20141024-中信建投-计算机行业医保控费市场明确美国模式具潜在可能性

1、 C H I N A S E C U R I T I E S R E S E A R C H证券研究报告行业深度 医保控费市场明确，美国模式仍具潜在可能性民营医院与商业保险之间有可能形成美国医保控费模式 计算机增持维持从根本上来讲，美国的医保控费市场是一种市场化的控费市 场，因而可以参与到总体医药费用的分成，其盈利空间巨大。而国内的医保控费市场仍然是政府主导为主的控费市场，其盈利方式显然难以复制美国模式。但是不能排除随着国内医疗体系以及医疗市场的不断变革，随着医药分开政策的不断落实， 民营医院与商业医疗保险之间形成类似美国的医保控费商业模 式。如此，提前布局的厂商将具有很好的先发优势，想象空

2、间巨大。 吕江峰业证书编号：S1440510120029发布日期： 2014 年 10 月 24 日信息化手段医保控费是未来的大趋势 总额预付制、按人头付费、按病种付费等多种控费模式是过去一段时间医保控费的主导模式，尽管对费用的控制起到了一定的作市场表现18%13%8%3%-2%-7% 用，但是这些过于简单的控费方式也暴露出来了大量的弊端。甚至出现了有意推诿病人、提前让病人出院等各种不良的现象。而通过建设信息化系统进行控费，则能够对每一例诊疗流程的规范程度以及处方的合理性进行检查，从而从最大的程度上确保费用支出的合理性，另外

3、一方面医保经办机构由于人力有限， 不可能对每一单诊疗流程进行细致的审核，通过信息化控费是未来的必然趋势，而相信的信息化系统建设需求也正是国内医保控费的真实市场所在。 -12%-17% 计算机应用上证指数相关研究报告医保控费系统将进入密集建设阶段计算机行业周报：军工信息安全建设需求凸显,相关概念股受追捧 计算机行业 2014 半年报综述：业绩持续向好，下半年表现值得期待 移动医疗深度报告：持三大甄选标准，掘移动医疗真金 14.10.132012 年底，人社部、财政部等多部门下发关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见，要求用两年左右的时间在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，宣告总额控制的大幕全面

4、拉开。我们认为，总额控费要求的全面下达，意味着全国范围内的医保控费系统需求开始凸显，中国医保控费市场正在逐渐释放开来。 14.09.0814.09.05事后控费系统建设是当前国内医保控费主要市场 理想的医保控费系统由事前、事中、事后系统构成，就目前的实际情况来看，由于社保端是医保控费系统建设的主要推动者，所以事后审核系统的推进并不存在障碍，由于部分医院系统限制，目前事前、事中审核系统的建设仅在少部分医院进行，但事实上事前、事中审核才是医保控费最具有效率的方式，所以我们认为未来事前、事中系统建设也会不断的布局开来。总体来看， 目前医保控费市场市场仍然以社保段事后审核系统为主，当前其市场空间则主要

5、是全国 400 多个医保费用征缴区所对应的控费系 统建设需求，而事前、事中审核系统将是未来的发展方向。 HTTP:/RESEARCH.CSC.COM.CN请参阅最后一页的重要声明13/10/2113/11/413/11/1813/12/213/12/1613/12/3014/1/1314/1/2714/2/1014/2/24 计算机 行业深度研究报告目录医疗保险体制对比1中国医疗保险以政府为主导1美国医疗保险市场为主导1医保控费复制美国模式只在长期具有可能性2PBM-强势地位导出良好盈利模式3美国PBM 市场空间巨大4社会医疗保险控费难以拥有美国模式4商业医疗保险控费是美国模式的想象地5公立医

