非酒精性脂肪肝流行.ppt

1、演讲者简介,上海交通大学附属第一人民医院消化内科副主任，脂肪肝诊治中心主任，内科学教授、博士生导师 世界胃肠病学会/亚太地区肝病学会会员，国际动脉粥样硬化学会中国分会理事 中华肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组副组长 中华肝脏病杂志、中国动脉硬化杂志、国际消化病学杂志、肝脏等杂志编委 Nutrition, J Gastroenterol Hepatol, J Human Hypertension, 中华医学、中华消化、中华传染病、中华内分泌代谢等杂志审稿专家 主编脂肪肝、脂肪性肝病、脂肪性肝病诊疗进展等专著,非酒精性脂肪性肝病 -流行现状,上海交通大学附属第一人民医院 消化内科/脂肪肝诊治中心

2、范建高,基本概念,相关临床事件,在发达国家和地区脂肪肝呈高流行状态 与内脏性肥胖和代谢综合征关系密切 健康体检人群肝功能异常的首要原因 富裕地区慢性肝病的最常见的病因 促进其他肝病进展并影响抗病毒治疗的反应 隐源性肝硬化的重要前期病变 隐源性肝硬化肝移植后脂肪肝复发率高 脂肪肝作为供肝移植后易发生原发性肝无功能,独立性疾病,病理学现象影像学发现临床综合征独立性疾病？ 脂肪性肝病（fatty liver disease) 是一种病变主体在肝小叶，以肝细胞弥漫性大泡性脂肪变为主的临床病理综合征。 FLD由遗传-环境-代谢应激相关因素所致，分酒精性和非酒精性脂肪性肝病两大类。 脂肪肝时肝细胞内蓄积脂

3、质的种类很多，但以中性脂肪-TG增多为主。 丙型肝炎、Wilson病、自身免疫性肝病等所致肝细胞脂肪变以及类脂质沉积病一般不列入FLD的范畴。,NAFLD的概念,非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD），是一种肝组织学改变与酒精性肝病相类似，但无过量饮酒史的临床病理综合征。 NAFLD包括单纯性脂肪肝（simple steatosis，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholic steatohepatitis, NASH)、脂肪性肝硬化三种主要类型。,NAFLD的分类,根据病因，NAFLD分原发性和继发性两大类，前者与I

4、R和遗传易感性有关，后者则由药物、毒物、感染或其他可识别的外源性因素所致。 当前NAFLD的发病率不断增高，并从营养不良性向热量过剩性脂肪肝转变，药物及中毒性脂肪肝仅占5%。 大多数NAFLD为代谢综合征累及肝脏的病理表现，至今仍有20的NAFLD病因不明(隐源性)。,流行现状,流行现状,ALD为欧美肝病相关残疾和死亡的主要病因，近年来有下降趋势。嗜酒者中57.7%有脂肪肝，其中可能有40合并AH。 欧美、日本成人NAFLD检出率1733(平均20-25%)， 肥胖及其相关代谢综合征与其高发有关。NASH检出率217(平均3%)。 某些特定人群NAFLD和NASH发病率更高 不明原因血清ALT

5、慢性升高者（4290）、肥胖症（66、19）、2型糖尿病（33 45）及高TG血症患者。 29 肝活检证实的NASH（n=144)和16.4% B超证实的NAFLD患者体重、血脂、血糖正常。与遗传易感性、内脏性肥胖、体格性消瘦/代谢性肥胖有关。,What are the liver biopsy findings in patients with abnormal liver biochemistry when no cause is identified on routine blood testing and imaging?,Prevalence of Chronic Liver Dis

6、orders in the United States,1. Hilden M et al. Scand J Gastroenterol. 1977;12:593-597. 2. Ground KEU. Aviat Spac Environ Med. 1982;53;14-18. 3. Alter MF et al. N Engl J Med. 1999;341:556-562. 4. Venkataramani A et al. In: Maddrey WC, Feldman M, eds. Atlas of the Liver. Philadelphia: Current Medicine

7、;1999:9.0. 5. Adapted from /new/press/01/09 -25.htm. Accessed 11/01/02. 6. McQuillan GM et al. Am J Public Health 1999;89:14-18.,Obesity Trends in the United States BRFSS, 1987,Source: BRFSS, CDC.,25%,BRFSS, 2000,Source: BRFSS, CDC.,25%,WWW./nut/db_bmi.htm,Global Distri

8、bution of Underweight and Overweight In Year 2000,%,中国城乡青壮年肥胖率发展趋势,10%,12%,15%,25%,0%,5%,10%,15%,20%,25%,1982,1989,1992,2002,BMI25kg/m2,1992年中国营养调查,中国学生肥胖率发展趋势,3.38,7.18,2.75,8.65,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,女生,男生,1985,1995,1985和1995全国30万在校学生调查,Gu DF, et al. Lancet 2005; 365: 1398405,中国人群中代谢综合征和超重的流行率,20002

9、001年中国代谢综合征及超重者的估算总数,Gu DF, et al. Lancet 2005; 365: 1398405,Metabolic syndrome,Overweight,1995-2002上海宝钢队列人群脂肪肝和ALT异常的变化趋势（平均每次检查15000名职工）,年龄与脂肪肝患病率改变的关系,Fan JG, et al. Journal of Hepatology 2005; 43 : 508514,性别、年龄分层后脂肪肝患病率,结 果,脂肪肝的病因构成,NAFL92.43%,AFL 3.33%,可疑AFL4.24%,上海成人脂肪肝和代谢综合征的患病率,患病率(%),年龄 (岁)

