内科学_各论_疾病：小儿哮喘_课件模板

1、内科学各论疾病部分 小儿哮喘 内容课件模板,内科学疾病部分：小儿哮喘,别名：,小儿支气管哮喘，儿童期哮喘，儿童哮喘。,内科学疾病部分：小儿哮喘,身体部位：,胸部。,内科学疾病部分：小儿哮喘,科室：,小儿科。,内科学疾病部分：小儿哮喘,简介：,支气管哮喘（bronchial asthma），哮喘是一种表现反复发作性咳嗽、喘鸣和呼吸困难，并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。哮喘是一种严重危害儿童身体健康的常见慢性呼吸道疾病，其发病率高，常表现为反复发作的慢性病程，严重影响了患儿的学习、生活及活动，影响儿童青少年,内科学疾病部分：小儿哮喘,简介：,的生长发育。 不少儿童哮喘患者由于治疗不及

2、时或治疗不当最终发展为成人哮喘而迁延不愈，肺功能受损，部分患者甚至完全丧失体力活动能力。严重哮喘发作，若未得到及时有效治疗，可以致命。有关哮喘的定义、病因学、发病机制、免疫学、病理生理学及诊断和治疗原则等，儿童与成人基本上相似，但儿童和成,内科学疾病部分：小儿哮喘,简介：,人哮喘在某些方面仍然存在着差异。哮喘儿童正处于智能、身体、心理及免疫系统等不断生长发育过程，尤其在免疫学和病理生理学等方面，儿童哮喘有其特殊的方面。,内科学疾病部分：小儿哮喘,病因：,小儿哮喘原因_由什么原因引起小儿哮喘 （一）发病原因 世界各地哮喘的发病率在0.1%32%之间，差异接近300倍，其原因可能与遗传基因、年龄、

3、地理位置、气候、环境、种族、工业化、城市化、室内装修、生活水平、饮食习惯等有关。 诱因 诱发支气管哮喘的因素是多方面的，常,内科学疾病部分：小儿哮喘,病因：,见因素包括如下： 1、过敏原：过敏物质大致分为三类：引起感染的病原体及其毒素。小儿哮喘发作常和呼吸道感染密切相关，婴幼儿哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致，主要病原体是呼吸道病毒，如合胞病毒（RSV）、腺病毒、流感、副流感病毒等。现已证明合胞病毒感染可因发生特异性IgE介,内科学疾病部分：小儿哮喘,病因：,导型变态反应而发生喘息。其它如鼻窦炎、扁桃体炎、龋齿等局部感染也可能是诱发因素。吸入物：通常自呼吸道吸入，国内应用皮肤试验显示，引起

4、哮喘最主要过敏原为尘螨、屋尘、霉菌、多价花粉（蒿属、豚草）、羽毛等，亦有报告接触蚕发哮喘，特别是螨作为吸入性变应原，在呼吸道变态反应性疾病中占有,内科学疾病部分：小儿哮喘,病因：,一定重要地位，儿童期对螨的过敏比成人为多，春秋季是螨生存地最短短适宜季节，因此尘螨性哮喘好发于春秋季，且夜间发病者多见。此外，吸入变应原所致哮喘发作往往与季节、地区和居住环境有关，一旦停止接触，症状即可减轻或消失。食物：主要为异性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鱼虾、香料等，食物过敏以婴,内科学疾病部分：小儿哮喘,病因：,儿期为常见，45岁以后逐渐减少。 2、非特异性刺激物质：如灰尘、烟（包括香烟及蚊香）、气味（工业刺激性气体

5、、烹调时油气味及油膝味）等。这些物质均为非抗原性物质，可刺激支气管粘膜感觉神经末梢及迷走神经，引起反射性咳嗽和支气管痉挛，长期持续可导致气道高反应性，有时吸入冷空气也可,内科学疾病部分：小儿哮喘,病因：,诱发支气管痉挛。有学者认为空气污染日趋严重，也可能是支气管哮喘患病率增加重要原因之一。 3、气候：儿童患者对气候变化很敏感，如气温突然变冷或气压降低，常可激发哮喘发作，因此，一般春秋两季儿童发病明显增加。 4、精神因素：儿童哮喘中精神因素引起哮喘发作虽不如成人为明显，但哮,内科学疾病部分：小儿哮喘,病因：,喘儿童也常受情绪影响，如大哭大笑或激怒恐惧后可引起哮喘发作。有学者证明在情绪激动或其它心