6、院发展面临诸多困境，民营医院发展迅速5医药分开是未来大的趋势6商业医疗保险未来大有可为6项目制系统建设是当前国内医保控费市场所在7总额控费缺陷凸显，信息化系统控费是强有力7医保控费系统将进入密集建设期9临床规则拔高竞争门槛9事后控费系统建设是当前国内医保控费主要市场10相关上市公司10图目录图 1：19702012 美国卫生费用支出及卫生费用占 GDP 比重3图 2：PBM 上下游关系图3图 3：ESI 历年股价变化4图 4：ESI 20062013 年营收（亿美元）及增长率4图 5：公立及民营医院数量及增长率6图 6：公立及民营医院卫生人员数量及增长率6图 7：公立及民营医院就诊人次及增长率

7、6图 8：20082013 全国城镇基本医疗保险费用收入与支出情况7图 9：20082013 全国新农合基金费用收入与支出情况7图 10：事前、事中、事后医保控费系统示意图10表目录医疗保险制度差别2表 1：表 2：历年医保控费政策8表 3：各种医保控费模式的缺点已经费用控制难易度9HTTP:/RESEARCH.CSC.COM.CN请参阅最后一页的重要声明 计算机 行业深度研究报告医疗保险体制对比中国的医保控费市场的争论可能更多的始于国内海虹控股与美国医药福利管理（PBM）公司 ESI 的在国内的合作，他们的合作曾经让很多投资者浮想联翩，让我们一度以为海虹在不久的将来可以成长为中国的 ESI，

8、 而事实表明这种想象可能过于乐观，导致乐观的详细原因我们还会在后面一一解析，但而其中非常关键的一条即是由于对比。 医疗保险体制的不同，所以在研究医保控费之一主题之前，本文先对医疗保险制度进行一番 中国医疗保险以政府为主导 劳保医疗和公费医疗向三大保险制度转变。1994 年是我国医疗保险制度改革的转折点，在此之前中国的的医疗保险制度主要是由计划经济下的劳保医疗和公费医疗所构成，此后中国逐步开始建立包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度在内的三大保险制度。 城镇职工基本医疗保险制度：通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医

9、疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。 新型农村合作医疗制度：简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体 和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 城镇居民基本医疗保险制度：城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度 除以上三大基本医疗保险之外，目前国内还有一部分是商业医疗保险，主要针对基本医疗保险所无法覆盖 的部分，总体来看商业医疗保险占总体保险的

10、比重较小，我国医疗保险主要是以政府主导的社会医疗保险为主。 美国医疗保险市场为主导 美国的医疗保险制度大体可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公共医疗保险主要以老年与残障健康保险（Medicare）和医疗补助为主。 疾人或晚期肾病患者。Medicare 可以分为四部分，分别为住院保险（Part A）、补充性医疗保险（PartB）、医保优势计划（Part C）以及 2006 年 1 月实施的处方药计划（Part D）。Part A 的资金来源全部 来自政府，且为强制性保险项目。PartB、PartC、PartD 为可选性项目，需要参保人自己缴纳一定费用。 医疗补助（Medicaid）:针对

11、低收入群体的医疗健康保障项目，服务对象是低收入的父母、老人、儿 童及残障。该项目由美国政府和各州政府共同资助，政府提供一部分项目经费，具体运作由各州负责管理，CMS 中心对各州该项目的执行进行监督。 HTTP:/RESEARCH.CSC.COM.CN请参阅最后一页的重要声明1 计算机 行业深度研究报告美国的私人医疗保险制度非常发达，医疗保险公司提供的产品类型多样、种类繁多，八成以上的美国人都购买了各种各样的私人健康保险产品，很大程度上弥补了公共医疗保险计划对特定人群享受医疗服务的限制， 满足不同人群不同层次的需要。私人医疗保险经常作为一种非工资福利, 由雇主为雇员支付保险金(Employer-

12、Provided Insurance)，也有人自行购买私人医疗保险。美国的私人医疗保险由私人保险公司经营，主 要包括 PPO 和 HMO。 PPO: 全名是 Preferred Provider Organization ， 它的好处是可以自由选择医生， 不用家庭医生 (primary-care physician, PCP)转诊，可以直接看专科医生。保费相对较贵 HMO：全名是 Health Maintenance Organizations，不能随便看专科医生，在做很多检查之前或转诊到专科医生之前，需要家庭医生向保险公司申请，批准后才可以进行。保费相对便宜。 表 1：医疗保险制度差别国别医

