗结果,King c. IJROBP, 80:1-3, 2011,A,59,术后挽救性放疗结果,作者,King c. IJROBP, 80:1-3, 2011,A,60,放疗前PSA 每增高0.1ng/ml ， 5y 无生化复发生存下降4%,King c. IJROBP, 80:1-3, 2011,A,61,A,62,A,63,A,64,必要性 适应症 辅助放疗 挽救性放疗 放疗技术 剂量 范围,前列腺癌根治术后放疗,A,65,术后放疗剂量,辅助/挽救放疗试验,患者数量,中位放疗剂量（Gy） 5年无生

17、化失败生存率,King等 Catton等 Tsien等 Chawla等 Stephenson等 EORTC-22911 Buskirk等 SWOG-8794 Anscher等 Kalapurakal等 Spiotto等 Taylor等,38 28 57 54 1540 1005 368 425 89 41 84 71,60（60-64） 60（54-65） 65（60-75） 64.8（60.4-64.8） 64.8（63-66） 60 64.8（54-72.4） 60-64 66（54.6-70） 65（60-70） 70（67.8-70） 70（60-78）,25% 29% 35% 35%

18、 37% 45% 46% 47% 50% 57% 58% 66%,A,66,Ohri. Eur J Cancer. 2011.,放疗剂量每增加1Gy，5年无生化失败生存增加2.5%,Ohri 等对25项研究共 3828例前列腺癌患者资 料进行了meta分析,A,67,术后放疗范围,前列腺床 盆腔淋巴结区,A,68,前界：膀胱后壁1-,2cm,侧界：骶耻直肠生殖 部筋膜,后界：直肠系膜筋膜,耻骨联合上缘以上,Michalski J, etc. IJROBP, 76: 361368, 2010,A,69,耻骨联合上缘以下,前界：耻骨联合后边界,侧界：闭孔内肌、肛提 肌,后界：直肠前壁,Michal

19、ski J, etc. IJROBP, 76: 361368, 2010,A,70,Michalski J, etc. IJROBP, 76: 361368, 2010,上界：耻骨联合上方 3-4cm,膀胱尿道吻合口,下界：膀胱尿道吻合 口下8-12mm,1. 膀胱尿道吻合口（VUA）在CT上难以辨认，在MRI上易识别；如果VUA,仍然显示不清，下界定于尿道球上方。,2. CTV上界不超过输精管断端；有时输精管难以辨认，如没有肉眼可见病,变或残留精囊，上界不超过耻骨上3-4cm。,A,71,注意：,1、是否照射淋巴结引流区存在争议,2、具体情况灵活处理（切缘阳性、精囊残存） 3、辅助与挽救放疗

20、均适用,-Roach公式（盆腔淋巴结转移经验公式） LN+=2/3 PSA+(Gleason Score-6)10,-临床上多采用：LNM15%或高危，建议照射盆腔,术后放疗范围盆腔,A,72,前列腺癌根治术后放疗,时机：ART 在术后46个月（通常在泌尿功能恢复后），SRT 在PSA 0.2 ng/ml后尽早开始。 照射范围：前列腺瘤床盆腔淋巴引流区 剂量：大多数研究 DT 6070Gy，ART 中位DT 61Gy，,SRT 中位DT 65Gy。（NCCN推荐DT 6472Gy）,A,73,近距离治疗(brachytherapy),包括永久粒子种植(LDR)和短暂插植(HDR)治疗。前者也即

21、放射性粒子的组织间种植治疗，通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量，国内较常用。 永久粒子种植治疗常用125碘(125I)和103钯(103Pd)，半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用192铱(192Ir)，半衰期74天。,A,74,A,75,A,76,A,77,A,78,A,79,Permanent seed implants,Advantages 方便，一天完成 低危患者肿瘤控制率与手术和外照射相当,Disadvantages 需要全麻或连硬外麻 急性尿储留，膀胱颈挛缩 刺激性排尿症状 行经尿道前列腺切除（TUR

22、P)者尿失禁风险高，进行性勃起功能障碍,A,80,适应症,单独植入治疗低危复发风险： cT1-T2a，Gleason6，PSA 10 ng/mL 中危组患者植入治疗联合外照射 通常认为高危组患者不适合使用永久性植入治疗,A,81,禁忌证,(1)、绝对禁忌证 1) 前列腺过大或过小； 2) 预计生存期少于5年； 3) 已做过TURP； 4) 一般情况差； 5) 有远处转移。 (2)、相对禁忌证 1) 腺体过大或； 2) 既往有TURP史； 3) 中叶突出； 4) 严重糖尿病； 5) 多次盆腔放疗及手术史。,A,82,并发症,包括短期并发症和长期并发症。通常将一年内发生的并发症为短期并发症，一年以后发生的并发症为长期并发症。主要涉及到尿路、直肠和性功能等方面。 短期并发症：尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎(轻度便血、肠溃疡甚至于前列腺直肠瘘)等； 长期并发症以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。,A,83,近距离放疗技术,每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估，通常用CT。建议种植后4周行剂量评估最合