6、理活动障碍时常伴有迷走神经兴奋。 5、遗传因素：哮喘具有遗传性，患儿家庭及个人过敏史，如哮喘、婴儿湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等的患病率较一般群体为高。 6、运动：国外报道约90%哮喘患儿,内科学疾病部分：小儿哮喘,病因：,运动常可激发哮喘，又称运动性哮喘（exerciseinduced asthma,EIA），多见于较大儿童，剧烈持续（5-10分钟以上）的奔跑以后最易诱发哮喘，其发生机理是百免疫性的。 7、药物：药物引起的哮喘也较常见。主要有两类药物，一类是阿斯匹林及类似的解热镇痛药，可造成,内科学疾病部分：小儿哮喘,病因：,所谓内源性哮喘，如同时伴有鼻窦炎及鼻息肉，则称为阿斯匹林三联症。其它类

7、似药物有消炎痛、甲灭酸等。引起哮喘的机理可能为阿斯匹林抑制前列腺素合成，导致cAMP含量减少，释放化学介质引起哮喘，这类哮喘常随年龄增长而减少，青春期后发病见少。另一类药物为作用于心脏的药物，如心得安、心得平等,内科学疾病部分：小儿哮喘,病因：,可阻断受体而引起哮喘，此外很多喷雾吸入剂亦可因刺激咽喉反射性引起支气管痉挛，如色甘酸钠、痰易净等，其它如碘油造影，磺胺药过敏也常可诱发哮喘发作。 （二）发病机制 支气管哮喘是一多种因素引起的复杂疾病。发病机理至今不明，目前公认的机理有以下三方面。 1、型变态反应和,内科学疾病部分：小儿哮喘,病因：,IgE合成调控紊乱 抗原（变应原）初次进入人体后，作用

8、于B淋巴细胞，使之成为浆细胞而产生IgE，IgE吸附于肥大细胞或嗜碱粒细胞上，其Fc段与细胞膜表面的特异性受体结合，使IgE牢固吸附于细胞膜上，致使机体处于致敏状态。在相应抗原再次进入致敏机体时，即吸附在肥大细胞及嗜碱细胞膜上,内科学疾病部分：小儿哮喘,病因：,与IgE结合，导致细胞膜脱颗粒，释放一系列化学介质包括组胺、慢反应物质、缓激肽、5-羟色胺和前列腺素等，这些生物活性物质可导致毛细血管扩张、通透性增强、平滑肌痉挛和腺体分泌亢进等生物效应作用，引起支气管哮喘。 近年来许多研究表明，IgE的增高还与细胞免疫功能紊乱有关，大量研究,内科学疾病部分：小儿哮喘,病因：,证明T细胞不但有量的改变，

9、还可能存在功能缺陷。此外高IgE还可能与抑制性T细胞成熟延迟有关。 2、气道炎症改变 通过纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗技术（BAL）对哮喘动物模型及哮喘病人进行活检，证明气道组织显示不同程度的炎症变化。 3、气道高反应性 气道高反应即气道对各种特,内科学疾病部分：小儿哮喘,病因：,异或非特异刺激的反应性异常增高。哮喘患儿即存在气道高反应性。气道高反应即刻反应（型变态反应），及持续反应。目前认为，持续气道高反应主要与气道炎症有关。而炎症时气道高反应的机制主要与炎症介质有关。研究发现气道对组胺、乙酰胆碱的反应性与哮顺患儿的病情严重程度是平行的。这些又与神经调,内科学疾病部分：小儿哮喘,病因：,节紊

10、乱，特别是植物神经功能紊乱有关。 已知支气管平滑肌受交感神经和副交感神经双重支配，并在大脑-下视丘-垂体的调节下保持着动态平衡。正常人支气管平滑肌张力取决于胆碱能受体的兴奋状态，而哮喘病儿则没，其副交感神经张力增高，肾上腺素能神经活动增强，肾上腺素能神经功能低下或被部,内科学疾病部分：小儿哮喘,病因：,分阻滞，由于这些异常，哮喘患儿气道反应性的亢进，是哮喘发作的病理生理基础之一。 哮喘的主要病理变化为支气管平滑肌痉挛、炎性细胞浸润、上层基底膜增厚及气道粘膜水肿、上皮脱落混合细胞碎屑、粘液分泌增加，粘膜纤毛功能障碍、进而引起支气管粘膜肥厚与支气管内粘液栓塞。以上病理变化的结果,内科学疾病部分：小

11、儿哮喘,病因：,造成气道腔狭窄，致使气道阻力增加，出现哮喘。,内科学疾病部分：小儿哮喘,症状及病史：,小儿哮喘症状_小儿哮喘有什么症状 起病 起病或急或缓，婴幼儿发病前，往往有12日的上呼吸道感染，与一般支气管炎类似。年长儿起病比较急，且多在夜间，可能与夜间气候变化；室内积存较多的变应原如螨及屋尘等以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关。发作大多经几小时至一日后逐渐平复。特别,内科学疾病部分：小儿哮喘,症状及病史：,严重的病例，起病一开始即呈危重型哮喘，或持续较长时间，甚至数日，称哮喘持续状态。 发作时症状 患儿烦躁不安，出现呼吸困难，以呼气困难为着，往往不能平卧，坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸困难