13、保种类保障对象筹资主体支付比例中城镇职工基本是所有能工作的人 城镇户口是前提：退休+低保+未成年+失业+残障农村人口 单位+ 个人政府 + 个 人政府 + 个 人雇主 + 个 人雇主 + 个 人 +州政府 政府+个人（可选）50%左右城镇居民新农合美HMO PPOMedicaidMedicard一般是蓝领全支付80%左右全支付 一般是白领及以上级别低收入、低存款65 岁以上老人 80%以上来源：中信建投证券研究发展部总体而言，在美国，在职员工的医疗保险以私人医疗保险为主，市场化程度非常高，不同的医疗保险公司竞争的基本点在于提高用户体验，而在国内，在职员工的医疗保险以城镇职工基本医疗保险为主，主

14、要受政府所管控。这一不同点是造成医疗控费市场不具有相似性的根本原因。 医保控费复制美国模式只在长期具有可能性在美国，从事医药福利管理业务（PBM）的公司起到国内医保控费的作用。医保控费的原因大致相同， 核心都是在以医保基金支出存在了入不敷出的危险。美国每年的医疗费用在发达国家中常年居于首位，经过数十年的“医疗通胀”，美国的医疗费已高达两万多亿美元，相当于其 GDP 总值得 17%。 HTTP:/RESEARCH.CSC.COM.CN请参阅最后一页的重要声明2 计算机 行业深度研究报告图 1：19702012 美国卫生费用支出及卫生费用占 GDP 比重卫生费用支出卫生费用占GDP比重318.00

15、%16.00%14.00%12.00%10.00%8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%2.521.5 1 0.50来源：OECD，中信建投证券研究发展部PBM-强势地位导出良好盈利模式 美国的医保制度是完全市场化的，付费主体主要由私人保险公司与政府机构等构成，医疗服务费用的价格由付费主体与医疗机构相互制衡而形成，而医药价格由于医药分开而缺少制约机制。美国药品福利管理公司是正是这种市场环境下的产物，其充当着控制医保费用的中介角色，在保险机构、制药公司、医院和药房间进行管理和协调。而从本质上来说，PBM 一个中介业务，其主要的客户包括美国的大公司（雇主），保险公司，政 府单位等保健福

16、利计划的支付者，它是一个分发药品，为客户垫付药款，从而收取管理费的业务。 图 2：PBM 上下游关系图购药购买保险垫付药费医保结算购药（通道）PBM医保结算邮寄来源：中信建投证券研究发展部HTTP:/RESEARCH.CSC.COM.CN请参阅最后一页的重要声明3 患者 （提供方） 药店 患者 （支付方） 另一部分企业 （提供方） 制药企业 一部分企业 （支付方） 保险公司 计算机 行业深度研究报告PBM 起初的盈利模式只是简单的通过赔付收取管理费。参保病人在指定的门店、邮购和网购买药的时候，自己只需要出一部分钱，同时药店系统与 PBM 的主机之间会有连接，确认顾客是否具有保险资格，如果有的话

17、 PBM 会垫付，之后 PBM 会拿着发票向其协议保险公司或者大公司索要之前垫付的钱。完成这项任务之后， PBM 的客户就需要向其支付理赔工作的管理费用。 随着发展 PBM 不断发展壮大，PBM 可以影响到药品的销售，使得他们可以向供应商索要回扣，于是每一单理赔中，只要存在供应商折扣，PBM 就可以获利。而 PBM 对于药品供应商话语权的形成主要在于以下两个方面： PBM 通过制定药品报销目录来管理药品费用，PBM 为不同医保客户量身定做适合他们的目录，从而 可以影响患者和医生选择可以报销的药品； 患者在药店购药的过程中，PBM 主机会确认其所购药物是否存在冲突，与其过敏史是否冲突，它也会 自

