李岩 直肠癌护理查房MicrosoftPowerPoint幻灯片.ppt

1、- 直肠癌病人护理查房 普外二科 李岩 2014.7.17,护理查房,病例介绍 一般资料： 姓名：李歪妮 性别：女 年龄：38岁 入院时间：2014-06-17 09:41 转入我科：2014-06-29 09:30 主诉:面黄、乏力1年,病例介绍,现病史： 1年前无明显诱因出现面黄、乏力，活动后心慌、头晕、耳鸣、四肢酸软,伴咳嗽，为阵发性单声咳，大便不成形，成糊状，每天约4次，无发热、咯痰，无恶心、呕吐，无腹痛、便血，无黄染、皮疹、关节疼痛等，发病后遂就诊于当地诊所，诊断为“贫血、结肠炎”，予肌注维生素B12及口服药物治疗9月余，效差。,病例介绍,遂就诊于当地医院： 查血常规：WBC 14.

2、52109/L Hb 39.20g/L 肝功示：ALT:3.5U/L,AST:6.1U/L,TP:65.5g/L,ALB:28.7g/L 胸部正位片示：支气管炎，上消化道造影示；咽炎，胃炎。,贫血分度,根据血红蛋白含量的不同，贫血的严重程度可分为以下四级： 轻度：血红蛋白低限90g/L，症状轻微。 中度：血红蛋白90g/L60g/L，体力劳动后心慌气短。 重度：血红蛋白60g/L30g/L，休息时已感心慌气短。 极度：血红蛋白30g/L，常合并贫血性心脏病。,病例介绍,B超示：肝回声弥漫增强，胆囊壁欠光滑，腹腔少量积液。大便培养未见霉菌，给予口服药物治疗（具体用药不详），症状无明显改善，今为求

3、进一步诊治今来我院，门诊以“贫血待查”收入血液一科。患者自发病来，饮食可，睡眠可，大便如上述,小便正常，体重无明显变化。,病例介绍,测 T：37.2 P：78次/分 R：18次/分 Bp：96/60mmHg 初步诊断: 1.贫血待查： （1）缺铁性贫血？ （2）慢性病性贫血？ 2.结肠炎？,转入记录,因“面黄乏力1年”于2014-06-17 09:41入住血液一科。行结肠镜检查提示直肠癌。 于2014-06-29 13:32时由血液一科转入我科。 查体：贫血貌.全身皮肤黏膜未见出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大.双肺呼吸音粗糙，未及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，未及病理性杂音.腹平软，无压

4、痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，病理征未引出。,入院诊断：1.贫血原因待查：缺铁性贫血？慢性病贫血？2.结肠炎？ 诊疗经过：患者入院后完善必要辅助检查。贫血检查示：叶酸：4.10 ng/ml，维生素B12：326.40 pg/mL，骨髓分析报告示：骨髓有核细胞增生活跃，其中粒系占58.50%，红系占30.50%，粒红比为1.92，粒系增生活跃，比值可。红系增生活跃，比值增高，部分幼红细胞浆量少，外形不规则，偶见畸形，成熟红细胞大小不等，血红蛋白充盈可或部分欠佳。淋巴细胞比值减低。全片见巨核细胞64个，血小板成堆易见。细胞内铁3%，细胞外铁阴性,诊断混合型营养不良性贫血,

5、给予造血原料等应用,同时输血以纠正贫血，针对病因学检查行结肠镜检查提示直肠癌，请我科医师会诊，同意转入我科治疗。,目前情况：查体:体型消瘦。智力障碍，答非所问。轻度贫血貌,浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹部检查无异常。双下肢无水肿.肛诊距肛缘6cm可触及直肠肿物下端，质硬，轻压痛。拔除指套血染。 B超示：主动脉瓣、二尖瓣关闭不全 诊断：1.直肠癌；2.混合型营养不良性贫血；3.智障,2014.07.05 07:52入手术室在全麻下行“腹腔镜下直肠癌根治术”术毕于18:30回病房，麻醉已清醒，切口无渗血，测T：36 P：94次/分 R：21次/分 Bp：107/68mmHg，给予一级护理，禁食水，持

6、续胃肠减压,吸氧3升/分,2根腹腔引流管、肛管、尿管均通畅分别接无菌引流袋并妥善固定，心电监护示波窦性心律，律齐，测Bp qh,测cvp q12h,测血糖q6h，已告知患者吸氧注意事项及引流管护理，已行术后指导。 癌肿位于直肠上端、乙状结肠、直径约6cm,侵及浆膜层。,07.07 患者病情稳定停心电监护，停吸氧，停测Bp qh。 07.08 血常规回事 HB 78g/L. 7.14 术后第9天，引流管内引流出少许粪渣，考虑发生吻合口瘘。给于腹盆腔引流管冲洗，保持吻合口周围清洁。 07.18 术后第13天,仍引流管冲洗，给予口服补血、进食富含营养的无渣饮食。 术后病理诊断：腺癌 病理检查报告：直