12、。有时喘鸣音可传至窒外。患儿面色苍白、鼻翼扇动、口唇、指甲紫绀，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安，,内科学疾病部分：小儿哮喘,症状及病史：,往往显示危重状态，应予积极处理。 发病初起仅有干咳，以后即表现为喘息症状，随支气管痉挛缓解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐渐平复。有的患儿咳嗽剧烈可致上腹部肌肉疼痛。可伴或不伴有发热。胸部体征的吸气时出现胸凹陷等三凹征，而呼气时因胸廓内压增高，在胸骨上凹及肋间隙反见凸出，同时颈静脉,内科学疾病部分：小儿哮喘,症状及病史：,显着怒张。叩诊两肺呈鼓音，并有膈肌下移，心浊音界缩小，提示已发生肺气肿（但在儿童患独，此种肺气肿体征在病情缓解时多自行消失，故称肺充气征）。此时呼吸

13、音减弱，全肺可闻喘鸣音及干性罗音。严重病例，尤其哮喘持续状态，两肺几乎吸不到呼吸音，并由于肺动脉痉挛而致右心负荷增加，以及严重低氧血,内科学疾病部分：小儿哮喘,症状及病史：,症导致心功能衰竭。 临床表现也随引起哮喘发作的变应原而异。由上呼吸道感染引起者，胸部常可闻干、湿罗音，并伴发热，白细胞总数增多等现象。如为吸入变应原引志者，先多伴有鼻痒、流清涕、打嚏、干咳，然后出现喘憋。对食物有高度敏感者，大都不发热，除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿、呕吐,内科学疾病部分：小儿哮喘,症状及病史：,腹痛、腹泻及荨麻疹等症状，多于进食后数分钟出现。如对食物敏感度较轻，则发生症状比较迟缓，往往只有轻度哮喘或呼

14、吸困难。 发作间歇期症状 此时虽无呼吸困难，表现如正常儿童，但仍可自觉胸部不适。由于导致支气管易感性的病理因素依然存在，在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作，但,内科学疾病部分：小儿哮喘,症状及病史：,多数患儿症状可全部消失，肺部听不到哮鸣音。 支气管哮喘患儿的痰液一般是无色粘稠而透明的，有时呈泡沫状，伴有细菌感染时痰液可转黄。痰中可查到大量嗜酸粒细胞，有时可见到夏一科氏（Chancot-Lyden）结晶，后者是嗜0于低分子量的多肽。多数患儿痰粘稠不易咯出，量少，特症状缓解,内科学疾病部分：小儿哮喘,症状及病史：,时，则于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困难明显改善。但在婴幼儿及学龄前儿童，

15、痰液大部分咽下。 慢性反复发作症状 哮喘本身为一慢性疾病，但有的患儿常年发作，或虽可用药物控制，但缓解期甚短，大多是由于急性发作控制不利或反复感染而发生的结果。由于长期支气管痉挛，气道阻力增加而致肺气肿,内科学疾病部分：小儿哮喘,症状及病史：,体格检查可见胸部呈桶状，前后径加大，肺底下移，心脏相对浊音界缩小。有时虽无急性发作，但活动后亦常感胸闷气急，肺部常可闻及哮央音，或经常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而发生肺不张，大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张，大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张，偶见合并纵隔气肿或,内科学疾病部分：小儿哮喘,症状及病史：,气胸。严重者有程度不等的心肺功能损害

16、，甚至发生肺源性心脏病。对合并变态瓟生鼻炎的患儿，亦可发展成慢性鼻窦炎、中耳炎。随着病程迁延，氧代谢障碍加重，这些患儿常表现身材矮小，营养不良，驼背，往往呈类似件会面的状态。,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,小儿哮喘鉴别诊断_如何诊断小儿哮喘 诊断 详细询问病史（包括发病诱因、发病的次数、每次发作的持续时间、发作的时间规律及季节性、既往治疗措施及对治疗反应等）了解本人及家族的过敏史，结合患儿发作时呼气性呼吸困难，肺部听诊呼气相延长，闻及呼气相哮鸣音，诊断并不困难。肺通气功能,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,检查、气道反应性测定或支气管扩张试验有助于哮喘的诊断及严重程度判断，但年幼儿童难以配