18、动推荐一些功效相同品牌不一样但是更便宜的药，以供消费者进行选择，从而影响患者的购药选择。 美国 PBM 市场空间巨大 2012 年之前，美国的医药福利管理（PBM）市场基本由 ESI、Medco、CVS 三大厂商所垄断。其中，20127 年，ESI 完成对 Medco 价值 291 亿美元的收购。合并之后，ESI 成为了美国最大的 PBM 公司，合并后的公司在2012 年的销售规模达到 940 亿美元，并使得 ESI 跃居全球 50 强之列。去年公司 PBM 业务收入在 1000 亿左右， 同时它在美国市场占有率在 40%50%之间，由此可以推算美国的 PBM 总体市场空间在 2000 亿美元

19、左右。截止2014 年 10 月 13 日，公司市值达到 526 亿美元，2013 年净利润为 18.4 亿美元，静态市盈率为 28.6 倍。 图 3：ESI 历年股价变化图 4：ESI 20062013 年营收（亿美元）及增长率收盘价(美元)营收（亿美元） 增长率1,200.00120.00%9080706050403020100103.47%1,000.00100.00%81.72% 800.0080.00% 60.00%600.00400.00 40.00%200.0020.27% 20.00%12.61%10.91%8.57%3.47%2.57%0.000.00%2006 2007 2

20、008 2009 20102011 2012 2013来源：中信建投证券研究发展部社会医疗保险控费难以拥有美国模式 早先，国内海虹控股与 ESI 的合作难免让人浮想联翩，如果以美国为蓝本，国内的医药福利管理市场是否也如此广阔。可是想象往往是美好的，现实却相对。美国医药福利管理公司之所以能够采取按单收费的原因多样，国内的医疗保险制度以及医疗市场环境与美国差别巨大，中短期来看，国内医保控费很难出现按单收 HTTP:/RESEARCH.CSC.COM.CN请参阅最后一页的重要声明41992-06-091993-09-221995-01-101996-04-241997-08-061998-11-18

21、2000-03-062001-06-192002-10-082004-01-232005-05-092006-08-222007-12-062009-03-242010-07-082011-10-192013-02-06 计算机 行业深度研究报告费局面。具体来分析如下:中国的医保掌控权在政府手上，医保控费说到底是政府行为，其对于医保控费的动力并不如市场化的保险公司，医保控费的动力更多的还是来自长官压力。国内 PBM 最终具有何种获利的方式最终取决于政府， 而目前来看，政府还没有授权按单审核这样一种方式。 美国的 PBM 按单收费是 PBM 在长期的市场博弈下积累了足够话语权的结果，而目前来看国

22、内 PBM 的发 展尚处在初期阶段，尚不具有很强的影响力，最终按单收费也就无从谈起。 美国的医药是完全分开的，而目前国内还面临着医药尚未完全放开、以药养医的局面，这就意味着美国 PBM 与药店和制药商的博弈，放在中国有可能就是 PBM 与医院的博弈，美国的博弈完全是市场行为，而在国内目前公立医院仍然占据医院体系主导地位，而其终又受到政府的管控和约束，PBM 与医院的博弈最终成 有可能成为 PBM 与政府的博弈，而两者的关系却无法对等。 商业医疗保险控费是美国模式的想象地 虽然中短期来看中国医保控费复制美国模式的可能性不高，然而中国作为发展中国家，其政策法规以及市场环境一直在发生着剧烈的变化，特

23、别国内的医疗体系，政府层面对于改变当前医疗市场困境的决心很大，而目前国内的医疗市场也正在发生翻天覆地的变化，未来国内医保控费出现美国模式也并非异想天开。 公立医院发展面临诸多困境，民营医院发展迅速2001 年 9 月中国开放医疗市场，鼓励发展民营医疗机构，民营医院开始在社会上大量出现。2003 年，民营医院的发展进入了最好的时期，优于公立亿元资金投入不足，地方政府将医疗资金的投入来源盯向了民间资本。许多 地方政府改革卫生医疗体制，允许公立医院过委托经营、股份合作、股份制等形式，或整体出让的办法， 引进社会资本，并对民营医院实行 3 年免税制度。 2013 年，中国卫生事业发展统计公报指出，我国