7、肠低分化腺癌，溃疡型，侵及外膜。,初步诊断,诊断,PBL六步法,什么是 ？,直肠癌,一、什么是直肠癌？,一、什么是直肠癌？,直肠的解剖生理 直肠位于盆腔的后部，上接乙状结肠，下连肛管，长约1215cm.以腹膜反折为界，直肠分为上段直肠和下段直肠。直肠外层为纵肌，内层是环肌，在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属于不随意肌，受自主神经支配，有协助排便的功能，无括约肛门功能。 齿状线是直肠 和肛管的交界线。,一、什么是直肠癌？,临床 表现,便意频繁,排便习惯改变,便前肛门下坠感,排便不尽感,下腹痛,大便变形变细,肠梗阻表现,大便表面带血粘液,一、什么是直肠癌？,什么是直肠癌？,什么是直肠癌？,定义：

8、直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位.,二、是不是直肠癌？,诊断标准,二、是不是直肠癌？,鉴别诊断,溃疡性结肠炎,肛管息肉,是不是直肠癌？,是不是直肠癌？,肛管息肉,三、什么类型？,三、什么类型？,组织学,三、什么类型？,扩散和转移方式,直接 浸润,淋巴 转移,血行 转移,种植 播散,四、是什么原因导致？,家族史,四、是什么原因导致？,遗传因素：CRC的10与遗传有关 家族性息肉病（FAP）：1 遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC）：6,五如何治疗？,治疗,手术治疗,非手术治疗,放疗,化疗,局部治疗,中医药治疗,经腹会阴联合切除,五如何治疗？,

9、手术,Miles：切肛门、切肿瘤、造瘘 Dixon：保肛门、切肿瘤、一期吻合 Hartmann：保肛门（无功能）、未切肿瘤、造瘘 姑息性切除术：任何情况下未彻底切除肿瘤或周围转移淋巴结或受侵犯的器官组织 局部切除术：单纯行肿瘤切除术,直肠癌手术术式主要包括 根治性切除、姑息性切除两种。 其中根治性切除又可分为：保留肛括约肌的直肠癌切除术、经腹会阴联合切除、经腹低位切除和腹膜外一期吻合术三种。 1、保留肛括约肌的直肠癌切除术Dixon：此术式适用于肛缘711cm的早期直肠癌。术式优势切除彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。 2、经腹会阴联合切除Miles ：此术式适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌。

10、术式优势：手术切除彻底，治愈率高。,3、经腹低位切除和腹膜外一期吻合术：又称直肠癌前侧切除术。适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，术式优势：损伤性小，能保留原有肛门。若是肿瘤较大，癌细胞又已发生扩散转移的情况是不宜采用此术式进行治疗的。 姑息性切除术：若癌肿瘤浸润严重或转移广泛无法行根治性切除时，可运用此术式来解除梗阻和减少患者的痛苦。,五如何治疗？,腹腔镜手术的优势,1.术后患者疼痛明显减轻 2.术后切口愈合时间短 3.腹壁切口小且美观 4.术后胃肠功能恢复快 5.术后恢复正常活动时间短 6.术后肠梗阻，肠粘连发生率低 7.有利于提高免疫力，减轻应激反应 8.手术视野清晰开阔，不易损伤周围组

11、织,Lacy AM, GarciaVa ldecasas JC, De lgado S, et a.l Laparoscopic assisted colectomy vs open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a random ized trial J. Lancet, 2002, 359( 9325): 2224- 2249,腹腔镜手术的疗效及安全性,远期疗效，5年生存率及无复发生存率与开腹手术相同,近期效果，腹腔镜手术和开腹手术无差别,加速康复外科在结直肠癌病人围术期中的应用,加速康复外科是指采用一系列有循

12、证医学依据的围术期处理的优化措施，减少手术病人生理和心理的创伤应激，达到病人快速康复的目的。在结直肠癌病人围术期中的具体措施包括：加强对病人及其家属的心理支持及健康教育；缩短术前禁食、禁水时间；术前根据病人具体情况放置胃管及导尿管（不作为常规放置）；创口采用可吸收缝线、不常规放置腹腔引流管；在维持病人生命体征平稳的前提下，限制术后输液量；通过应用加温输液、保暖床垫等避免围术期低体温；术中及术后积极有效的镇痛措施；缩短术后抗生素使用时间；提早术后进食时间；鼓励病人早期下床活动。,新进展,五如何护理？,术后一般护理,术前 护理,术后专科护理,健康 教育,术前护理,术前护理,1心理护理,4呼吸道准备