17、合，故受一定限制，此外皮肤变应原试验也可辅助诊断。 1.儿童哮喘诊断标准（全国儿童哮喘防治协作组1998年制定的试行方案） （1）婴幼儿哮喘诊断标准： 年龄3岁，哮喘发作3次。,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长。 具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等。 父母有哮喘病等过敏性史。 除外其他引起喘息的疾病。 凡具有以上、条即可诊断哮喘。如喘息发作2 次，并具有第、条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎，如同时具,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,有第和（或）第条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。 （2）儿童哮喘诊断标准： 年龄3岁，喘息呈反复发作者（或可追溯与

18、某种变应原或刺激因素有关）。 发作时双肺闻及以呼气相为主的喘鸣音，呼气相延长。 支气管扩张剂有明显疗效。 除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,的疾病。 对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管扩张试验：用2受体激动药的气雾剂或溶液雾化吸入（剂量及方法参考上述支气管扩张试验）；1肾上腺素皮下注射0.01ml/kg，每次最大量不超过0.3ml。在作以上任何一项试验后15min，如果喘息明显缓,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,解及肺部哮鸣音明显减少，或FEV1改善15%，支气管扩张试验阳性，可作哮喘诊断。 （3）咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断标准： 咳

19、嗽持续或反复发作1个月，常在夜间和（或）清晨发作，痰少，与闻到刺激性气味、气候改变、运动等有关。 临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,无效。 有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可辅助诊断。 存在气道高反应性（支气管激发试验阳性），支气管扩张试验阳性或PEF日变异率或周变异率15%。 支气管扩张剂和（或）糖皮质激素治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。 2.哮喘的分期及严重度分级哮喘,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,的分期：哮喘病程可分为急性发作期及缓解期。哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难和喘鸣，伴有呼气流量降低。缓解

20、期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。 哮喘病情的评价：哮喘患者的病情评价应分为2个部分：,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,（1）非急性发作期病情的总评价：许多哮喘患者即使就诊当时没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷），因此需要依据就诊前一段时间的发作频率、严重程度、需用药物和肺功能情况对其病情进行总的评价。 当患者已经处于规范化分级治疗期间,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,哮喘病情严重程度分级则应根据目前的临床表现以及目前每天治疗方案的级别进行综合判断。该分级方法反映了哮喘患者对采用的治疗方

21、案的反应情况，即反映了病情控制情况，以此对选用的治疗方案适时进行调整（升级或降级）。 （2）哮喘急性发作时严重程度的评价：对哮喘急性发作病情严重程度作出正,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,确评估，是给予及时有效治疗的基础。对重症哮喘的认识，是避免哮喘引起死亡的关键。 鉴别 由于哮喘的临床表现并非哮喘特有，所以在建立诊断的同时，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 1.心源性哮喘 心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有风,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,湿性心脏病和先天性心脏病等病史和体征。阵发咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩

22、大，心率增快，心尖部可闻奔马律。胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别。若一时难以鉴别可雾化吸入选择性2 受体激动药或注射小剂量氨茶碱缓解症,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。 2.肺结核 可表现为反复咳嗽、咳痰、气促等，如气道内膜结核可出现明显气喘，需与支气管哮喘鉴别。主要鉴别点为：TB接触史；TB慢性中毒症状；PPD试验阳性；支气管激发试验阴性或PEF变异率15%;痰涂片找到抗酸杆菌，痰TB-,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,PCR阳性，胸片、胸部CT检查，必要时作纤支镜检查可明确诊断。 3.毛细支气管炎

23、多为呼吸道合胞病毒引起，多见于3岁以下尤其6个月以下婴幼儿。既往无反复发作史，本次起病急，先有上呼吸道感染症状，逐渐出现喘憋、呼气性呼吸困难。主要体征：呼气延长，呼气相喘鸣音及细湿啰音。胸片：弥,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,漫性肺气肿及斑片状阴影。吸入2受体激动药及全身使用激素疗效不确切。病毒病原学检测可确诊。 4.肺炎支原体肺炎 由肺炎支原体引起的肺部炎症，主要临床表现为刺激性干咳，一般没有明显呼吸困难，症状可延续23个月，主要与CVA鉴别。主要鉴别点：既往无反复咳嗽、气喘病史，本次常以鼻,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,塞、流涕、发热、咳嗽等呼吸道感染症状起病，然后咳嗽迁延不愈。胸

24、片可见斑片状或云雾状阴影，可为游走性。冷凝集试验1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性。大环内酯类抗生素治疗有效。 5.气道异物 既往无反复咳喘史，本次发病前常有进食过程中呛咳或明确异物吸入史，体检常有呼吸音不对称，病,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,侧呼吸音减弱、触觉语颤减弱和局部哮鸣音等体征。胸片、胸部CT可协助诊断。纤支镜检查可明确诊断并同时作异物取出术。 6.胃-食管反流（GOR） GOR是由于胃内容物反流入食管使食管下端的感受器受到刺激而引起发作性或持续性咳嗽，GOR可以是慢性咳嗽的唯一或主要原因。病人可有反流症,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,状如胃灼热、上腹饱胀感等，但75%病人可