24、民营医院在机构总量上发展速度较快。截止 2013 年， 全国民营医院已经发展到 11313 所，比 2012 年同期增加 1527 所，同比增长了 15.60%；全国民营医院机构数量占全国医院数量的比例由 2012 年同期的 42.23%提高到 45.78%，依然呈现公立医院数量基本持平、民营医院迅速增加的发展趋势。截止 2013 年，全国民营医院卫生人员数达到 76.4 万人，同比增长了 16.64%，全国民营医院卫生人员数量占全国医院卫生人员数量从 2012 年同期的 13.27%提高到 14.22%，占比提升幅度小于民营医院数目提升幅度，民营医院依旧面临缺少卫生人员尤其是优秀卫生人员的局

25、面。截止 2013 年，全国民营医院总就诊人次达到 2.9 亿次，同比增长了 16%，民营医院就诊人次占医院总就诊人次的比例仅为 10.58%。 HTTP:/RESEARCH.CSC.COM.CN请参阅最后一页的重要声明5 计算机 行业深度研究报告图 5：公立及民营医院数量及增长率图 6：公立及民营医院卫生人员数量及增长率公立医院卫生人员数（万人）公立医院卫生人员数增长率 民营医院卫生人员数（万人）民营医院卫生人员数增长率 公立医院数量民营医院数量公立医院数量增长率民营医院数量增长率16000140000.2550045040035030025020015010050025.00% 0.219

26、.37% 19.96% 12000100008000 20.00%15.99%19.21% 15.60% 0.15 16.64%15.00% 7.56%0.1 600040002000 10.00%0.05 7.57% 5.60% 0.09%05.00% -1.17% -2.22% 0.00%0-0.0520102011201220132010201120122013图 7：公立及民营医院就诊人次及增长率公立医院就诊人次（亿人次）公立医院就诊人次增长率 民营医院就诊人次（亿人次）民营医院就诊人次增长率 3025.00%23.53%2520.00%19.05% 2016.00%15.00%15

27、11.71%10.00%9.63%10 7.42% 5.00%5 0.00%02010201120122013来源：人社事业发展统计公报，中信建投证券研究发展部 总体来看，民营医院数目增长速度很快，但是从卫生人员数量以及就诊人次来看，还有很大的发展潜力。民营医院的大量增长以及快速发展有望极大改变公立医院占据主导的这样一种局面，从而将医院之间的竞争从政府管控模式引导到政府管控+市场竞争的序列之中。 医药分开是未来大的趋势2012 年 12 月 1 日，继友谊医院、朝阳医院两批试点之后，北京市同仁医院、天坛医院、积水潭医院三家公立医院起正式启动医药分开改革，取消 15%药品加成、增收医事服务费。在

28、新中国成立 65 周年北京市经济社会发展成就系列新闻发布会卫生专场中，市医改办主任韩晓芳表示，经过对首批试点“医药分开”的五家医院 （北京友谊医院、朝阳医院、积水潭医院、天坛医院、同仁医院）开展情况进行评估，北京市下一步将把所有 在京医疗机构一律纳入“医药分开”改革范围当中，全面推进、分步实施这一改革政策。 医药分开是解决看病贵难题必不可少的手段，其已经纳入新医改的核心内容之一，是未来医疗市场不可逆的发展趋势。医药分开能够使得 PBM 与药企以及制药厂的博弈与医院隔离开来，从而有利于国内形成美国医保控费市场的局面。 商业医疗保险未来大有可为尽管绝大部分地区每年社会医疗保险存在结余，但是目前社会