13、,5下肢功能锻炼,6肠道准备,7常规准备,2饮食护理,3疾病知识介绍,术前护理,1心理护理 向患者解释相关疾病知识 举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心 寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持,术前护理,2饮食护理 给予少渣饮食，忌饮酒及 辛辣食物，鼓励多饮水多 吃水果，增加热、氮量， 营养丰富的食品。如伴有 腹痛、肠梗阻等情况，给 予禁饮食，静脉补充营 养。,3疾病知识介绍 向患者解释直肠癌的病因及临床表现 告知患者手术前后的配合方法,术前护理,术前护理,4呼吸道准备,指导咳嗽咳痰,5下肢功能锻炼？,术前护理,术前护理,5下肢功能锻炼,术前护理,6,肠道准备,调节饮食

14、,服用泻剂,灌肠,口服抗生素,6肠道准备 术前一日饮食,术前护理,术前护理,6肠道准备 术前一日饮食 术前一日进食流质，午餐后禁食，14:00起口服25%硫酸镁200ml（50%硫酸镁100ml加温开水100ml配成或33%硫酸镁150ml加温开水 50ml配成），5%GNS或温开水1500ml，分次口服，2小时内服完。24:00后禁水直至手术。 次晨观察排便情况。,术前护理,术前护理,7常规准备 备血、备皮、做皮试、备腹带，测血氧饱和度等。,术后护理,术后护理,护理问题，还有。,术后护理,潜在并发症：,1、有皮肤完整性受损的危险,2、有切口感染的危险,3、下肢静脉血栓,4、坠积性肺炎,5、吻

15、合口瘘,如何护理？,术后一般护理,体位,疼痛护理,呼吸道管理,饮食护理,盆腔引流护理,体温过高护理,1体位 直肠癌术后12小时内易取平卧位，减轻腹内脏器对盆底缝合处压力，12小时候改低坡半卧位，使内脏下垂，有利于骶前引流。,术后一般护理,2疼痛护理 1）评估 2）记录 3）处理 4）观察,术后一般护理,3体温过高护理,术后一般护理,术后一般护理,4呼吸道管理 鼓励深呼吸、有效咳嗽咳痰，咳嗽时注意保护刀口，咳痰困难者拍背、雾化吸入。,5饮食护理 术后一般禁饮食，禁食期间由静脉补充营养，准确记录24小时出入量。2-3天肛门排气或造口开放进流质饮食，术后一周进少渣饮食，2周左右进普食，高热量、高蛋白

16、、丰富维生素、低渣避免产气食物。,术后一般护理,6盆腔引流管护理 妥善固定，保持无菌，保持引流通畅，观察引流物的 颜色、性质、量，注意有无活动性出血，若每小时引流出鲜红色液体100ml视为活动性出血，待引流液量少，色清方可拔出。,术后一般护理,如何护理？,术后专科护理,保持造口周围清洁干燥,造口袋选择,造口袋佩戴,造口饮食指导,造口并发症,如何护理？,什么是造口？ 即人造的开口，它是通过手术将病变的肠段或膀胱切除，将一段肠管（尿道）拉出，翻转缝于腹壁，用于排泄粪便（尿液）,人工肛门护理 保持造口周围皮肤清洁和干燥 1）开放前用生理盐水纱布外敷2）选择造口袋，正确测量并裁剪3）每次更换需清洁造口

17、周围皮肤，涂氧化锌软膏保护皮肤4）袋内容物超过1/3时更换,术后专科护理,造口袋的选择,术后专科护理,不同部位的造口应选择不同类型的造口袋，以满足不同的生理需要。 造口袋的选择是造口护理的基础。,件式,两件式,开口袋,造口袋的选择,术后专科护理,闭口袋,一件式,两件式,在选择造口袋时，应根据自身的实际情况进行选择 主要考虑因素有： 安全、舒适、操作简易程度、价格、私密性以及大小。,术后专科护理,造口袋的佩戴,一件式造口袋的佩戴 1、取下使用过的造口袋 2、清理造口周围皮肤 3、撑开造口袋 4、将粘胶上的保护纸取下 5、将造口袋下半部粘贴在造口周围皮肤上 6、由下而上轻轻按压粘胶 7、由下而上压平整个粘胶表面，确保底盘与皮肤粘贴完好,术后专科护理,造口袋的佩戴,术后专科护理,造口饮食指导 1）注意饮食卫生，以免引起腹泻2）避免进食刺激性气味或胀气性食物，如豆类、大蒜、洋葱、山芋等3）避免服用引起便秘的食物，如坚果、玉米、巧克力、油炸食物等。,术后专科护理,造口并发症,造瘘口黏膜炎,周围皮炎,造口狭窄,疝形成或肠管坏死与回缩,肠脱出,健康教育,1活动,劳逸结合，掌握活动量， 以免引起直立性低血压或发生意外。鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持