25、无典型反流表现，仅表现为慢性咳嗽，支气管激发试验阴性或PEF变异率15%，抗哮喘治疗效果不佳。24h食管pH值监测显示食管电极的Demeester积分14.72，反流与咳嗽的症状相关概率（symptom associated proba,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,bility）95%，抗反流治疗有效可助诊断。 7.鼻后滴漏综合征（PNDs） 可表现为发作性或持续性咳嗽，是慢性咳嗽的常见原因之一，应与CVA鉴别。PNDs常有鼻炎、鼻窦炎的病史，有鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感，检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观，鼻窦炎者鼻窦片或鼻,内科学疾病部分：小儿哮喘,诊断：,窦CT可见鼻窦黏膜

26、增厚6mm或窦腔模糊不清或有。,内科学疾病部分：小儿哮喘,并发症：,小儿哮喘并发症_小儿哮喘有哪些并发症 在支气管哮喘的疗程中，由于长期疾病的影响，急性发作时的病理生理紊乱，或者因为某些药物的使用不当等，可以产生急性、慢性和治疗性等多种并发症。些并发症一旦发生，常可使病情加重，或不易控制，有的并发症还直接能造成生命危险，兹列举一些并发症如下,内科学疾病部分：小儿哮喘,并发症：,： （1）肺气肿和肺心病 在哮喘发作时，病人胸部隆起，双肩高耸，稍一活动就有明显气短，胸透时可见透光度增加，病人以为自己已经得了肺气肿，而实际上并非如此。这是因为哮喘发作时呼吸困难，以至肺内许多气呼不出来，形成了与肺气肿

27、相似的临床表现，可是一旦发作缓解，这些表现都是可以消,内科学疾病部分：小儿哮喘,并发症：,失的。一些学者认为，哮喘病如果没有慢性支气管炎并发，有的人得病数十年后，也仍然可以没有明显的肺气肿表现。有资料统计：大约8 0%的肺气肿病人都有慢性支气管炎，1/3的慢性支气管炎伴有肺气肿，可是只有1/10左右的哮喘病人并发肺气肿。 和肺气肿一样，是否继发心脏病也是患者关心的,内科学疾病部分：小儿哮喘,并发症：,问题。实际上，即使哮喘晚期，继发肺源性心脏病者也并不多见，尤其儿科患者是如此。 （2）呼吸骤停和呼吸衰竭 呼吸骤停指的是病人突然发生的呼吸停止。大半发生在病人已连续发病几天后的用膳及咳嗽时，也可以

28、在轻微活动后，发生这一严重并发症前，通常病情并不太重，也没有什么预兆。因而病,内科学疾病部分：小儿哮喘,并发症：,人大半都在家中，家属的及时救治非常重要。如果呼吸停止后23 分钟后未恢复过来，也没有进行及时的人工呼吸等救治，则常会在送医院前继发心跳骤停而死亡。呼吸骤停的原因尚不清楚，可能与发病时的神经反射失常有关。这种并发症发生的机会虽然甚少，但发生过一次骤停的人常有第二次发生的可能，应当,内科学疾病部分：小儿哮喘,并发症：,特别警惕！ 呼吸衰竭的发生比呼吸骤停慢得多，多为哮喘持续状态发展到后期所并发，表现为神志的改变与明显的紫绀，应当送往医院救治。 （3）气胸和纵隔气肿 呼吸时，由于胸壁的运

29、动，好象风箱一样，使气体能够进出肺脏。在哮喘发作时，由于小气管的阻塞，咳嗽时肺泡内压力可以更高，此,内科学疾病部分：小儿哮喘,并发症：,时某些较薄弱的肺泡就有破裂可能，破裂的肺泡可以连接在一起形成肺大泡，也可能气体顺着肺间质跑到纵隔形成纵隔气肿。较常见的情况是气体跑到肺外的胸膜腔，造成气胸。 （4）心律紊乱和休克 严重的哮喘持续状态，本身可以由于缺氧的影响，造成心律紊乱和休克，然而，临床上因治疗不当而发生,内科学疾病部分：小儿哮喘,并发症：,这两种并发症的机会就更多见。 （5）闭锁综合征 所谓哮喘的“闭锁综合征”指的是近十年来临床上发现的哮喘发作，病变发作程度虽然不一定剧烈，但终日持续，对各种