29、医疗保险所保内容依然有限，譬如门诊和一HTTP:/RESEARCH.CSC.COM.CN请参阅最后一页的重要声明6 计算机 行业深度研究报告些大病等都无法纳入到医保，社会医疗保险显然无法承受更多的保险内容。而商业医疗保险作为一种公民自发性的医疗保险种类，可以采用市场的手段对社会医疗保险无法覆盖的部分进行保护，未来的发展值得期待。 目前商业医疗保险的投保价格超出百姓的承受能力，但经营此项业务的许多保险公司仍然亏本，究其原因主要有二： 一是逆选择，即投保者在得知自己得病时才去投保，并以各种手段瞒过保险公司的检查，投保后保险公司不得不依照条款支付其医疗费用。 二是道德风险，即病人和医院联合起来对付保

30、险公司，采用小病大治、开空头医药费的方式，使保险公司支付高额费用。在许多地方，甚至出现了人不住院，只在医院虚开床位的骗取保险费的方式。 我们认为对于商业医疗保险的第二项痛点，医保控费系统正好大有可为。综上，美国的医保控费市场是一种市场化的控费市场，因而可以参与到总体医药费用的分成，其盈利空间巨大。而国内的医保控费市场仍然是政府主导的控费市场，其盈利的方式显然无法复制美国的模式。但是随着国内医疗体系以及医疗市场的不断变革，随着医药分开政策的不断落实，民营医院与商业医疗保险之间最有可 能形成类似美国的医保控费商业模式。如此，提前布局的厂商将具有很好的先发优势，想象空间巨大。 项目制系统建设是当前国

31、内医保控费市场所在总额控费缺陷凸显，信息化系统控费是强有力 卫生费用的提升加大了医保支付的压力，从目前国内三大医保的收入与支出的增速来看，收入增速逐渐低于支出增速，医保结余比例不断下降。医保控费需求早已经凸显，政府层面从 2008 年开始就推行各种医保控费措施，包括按人头付费、按病种付费、总额预付等。 图 8：20082013 全国城镇基本医疗保险费用收入与支出情况图 9：20082013 全国新农合基金费用收入与支出情况新农合总支出（亿元）新农合总收入（亿元）结余比例城镇基本医疗保险基金总支出（亿） 结余比例 城镇基本医疗保险基金总收入（亿） 350018.00%16.00%14.00%12

32、.00%10.00%8.00%6.00%4.00%900080007000600050004000300020001000035.00%16.48%15.67%300031.45%30.00%250025.00%23.83% 200020.0020.10%20.00%9.21%17.89%17.54%150015.00% 1000 10.00% 3.09%500 5.00%2.28%2.13%2.00%00.00%0.00%200820092010201120122013200820092010201120122013来源：人社事业发展统计公报，中信建投证券研究发展部 HTTP:/RESEAR

33、CH.CSC.COM.CN请参阅最后一页的重要声明7% 计算机 行业深度研究报告表 2：历年医保控费政策时间政策内容2008 年 10 月关于深化卫生的意见和建议完善支付制度，积极探索按人头、按病种、总额预付等方式，建立激励和惩戒 病种的有效约束机制，为医保付给改革指明方向2009 年 4 与 6 日中央关于深化医疗体制改积极探索建立医疗保险机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制发挥医疗保障 革的意见队医疗服务和药品的制约作用2011 年 3 月 7 日公立医院改革试点工作安排探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总 额预付等多种支付方式2011 年 6 月关于进一步

34、推进医疗保险付费方式改结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊 革的意见统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。2011 年 4 月 2011 年 8 月 22日 按病种付费推荐目录规范用药行为，为总额预付奠定基础关于推进新型农村合作医疗支在乡（镇）、村两级医疗卫生机构要积极推行以门诊费用总额预付为主的支付 付方式改革的工作指导意见方式改革。积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革2011 年人社部开展医疗保险付费方式经办管确定上海、杭州等 7 个地方被定为医疗保险总额付费方式典型城市 理专题研究的计划安排2012 年 3 月 1

35、4日 “十二五”期间深化医药卫生体制改在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，革规划暨实施方案2012 年 12 月 4日 关于开展基本医疗保险付费总额控制结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹开展探索 的意见按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。 来源：中信建投证券研究发展部虽然以往总额控费等多种控费手段对于医保基金费用支出的控制起到了一定的效果，但是由于其一刀切的方式太过简单导致在实施的过程中出现了很多实际的问题，人为的浪费仍然存在而正常的诊疗费用得不到满足。以总额控费为例