10、,Fan JG,et al. JHG 2005; J Hepatol 2005,自然转归,脂肪肝的自然史,局灶性脂肪肝对身体一般并无影响，而弥漫性脂肪肝往往有临床危害。 急性脂肪肝病情重，近期死亡率高；慢性脂肪肝远期预后不良，酒精性比非酒精性预后差。 肝炎后脂肪肝的预后取决于肝炎本身进程，但并存的肝脂肪变及其基础疾病可促进肝病进展，并影响其对干扰素的治疗效果。 脂肪肝一旦发生肝硬化其预后同病毒性肝硬化，可导致肝细胞癌、肝功能衰竭和移植肝复发。,NASH,NASH + fibrosis,NASH + nodules,Bland cirrhosis,Macrovesicular steatosis

11、,NO inflammation, fibrosis,Is NAFLD a histologic spectrum?,单纯性脂肪肝与肝硬化Dam-larsen S, et al. Scand J Gastroenterol 2005;40:460-7,方法：417例肝活检证实的单纯性脂肪肝，其中非酒精性170例、酒精性247例，分别随访19.9年和12.8年。 结果：非酒精性脂肪肝组仅1例(0.6%)发生肝硬化，而酒精性脂肪肝组有54例（22%）发生肝硬化。 结论：与ALD不同，NAFL为相对良性肝病，很少发生肝硬化。没有NASH就没有肝硬化，而没有肝硬化就无肝病残疾和死亡。,NAFLD与肝硬

12、化,Matteoni 1999等发现，59例NAFL10年内仅3%发生肝硬化，而73例NASH 5年、10年肝硬化的概率分别为15%和25%。 Fassio 2004 等对106例NAFLD动态肝活检显示，NASH患者肝病进展速率为0.059纤维化单位/年，约为丙型肝炎的一半。 Farrell 2005 认为，尽管10年内可能有15-25%的NASH并发肝硬化，其中30-40%最终死于肝病，然而NAFL发生NASH的概率可能仅有10-20%。,影响NAFLD预后的主要因素Gut 2004;53:750-55,Dam-Larsen等发现，与酒精性脂肪肝不同，单纯性非酒精性脂肪肝患者肝脂肪变程度与

13、其远期预后无关。 然而，众多研究研究显示NAFLD患者远期死亡率显著高于同期年龄和性别配对的普通成人。 NAFLD可使50岁以下患者寿命缩短4岁，50岁以上者缩短10岁？,影响NAFLD寿命的因素Matteoni Ca, et al. Gastroenterology 1999;116:1413-19,方法：132例肝活检证实的NAFLD随访8.3+/-5.4年，98例再次肝活检。 结果：随访中共有48例死亡，其中恶性肿瘤11例，肝硬化9例，冠心病9例，其他心脏病2例，感染及糖尿病相关死亡各3例，急性肺栓塞、外周血管疾病、血管炎各1例。 结果：尽管单纯性脂肪肝组与脂肪性肝炎组死亡率无显著差异，

14、但肝病死亡主要见于脂肪性肝炎患者。,影响NAFLD的寿命的因素Adams LA, et al. Gastroenterology 2005;129:113-21,方法：420例社区确诊的NAFLD，随访4.6+/-4年，累计3192人年，其中男性231例，入选时平均49岁，8例有肝硬化。 结果：新发13例肝硬化，13例肝病并发症，1例肝移植；91例糖尿病、96例血脂紊乱、94例高血压。 结果：53例（12.6%）死亡，其中恶性肿瘤15例，冠心病13例，肝病7例，感染6例，COPD 2例，充血性心衰2例，肺栓塞、脑卒中、动脉夹层血肿各1例。 如将入选时肝硬化患者剔除则仅2例死于肝病。整组病例死亡

15、率随血糖增高而显著增加。,糖尿病合并NAFLD患者死因分析,Younssi2004等报道，与88例无糖尿病者相比，44例合并糖尿病的NAFLD患者肝硬化（25% vs 10.2%)和肝病死亡(18.2 vs 2.3%)显著增加。 Marchesini2005等发现，糖尿病和心血管疾病住院患者肝活检脂肪性肝炎、肝纤维化检出率并不低于肝病病区。 老年糖尿病患者尸检肝硬化检出率高达10%，糖尿病脂肪肝患者肝病死亡可能被心脑血管事件所隐盖。 Sasaki1989等对1939例糖尿病随访9年，发现血管事件为最常见死因，心脏病占19%，脑血管病16%，肾病13%，而肝病仅为6%。,影响NAFLD预后的主要因素,NAFLD 10-20%NASH 15-25%肝硬化30-40%肝病相关死亡（亚急性肝衰，肝细胞癌，移植肝复发） NASH很少需要肝移植（2%），美国每年因NAFLD而肝移植者仅占全部NAFLD的0.002%。 NASH5年和10年生存率分别为67和59，而同期对照ASH分别为38和15。 NAFLD随着BMI和血糖升高，寿命明显缩短，死亡率增高，但死因主要为代谢综合征相关肿瘤、动脉粥样硬化性心脑血管事件，肝病相关死亡主要见于NASH患者。,NAFLD:医学领域的新挑战,NAFLFD为发达国家和地区成人慢性肝病的首要病因，平