30、药物都没有什么明显效果，就好像呼吸道被“关闭”或“锁”起来了一样。 产生闭锁综合征的主要原因是异丙基肾上腺素的使用,内科学疾病部分：小儿哮喘,并发症：,过量，或在治疗中因心跳过快而不适当地使用了心得安。 （6）胸廓畸形和肋骨骨折 哮喘病变中胸廓畸形相当常见，主要见于自幼得哮喘的病人或长期发病者。 肋骨骨折主要发生在剧烈发作时的咳嗽或喘息时，由于横隔的猛烈收缩而气道又有阻塞以致造成肋骨的折断。 （7）生长发育迟缓,内科学疾病部分：小儿哮喘,并发症：,一般的哮喘对儿童的生长发育影响不大，可是哮喘终年发作或长期应用肾上腺皮质激素，就有可能因为缺氧或皮质激素的抑制蛋白合成等作用而对儿童的生长发育带来较

31、大影响。,内科学疾病部分：小儿哮喘,治疗：,小儿哮喘治疗方法_如何治疗小儿哮喘 西医治疗 尽管哮喘的病因及发病机制尚未完全阐明，但只要按照GINA和中国哮喘防治指南的治疗方案规范地长期治疗，绝大多数患儿的哮喘症状能得到理想的控制，减少复发乃至不发作，能与正常儿童一样生活、学习和活动。 1.哮喘治疗的目标,内科学疾病部分：小儿哮喘,治疗：,（1）尽可能控制哮喘症状，包括夜间症状。 （2）使哮喘发作次数减少，甚至不发作。 （3）维持肺功能正常或接近正常。 （4）2受体激动药用量减至最少，乃至不用。 （5）药物的副作用减至最少，甚至没有。 （6）能参加正常的活动，包括体育锻炼。 （7）预防发展,内科

32、学疾病部分：小儿哮喘,治疗：,为不可逆气道阻塞。 （8）预防哮喘引起死亡。 上述治疗目标的意义在于强调：应该积极地治疗，争取完全控制症状。保护和维持尽可能正常的肺功能。避免或减少药物的不良反应。为了达到上述目标，关键是制定合理的治疗方案和坚持长期治疗。吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措,内科学疾病部分：小儿哮喘,治疗：,施。 2.急性发作的治疗 （1）治疗目的：尽快缓解气道阻塞；纠正低氧血症；维持合适的通气量；恢复肺功能，达到完全缓解；预防进一步恶化或再次发作；防止并发症；建立系统长期的治疗方案，争取达到长期稳定。 （2）治疗措施： 一般措施： A.纠正低氧血,内科学疾病部分：小儿哮

33、喘,治疗：,症：严重的低氧血症可导致多器官功能损害，甚至死亡。应尽快吸氧（鼻管或面罩），通常需要吸入比较高的氧流量（38L/min）才能纠正低氧血症，使血氧饱和度达到95%以上。 B.注意液体补充，避免痰液黏稠。但补液量不宜过多，以免诱发急性肺水肿。 C.监测血钾浓度：糖皮质激素及,内科学疾病部分：小儿哮喘,治疗：,2受体激动药均可引起低钾血症，故用药过程中应监测血钾浓度，根据血钾水平予以补钾。 迅速缓解气道痉挛： A.2受体激动药：首选雾化吸入作为第一线治疗。 a.常用药物：0.5%沙丁胺醇或0.25%特布他林雾化液。 b.剂量：每次150g/kg，每次最高剂量为5,内科学疾病部分：小儿哮喘

34、,治疗：,mg，加生理盐水至总容量为3ml。 c.给药方法：用高流量氧气（6L/min以上）或压缩空气驱动 （有低氧血症者强调用氧气驱动）进行雾化吸入。 d.注意事项：吸入频度及间隔时间取决于发作的严重程度及对初始治疗的反应，重度及危重发作者目前主张高剂量、短时间间隔雾化吸入短效,内科学疾病部分：小儿哮喘,治疗：,2受体激动药（高剂量是指每次吸入沙丁胺醇150g/kg或特布他林300g/kg;短时间间隔是指开始治疗12h可每20分钟雾化吸入一次，甚至持续雾化吸入），好转后逐渐延长间隔时间，视病情需要改为每16小时一次。在无条件进行雾化治疗时，可用沙丁胺醇定量气雾剂或特布他林定量气雾,内科学疾病