36、，其要求各地区以基本医保年度基金预算为基础，确定地区年度总额控制目标，并将目标细化分解到各定点医疗机构，并按照结余留用和超支分担的原则，将一大部分医保支出超支风险的承担责任转移到医疗机构。而在医院实际操作层面缺乏相应机制的情况下，总额控制压力往往会继续往下传导到具体的医师、患者和医药企业身上。其中，把医保支出控制指标直接拆解到科室和医师是最简单直接的做法，部分医院甚至把指标分解到具体的病患身上，对医保患者规定了开支额度上限并把超支责任直接和医师考核挂钩，相当于在诊疗过程中人为地把医保统筹账户拆解成了个人账户，为了避免出现超支，现在在治疗过程中顾虑重重， 甚至出现推诿病人的现象。 HTTP:/R

37、ESEARCH.CSC.COM.CN请参阅最后一页的重要声明8 计算机 行业深度研究报告表 3：各种医保控费模式的缺点已经费用控制难易度付费模式定义缺点费用控制难易度按病种付费主管部门确定特点病种付费标准。医 病情严重程度难以分类，可能诱导治疗不足让 较容易保按照标准支付费用，超支自付，结 病人提前出院，推诿病人、降低医疗满意度、留用减少高端技术使用影响卫生进步按人头付费根据医疗保险的人数以及每人支付参保人受区域限制、人均费用的制定有难度、容易的定额预先支付费用，结余留用，超 医疗机构有选择病人的可能支不补总额预算制按照年初预算的费用支付给医院总额的制定有难度、容易导致减少服务、抑制 很容易提

38、供方的积极性来源：中信建投证券研究发展部而通过建设信息化系统进行控费，则能够对每一例诊疗流程的规范程度以及处方的合理性进行检查，从而从最大的程度上确保费用支出的合理性，另外一方面医保经办机构由于人力有限，不可能对每一单诊疗流程进 行细致的审核，通过信息化控费是未来的必然趋势，而相信的信息化系统建设需求也正是国内医保控费的真实 市场所在。 医保控费系统将进入密集建设期 2012 年底，人社部、财政部等多部门下发关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见，要求用两年左右的时间在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，宣告总额控制的大幕全面拉开。自意见下发后，已有福建、云南、四川、海南、河南、山东、山西、甘

39、肃等八省市下发了相关文件或召开会议，对接下来各自地区开展医保总额控制工作进行了部署，加上此前即开始试点的上海、国大部分省份都已提出全面实施医保总额控制的要求。 、江苏、广东、湖南、广西等地区，全 我们认为，总额控费要求的全面下达，意味着全国范围内的医保控费系统需求开始凸显，中国医保控费市场正在逐渐释放开来。 临床规则拔高竞争门槛 以海虹所建杭州医保基金监管系统来看，医保审核规则对于医保控费起到核心的作用，正是因为有了这些规则才使得监管有了参考和标准。 从大的分类上来看，医保审核规则分为报销规则与临床规则，报销规则主要是指杭州市医保政策、三大医保报销目录，医保政策主要是指定点医疗机构医疗保险住院

40、次均费用、平均住院天数、日均费用、药品费用占总费用的比例、自费费用占总费用的比例、住院次均费用等关键指标。临床规则是指，从医学常识、医理药理知识库，从药品、诊疗项目、材料的适应症限制、性别年龄用药、诊疗用药禁忌限制、病种常规诊疗及用药剂量限制、临川路径特诊等方面进行医疗服务监控。简而言之，就是以临床医学经验来审核每一份资料方案。 报销规则门槛较低，而临床规则却需要长时间的积累形成，具有较高的竞争门槛，这也决定了目前国内的医保控费市场参与者非常集中的局面。临床规则主要可以分为对药品的监控以及对医疗服务的监控，药品监控的核心要素是具有强大的医药数据库，而医疗服务监控的核心是广域上的数据采集。目前来

41、看，海虹控股具有较强的医药数据库，而卫宁、东软和万达具备广域上的数据采集能力。 HTTP:/RESEARCH.CSC.COM.CN请参阅最后一页的重要声明9 计算机 行业深度研究报告事后控费系统建设是当前国内医保控费主要市场 医保控费系统对医疗费用的审核可以分为事前、事中和事后。事前审核在医院端进行，属于主动审核，能够在医保支付前提前发现违规行为。事中审核需要医院与医保机构实时交互数据，丢医疗机构的医疗服务行为和费用实行信息网络实时监控。事后审核在社保段进行，属于被动审核，是在违规行为发生后进行的费用审核。理想的医保控费系统需要对医院的每一单支出进行事前、事中、事后进行审核。 图 10：事前、

42、事中、事后医保控费系统示意图社会保险系统（ 医保部分医院管理信息系统事后审核事中控制事前预防医保控费系统医保控费系统来源：中信建投证券研究发展部就目前的实际情况来看，由于社保端是医保控费系统建设的主要推动者，所以事后审核系统的推进并不存在障碍，海虹、万达、卫宁、东软等公司都能够参与到事后审核系统的建设中，同时由于事后系统与社保系统紧密相关，所以已经在社保信息系统布局的用户将具有一定的客户优势。由于部分医院系统限制，目前事前、事中审核系统的建设仅在少部分医院进行，但是从长远来看，事前、事中审核才是医保控费最具有效率的方式， 所以事前、事中系统建设也会不断的布局开来。总体来看，目前医保控费市场市场

43、仍然以社保段事后审核系统为主，当前其市场空间则主要是全国 400 多个医保费用征缴区所对应的控费系统建设需求，而事前、事中审核 系统将是未来的发展方向。 相关上市公司海虹控股。公司在医保控费领域全国布局最早，项目落地最早，布局城市最多。借鉴国外顶级医保控费厂商 ESI 经验，拥有较为丰富和成熟的临床医学知识库和控费系统建设能力。目前公司医保基金智能管理平台已在全国多地成功搭建运行，业务试点覆盖 18 个省/直辖市的上百个城市。 万达信息。公司既是医疗信息化软件提供商，也是社保信息化体统提供商，因此在医保控费前端和后端具有丰富的客户资源基础。公司今年中标浙江省阳关医保智能审核系统，此系统是以医保

44、大数据分析和专业自主知识库为基础，在原有传统审核、稽核的基础上，采用“事前预防、事中控制、事后审核”全程监管模式，今 年已在宁波率先实施运行，未来有望将此模式推广到全国。 HTTP:/RESEARCH.CSC.COM.CN请参阅最后一页的重要声明10 计算机 行业深度研究报告卫宁软件。在医疗信息化业务领域拥有众多的中小客户资源，具有平移到医保控费业务领域的可能性。今年 3 月公司与平安养老在大病医保及相关医疗保险业务领域展开近似排他性的合作。卫宁与商业医疗保险公司的合作体现了了卫宁在相关领域的技术积累和竞争实力。 东华软件。在医疗信息化业务领域拥有众多的大型三甲医院资源，医保控费系统基于国外系

45、统而改进，可集成的保险品种繁多，支持大部分国家险种，如需改进，基于其技术架构和与原生特点，改造压力小于其他厂商。 HTTP:/RESEARCH.CSC.COM.CN请参阅最后一页的重要声明11 计算机 行业深度研究报告吕江峰：中央财经大学金融学硕士，计算机行业分析师，七年从业经验。2010 年度“水晶球”入围奖。希望在错综复杂的行业背景下把握主要公司发展走势，以自下而上和自上而下相结合选取具有价值的投资标的。 赵复龙分析师介绍报告贡献人社保基金销售经理 彭砚苹姜东亚构销售

46、负责人 赵海兰京地区销售经理 研究服务张博陈杨程海艳李祉遥 赵倩 朱燕 上海地区销售经理 袁小可 戴悦放daiyuef