35、部分：小儿哮喘,治疗：,剂加储雾罐吸入，对于轻度及中度发作，沙丁胺醇气雾剂剂量为24喷/次，而重度及危重发作时，通常需要加大剂量，儿童可用至每公斤体重1喷，最大剂量为每次10喷。 静脉注射2受体激动药的支气管扩张作用并不优于吸入药物，且易产生手颤、心率增快、心率失常等不良反应，故不宜常规使用，仅,内科学疾病部分：小儿哮喘,治疗：,用于：哮喘严重发作，已出现呼吸浅弱，甚至昏迷或呼吸心搏骤停；经雾化吸入足量2受体激动药加抗胆碱能药物及全身使用皮质激素未能控制喘息症状者。静脉滴注沙丁胺醇推荐剂量为0.10.2g/（kgmin）。在无上述药物的医疗单位，可使用肾上腺素0.010.02mg/kg皮下注射

36、，,内科学疾病部分：小儿哮喘,治疗：,但有明显的心率增快，血压升高等不良反应，而且维持作用时间短（1h）。 B.抗胆碱能药物：吸入抗胆碱能药物的支气管扩张作用不如2受体激动药，且起效慢，故不推荐单独使用。但在吸入2受体激动药的同时，联用抗胆碱能药物可增强支气管扩张作用并延长作用时间，通常不会增加不良反应。,内科学疾病部分：小儿哮喘,治疗：,a.常用药物：0.025%异丙托溴铵（溴化异丙托品）雾化液。 b.剂量：儿童每次510g/kg（因雾化吸入异丙托溴铵安全性好，故可按4岁每次1ml粗略计算）。 c.给药方法：加入2受体激动药中同时雾化吸入，每46小时1次。 d.注意,内科学疾病部分：小儿哮喘

37、,治疗：,事项：对重度及危重哮喘发作开始治疗时如需每20分钟吸入1次速效2受体激动药，则前3次均联用异丙托溴铵（溴化异丙托品），能取得更佳的临床效果。轻度哮喘急性发作一般仅需单独吸入2受体激动药，而中重度发作建议常规联用2受体激动药加抗胆碱能药物。 C.茶碱：茶碱在哮喘急性发作中,内科学疾病部分：小儿哮喘,治疗：,的作用一直有争议。目前认为，在吸入足量2受体激动药的基础上再用茶碱不能增加支气管扩张效果，却有增加副作用的危险，通常在急诊室治疗的前4h不推荐使用。但对于因重度及危重哮喘发作而需住院的病人建议静脉使用氨茶碱。 a.常用药物：氨茶碱。 b.剂量：5mg/kg，最大剂量为2,内科学疾病部

38、分：小儿哮喘,治疗：,50mg加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射（注射时间不得少20min），继之以0.51mg/（kgh）的速度静脉滴注维持，每天剂量控制在1015mg/kg以内。 c.注意事项：静脉使用茶碱前必须强调详细询问用药史，避免因重复使用而引起茶碱中毒。有条件的单位应该进行血茶碱浓度,内科学疾病部分：小儿哮喘,治疗：,监测，指导临床用药剂量的调整。 D.糖皮质激素：哮喘急性发作时全身使用激素的指征：中-重度哮喘发作；对吸入2受体激动药反应不佳；已长期口服激素的基础上仍出现病情恶化；既往有因哮喘急性发作而导致呼吸衰竭或需口服激素的病史。 a.常用药物：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙。,内科学

39、疾病部分：小儿哮喘,治疗：,b.剂量：琥珀酸氢化可的松4mg/kg， 每68小时1次或甲泼尼龙11.5mg/kg，每68小时1次静脉滴注或注射。 c.注意事项：地塞米松因其半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用较强，故不宜选用。激素的使用有利于症状的缓解和肺功能的恢复，一般在使用后36h开,内科学疾病部分：小儿哮喘,治疗：,始有明显的平喘效果。应该连续使用至肺功能恢复到正常或个人最佳状态，而且PEF波动率正常后（通常在1周内）才开始减量停药。在减量停药过程中给予足量的吸入激素长期规律吸入。延误使用激素是哮喘死亡的重要危险因素。因此，对于有全身使用激素指征者强调及时、足量使用。 人工通气：

40、人工通,内科学疾病部分：小儿哮喘,治疗：,气是抢救严重哮喘发作引起的呼吸衰竭的重要手段。目前尚未有公认的插管通气的指征。参考的插管通气指征：呼吸停止；血流动力学不稳定；进行性呼吸性酸中毒；顽固性低氧；神志改变；极度疲劳。 综合判断和动态观察治疗后的变化更有利于准确判断插管的合理时机。在综合判断时要注意下列因素：,内科学疾病部分：小儿哮喘,治疗：,A.神志状态：极度疲劳状态、嗜睡、意识模糊，甚至呼吸减慢，节律不规则时，应立即进行人工通气。切忌等到呼吸心脏停搏才考。,内科学疾病部分：小儿哮喘,预防：,小儿哮喘预防_小儿哮喘怎么调理 1、患病率 各国所报道的患病率不完全一致，但各国调查结果均证实儿童

41、哮喘患病率有上升趋势。关于我国儿童哮喘患病率的报告不多，根据19881991年对全国20省市近100万儿童的调查，城乡儿童哮喘总患病率为0.9%1.1%。但各地患病率有所不,内科学疾病部分：小儿哮喘,预防：,同，如1978年上海华山医院调查14万人口，城市小儿患病率为1.9%，农村为1.3%;1984年长沙调查25万人口中小儿患病率为1.3%，较成人为高；西安儿童医院调查2.7万人口，哮喘患病率为1.3%，婴幼儿高达5.2%;广东省调查45万人口，小儿患病率为0.9%;河南省调查40,内科学疾病部分：小儿哮喘,预防：,万人口，小儿患病率为0.9%;重庆调查14.4万人口，则为1.6%。此外。据

42、19791988年10年间的统计，因喘息症状住院的患儿约12万，占同期儿科住院人数的4.8%，病死率为0.03%。 2、年龄 一般认为在5岁前发病者约占7080%。上海的资料表明，4岁以下发病者占,内科学疾病部分：小儿哮喘,预防：,75%，其中最早始于生后3个月；据西安的调查，50%儿童哮喘在3岁前发病；据国内外报道，10岁以上至青春期男女患病率相等。 支气管哮喘反复发作对患儿生长发育和生活、学习影响较大，应尽早进行预防。 避免接触过敏原和找出诱发因素 治疗要详细了解每次发病的诱发因素及发病细节，注,内科学疾病部分：小儿哮喘,预防：,意预防呼吸道感染，消除病灶（如及时治疗鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体

43、炎、龋齿等），避免过劳、淋雨、奔跑及精神情绪方面的刺激。应尽量避免接触和及时处理已知过敏原，如接触花粉，应用阿斯匹林等药物，有条件可以改善环境或易地生活。 免疫疗法 分非特异性免疫疗法和特异性脱敏疗法。近年来有用胸腺,内科学疾病部分：小儿哮喘,预防：,肽、灭活卡介苗、气管炎菌苗、核酪、麻疹疫苗、胎盘脂多糖等方法。这些治疗的目的是刺激机体免疫功能，增强淋巴细胞增殖，产生非特异性IgG，从而提高患者机体的免疫功能。 另一类即脱敏疗法，适用于外源性哮喘。系针对引起机体过敏反应的某些变应原，采用自小剂量开始，逐步增加浓度，使体内反,内科学疾病部分：小儿哮喘,预防：,应素IgE下降，达到病因治疗和病因预

44、防的双重作用。脱敏疗法一般应坚持23年，对单一过敏原过敏者疗效较好，儿童效果比成人好。但由于过敏原种类繁多，平日有些变应原如尘土、螨、花粉及霉菌等几乎无处不在，防不胜防，故对其治疗地位仍有争论。 卡慢舒溶液是最近制成的免疫促进剂和调节剂，,内科学疾病部分：小儿哮喘,预防：,其主要成分为羧甲基淀粉钠，动物实验及临床应用显示对反复呼吸道感染小儿及哮喘患儿有改善细胞及体液免疫功能，从而增加机体抵抗力的作用。用法：22.5%卡慢舒溶液14岁7ml/次，7岁10ml，14岁15ml，每日3次，36月为一疗程。 防止病毒感染 呼吸道感染尤其是RSV,内科学疾病部分：小儿哮喘,预防：,感染和小儿哮喘发作有密

45、切关系，故防止病毒性呼吸道感染很重要。目前国内外有效抗病毒药物较少，常采用：干扰素，有广谱抗病毒作用，有用干扰素气雾剂防治病毒性呼吸道感染，阻止哮喘发作的报道，但来源困难，价格昂贵，且疗程越长，副作用日见增多；病毒唑气雾剂，对防治感染性哮喘取得一定疗效，,内科学疾病部分：小儿哮喘,预防：,可自鼻中滴入，或气雾吸入，每日23次。 稳定细胞膜 通过稳定肥大细胞细胞膜，抑制肥大细胞脱颗粒，从而阻止化学介质释放，可达到预防哮喘发作的目的。色甘酸钠是首选预防药。此药在肠道不吸收，需半粉剂20mg，置于喷雾吸入器吸用，每日34次。一般在24周后可发生作用，疗程4,内科学疾病部分：小儿哮喘,预防：,6月。但此药无舒张支气管作用，对急性发作无效。有个别病儿吸入此药反可诱发支气管哮喘。酮替芬（ketotifen），可口服，亦有稳定肥大细胞细胞膜作用及抗组织胺作用，适用于所有类型哮喘。剂